危重患者的护理评估与观察课件

1、危重患者的护理评估与观察1 急危重症患者急危重症患者的护理评估的护理评估 及观察及观察 危重患者的护理评估与观察2 什么样的病人算是什么样的病人算是急危重症急危重症病人？病人？ 危重病人：危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的病人存在威胁生命的高风险疾病的病人 ICU是治疗危重病人的高效场所是治疗危重病人的高效场所 1、急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经、急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经 过过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复 的患者的患者 2、存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过、存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过IC

2、U 严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患 者者 3、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且 危及生命，经过危及生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到的严密监护和治疗可能恢复到 原来状态的患者。原来状态的患者。 危重患者的护理评估与观察3 1、脑功能障碍：脑功能障碍：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重 颅脑损伤、脑死亡等。颅脑损伤、脑死亡等。 2、各种休克：各种休克：创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、 过敏性、

3、神经源性和内分泌性等类型。过敏性、神经源性和内分泌性等类型。 3、呼吸功能障碍：呼吸功能障碍：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气又包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气又 可分为可分为型呼衰、型呼衰、型呼衰。型呼衰。 4、心功能不全（心力衰竭）：心功能不全（心力衰竭）：如急性左心衰（肺水肿表如急性左心衰（肺水肿表 现）、慢性右心衰、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）。现）、慢性右心衰、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）。 5、肝功能障碍（衰竭）：肝功能障碍（衰竭）：表现肝昏迷，包括急性肝坏死表现肝昏迷，包括急性肝坏死 和慢性肝硬化。和慢性肝硬化。 6、肾功能障碍（衰竭）：肾功能障碍（衰竭）：可分急性肾功能衰竭

4、、慢性肾可分急性肾功能衰竭、慢性肾 功能衰竭（尿毒症）。功能衰竭（尿毒症）。 危重患者的护理评估与观察4 有生命危险的急危重症五种表现有生命危险的急危重症五种表现 vA. Asphyxia 窒息及呼吸困难窒息及呼吸困难（常见胸部外伤、常见胸部外伤、 气胸或上呼吸道梗阻）气胸或上呼吸道梗阻） vB. Bleeding 大出血与休克大出血与休克（短时间内急性出血量短时间内急性出血量 800ml） vC. C1 Cardiopalmus 心悸心悸 C2 Coma 昏迷昏迷 vD. Dying（die）正在发生的死亡正在发生的死亡 （心脏骤停时间不超过（心脏骤停时间不超过8-10分钟）分钟） 危重患者

5、的护理评估与观察5 护理评估的护理评估的概念概念 护士用护士用 自己自己 的的 感官感官或传或传 统的统的工具工具 找出患者找出患者 正常正常或或异异 常常征象提征象提 出问题出问题。 细致的观察细致的观察 系统的检查系统的检查 危重患者的护理评估与观察6 护理评估的重要性护理评估的重要性 危重病人病情变化快，细心和专业护理评估危重病人病情变化快，细心和专业护理评估 往往往往能使患者的生命瞬间通过正确的判断和能使患者的生命瞬间通过正确的判断和 处理而被得以挽救处理而被得以挽救。 病人病情发展，修正治疗方案病人病情发展，修正治疗方案，也需要细心，也需要细心 和专业护理观察和专业护理观察(连续不断

6、连续不断)。 危重患者的护理评估与观察7 护理评估的内容 心理 环境、安全 管道 治疗效果 对症处理 专科护理 病情 生命体征 护理评估 注意轻重缓急注意轻重缓急 危重患者的护理评估与观察8 护理评估的方法护理评估的方法 直直 接接 评评 估估 护理护理 评估评估 间间 接接 评评 估估 危重患者的护理评估与观察9 护理评估的方法护理评估的方法 直接评估法直接评估法 视 触 叩 听 嗅 问 间接评估法间接评估法 监护仪 治疗仪器 实验室检查 影像学资料 危重患者的护理评估与观察10 急危重症患者护理评估的目标急危重症患者护理评估的目标 提高危重病人抢救成功率提高危重病人抢救成功率 降低死亡率降

