食管癌治疗进展

1、1 l地区分布 世界五大洲均有食管癌发生，分布广与集 中为其特征 2 我国太行山地区和四川盆地西北部地区均呈不规则同 心圆的分布，圆心发病率最高，向四周递减；广东沿 海地区由东北向西南发病率逐渐降低；苏北南通地区 食管癌与肝癌的地区分布呈正相关，肝癌以东南部的 某县发病最高，由东南向西北逐渐 降低，食管癌正好 相反。 3 吸烟 吸烟与食管癌有正相关 饮酒 饮酒与食管癌的发病有关 亚硝胺 亚硝胺的摄入量与食管癌发病率成正相关 真菌 霉变食物中的霉菌 微量元素和营养因素 自然环境中微量元素、食物中核黄素、锌、等 遗传 4 食管由肌肉、黏膜构成。其长度个体之 间有差异。上切牙至食管胃交接部，即 食管

2、末端，男性长40Cm，女性37Cm； 自上切牙至环咽肌下缘长15Cm，因此， 男性食管长度为25Cm，女性为22Cm左 右。 5 6 l颈段：自食管入口或环状软骨下缘起至 胸骨柄上缘平面。 l胸上段：自胸骨柄上缘平面至气管分叉 平面。 l胸中段：自气管分叉平面至食管胃交接 部（贲门）全长的上半。 l胸下段：自气管分叉平面至食管胃交接 部（贲门）全长的下半。 7 l颈部淋巴结：颈食管旁淋巴结；颈深淋巴结；颈气管旁淋巴结； 锁骨上淋巴结；颈外淋巴结。 l纵隔淋巴结：胸气管旁淋巴结；隆突下淋巴结；胸上食管旁淋巴 结；肺门淋巴结；胸中食管旁淋巴结；膈肌淋巴结。 l腹部淋巴结：贲门旁淋巴结；胃左动脉旁淋

3、巴结；小弯淋巴结； 大弯淋巴结；脾门淋巴结；脾动脉淋巴结。 8 9 10 l食管壁具有典型消化道的四层结构，即 两层肌层、黏膜下层和黏膜层。 l由外向内：外膜，肌层（纵行肌、环行 肌），黏膜下层，黏膜层。 11 l以鳞状上皮来源的鳞状细胞癌为最常见，其他 类型均少见 12 l国际抗癌联盟（UICC）1997年版食管癌 TNM分级及分期标准 13 lT 原发肿瘤 lTx 原发肿瘤不能测 定 lTo 无原发肿瘤证据 lTis 原位癌 lT1 肿瘤只侵及黏膜固有 层和黏膜下层 lT2肿瘤侵及肌层 lT3肿瘤侵及食管纤维膜 lT4肿瘤侵及邻近器官 lN 区域淋巴结 lNx 区域淋巴结不能测定 lNo

4、无区域淋巴结转移 lN1 区域淋巴结转移 lM 远处转