7、低死亡率 减少并发症减少并发症 危重患者的护理评估与观察11 急危重症急危重症患者的护理评估患者的护理评估 入科前评估入科前评估 入科时评估入科时评估 入科后整体评估入科后整体评估 外出检查的评估外出检查的评估 转科的评估转科的评估 转院、出院的评估转院、出院的评估 危重患者的护理评估与观察12 个案分享个案分享 v急诊科打电话说要转送一位脑梗塞的患者。急诊科打电话说要转送一位脑梗塞的患者。 v请问您接到电话将如何沟通？请问您接到电话将如何沟通？ 情景一 危重患者的护理评估与观察13 了解患者来源了解患者来源 入室的原因基入室的原因基 本病情、意识本病情、意识 状态、需要准状态、需要准 备的监

8、护及治备的监护及治 疗仪器疗仪器 接到患者接到患者 准备入科准备入科 的通知的通知 根据病情备根据病情备 物：心电护物：心电护 仪，中心吸仪，中心吸 氧用物、氧用物、 吸痰、急救吸痰、急救 用物等用物等 入室前评估入室前评估 123 危重患者的护理评估与观察14 入科时评估 v患者患者,男，男，58岁，神志不清岁，神志不清6小时，急诊行小时，急诊行 CT示大面积脑梗塞，呈潜昏迷状，双侧示大面积脑梗塞，呈潜昏迷状，双侧 瞳孔不等大，左瞳孔不等大，左2mm,右右3mm，血压，血压 185/101mmHg，血氧饱和度，血氧饱和度88%，既有，既有 糖尿病、高血压。糖尿病、高血压。 病史 危重患者的护

9、理评估与观察15 入科时评估 v 面罩吸氧面罩吸氧 v 经一条留置针静脉输液经一条留置针静脉输液 v 无其它管道无其它管道 情景二 危重患者的护理评估与观察16 患者入室即刻评估 v遵循遵循A-B-C-D-EA-B-C-D-E顺序顺序 v一般状况一般状况 vA-A-气道评估气道评估 vB-B-呼吸评估呼吸评估 vC-C-循环和脑灌注的评估循环和脑灌注的评估 vD-D-药物和诊断性检查药物和诊断性检查 vE-E-仪器和监测管道仪器和监测管道 危重患者的护理评估与观察17 患者入室即刻评估患者入室即刻评估 意识瞳孔意识瞳孔 受压部受压部 位皮肤位皮肤 生命体征生命体征 是否需是否需 要约束要约束

10、专科疾专科疾 病情况病情况 管道情况管道情况 血糖监测血糖监测 解决解决最危最危 急急的状况的状况 危重患者的护理评估与观察18 第一步第一步 判断判断( (贯穿贯穿) ) A Assessment ssessment 是否昏迷？是否昏迷？ 开放气道开放气道 A Airway openirway open 如果昏迷或者如果昏迷或者 呼吸道阻塞、呼吸道阻塞、 立即开放气道立即开放气道 第二步第二步 呼呼 吸吸 B Breathingreathing 有效吸氧有效吸氧 人工呼吸人工呼吸 第三步第三步 循循 环环 C Circulationirculation 心脏心脏（心力、心律）（心力、心律）

11、血管血管（有无出血）（有无出血） 血液血液（量和质量）（量和质量） 第四步第四步 评评 估估 D Diagnosesiagnoses 生命八征生命八征 心电监护心电监护 脉氧饱和脉氧饱和 度度 万用的急救措施与流程 危重患者的护理评估与观察19 生命生命“八征八征” 1、体温（体温（T）：）：正常正常36-37 2、脉搏（脉搏（P）：）：正常正常60-100次次/分、有力分、有力 3、呼吸（呼吸（R）：）：正常正常14-28次次/分、平稳分、平稳 4、血压（血压（BP）：）：高血压：收缩压高血压：收缩压140mmHg和和/舒张压舒张压 90mmHg。 低血压：收缩压低血压：收缩压90mmHg和

12、（或）舒张压和（或）舒张压 60mmHg。 临界高血压：收缩压在临界高血压：收缩压在140-160mmHg， 舒张压在舒张压在90- 95mmHg 5、神志（神志（C）：）：正常神志清楚、对答如流；正常神志清楚、对答如流；GCS 9分分 如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期； 而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷； 各种急危重症的晚期都会出现昏迷。各种急危重症的晚期都会出现昏迷。 危重患者的护理评估与观察20 生命生命“八征八征” 6、瞳孔（、瞳孔（A）：）： 正常直径正常直径2-4mm，双侧等大等圆对光反应灵敏，

13、双侧等大等圆对光反应灵敏 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔散大并固定提示心跳停止， 瞳孔缩小提示有机磷或农药中毒，而一大一小为脑疝形成瞳孔缩小提示有机磷或农药中毒，而一大一小为脑疝形成。 7、尿量（尿量（U）：）：正常正常30ml/h； 如果小于如果小于25ml/h称为尿少；小于称为尿少；小于5ml/h为尿闭。为尿闭。 8、皮肤粘膜（皮肤粘膜（S）：）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤粘膜黄染可能为肝细胞皮肤粘膜黄染可能为肝细胞/溶血性溶血性/阻塞性黄疸所致阻塞性黄疸所致 皮肤粘膜广泛出血说明凝血机能障碍，

14、提示发生了皮肤粘膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC(全身弥漫性血管内凝血全身弥漫性血管内凝血) 危重患者的护理评估与观察21 病情变化时评估病情变化时评估 v当你给患者做完初步评估准备离开，心电监当你给患者做完初步评估准备离开，心电监 护报警呼吸护报警呼吸0 0次次/ /分，心率分，心率4545次次/ /分。分。 v病人发生了什么情况？如何处理病人发生了什么情况？如何处理？ 情景三 危重患者的护理评估与观察22 病人心跳骤停时护士应怎么做病人心跳骤停时护士应怎么做? ? 1 1、立即心肺复苏。心外按压、立即心肺复苏。心外按压+ +简易呼吸器辅助呼吸简易呼吸器辅助呼吸, , 及时请麻

15、醉科行气管插管，必要时气管切开，使及时请麻醉科行气管插管，必要时气管切开，使 用呼吸机。用呼吸机。 2 2、让家属或同病室的人叫医生，同时请家属和其、让家属或同病室的人叫医生，同时请家属和其 他人离开病房，以便抢救工作的进行。他人离开病房，以便抢救工作的进行。 3 3、医生到后由医生继续实施心肺复苏、医生到后由医生继续实施心肺复苏 4 4、备急救车和抢救用品和药品，推至病人床旁、备急救车和抢救用品和药品，推至病人床旁 5 5、氧气吸入，必要时吸痰。、氧气吸入，必要时吸痰。 危重患者的护理评估与观察23 6 6、建立静脉通路，要求是大静脉最好是两条以上。、建立静脉通路，要求是大静脉最好是两条以上

16、。 7 7、心电监护监测血压、脉氧、心率等。遵医嘱抽、心电监护监测血压、脉氧、心率等。遵医嘱抽 血化验，心电图检查。血化验，心电图检查。 8 8、根据医嘱用药，如是口头医嘱要复述一遍确认、根据医嘱用药，如是口头医嘱要复述一遍确认 无误后执行。在适当的时候做好简易记录。必无误后执行。在适当的时候做好简易记录。必 要时导尿。要时导尿。 9 9、所有用物不能随便仍，留好后由另外一人核对、所有用物不能随便仍，留好后由另外一人核对 后再处理。后再处理。 1010、在抢救后、在抢救后6 6小时内补写抢救记录小时内补写抢救记录. . 危重患者的护理评估与观察24 解决最危急状况解决最危急状况 v患者留置经口

17、气管插管患者留置经口气管插管1212小时后，您小时后，您 准备接班，护理该患者，目前情况如下：准备接班，护理该患者，目前情况如下： v 尿量连续尿量连续2 2小时尿量小时尿量15ml15ml v 患者排出约患者排出约600ml600ml血性大便血性大便 v 呼吸机高压报警呼吸机高压报警 情景四 危重患者的护理评估与观察25 解决最危急状况 v1 1、该患者目前最危急的情况可能是什么？、该患者目前最危急的情况可能是什么？ v2 2、该患者躁动的可能原因是什么？、该患者躁动的可能原因是什么？ 问题 危重患者的护理评估与观察26 解决最危急状况解决最危急状况 有效清理呼吸道有效清理呼吸道 休克休克

18、脑复苏脑复苏 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 检验检查检验检查 危重患者的护理评估与观察27 患者入室24小时评估 v情景五 情景五 患者留置进口气管插管 24小时后，您准备接班， 护理该患者，目前情况如何？ 危重患者的护理评估与观察28 全面、整体的护理观察与评估全面、整体的护理观察与评估 你如何根据病人你如何根据病人 情况作出全面的情况作出全面的 护理评估护理评估 危重患者的护理评估与观察29 全面、整体的护理观察与评估全面、整体的护理观察与评估 环境环境 安全安全 床床 单单 位位 从头从头 到脚到脚 的观的观 察察 专科专科 疾病疾病 观察观察 临床临床 辅助辅助 检查检查 资料资料 仪

19、器仪器 设备设备 运作运作 情况情况 液体液体 管理管理 危重患者的护理评估与观察30 外出检查管理外出检查管理 接班接班2 2小时后，患者需要外小时后，患者需要外CTCT 检查。请问您如何准备外出检查。请问您如何准备外出 检查检查？ 情景六 危重患者的护理评估与观察31 外出检查管理外出检查管理 v出发前评估患者状况及可能出现的病情恶化出发前评估患者状况及可能出现的病情恶化 v权衡检查对患者诊治的利弊权衡检查对患者诊治的利弊 v根据患者病情，准备充足的抢救物品和观察病情根据患者病情，准备充足的抢救物品和观察病情 的工具的工具 v确定随行医务人员确定随行医务人员 危重患者的护理评估与观察32

20、转科时评估转科时评估 v评估重点和外出检查相同评估重点和外出检查相同 v物品是否齐全物品是否齐全 v医嘱各项收费医嘱各项收费 v各种检查完成情况各种检查完成情况 v是否退药是否退药 危重患者的护理评估与观察33 转运、出院时评估转运、出院时评估 v评估重点和外出检查相同评估重点和外出检查相同 v出院费用出院费用 v医疗、护理记录完成情况医疗、护理记录完成情况 v是否有潜在医患纠纷是否有潜在医患纠纷 危重患者的护理评估与观察34 急危重症患者处理特点急危重症患者处理特点 v突发性、不可预测，病情难辨多变突发性、不可预测，病情难辨多变 v救命第一，先稳定病情再弄清病因救命第一，先稳定病情再弄清病因

21、 v争分夺秒、强化时间观念，赶在争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗时间窗”内尽快内尽快 实施目标治疗实施目标治疗 v注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综 合分析和支持治疗合分析和支持治疗 危重患者的护理评估与观察35 1、最重要的专业思路与对策、最重要的专业思路与对策 v对有生命危险的急症者，必须先对有生命危险的急症者，必须先“开枪开枪”、再、再“瞄瞄 准准”，即：先，即：先“救人救人”、再、再“治病治病” -判断、但暂不诊断判断、但暂不诊断 -对症、但暂不对因对症、但暂不对因 -救命、但暂不治病救命、但暂不治病 危重患者的护理评估与观察3

22、6 先先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准” A.呼吸困难呼吸困难（Asphyxia）: 端坐体位；立即开放气道；给予有端坐体位；立即开放气道；给予有 效吸氧效吸氧 B.大出血大出血（Bleeding）：立即彻底止血；建立静脉通路；快速）：立即彻底止血；建立静脉通路；快速 补液扩容补液扩容 C1.心悸心悸（Cardiopalmus）：端坐体位；有效吸氧；建立静脉）：端坐体位；有效吸氧；建立静脉 通路通路 C2.昏迷昏迷（Coma）：开放气道；有效吸氧；建立静脉通路）：开放气道；有效吸氧；建立静脉通路 D. 濒死状态濒死状态（Dying)：立即呼救、仰卧位；尽快徒手心肺复：立即呼救、仰卧位；尽快徒手心肺复 苏；电除颤苏；电除颤+复苏药物复苏药物 危重患者的护理评估与观察37 2、最基本的五项急救首要措施、最基本的五项急救首要措施 (1) 体位体位仰卧、侧卧或端坐卧仰卧、侧卧或端坐卧 (2) 开放气道开放气道保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 (3) 有效吸氧有效吸氧鼻导管或面罩鼻导管或面罩 (4) 建立静脉通路建立静脉通路应通畅可靠应通畅可靠 (5) 纠正水电酸碱失衡纠正水电酸碱失衡酌情静脉输液酌情静脉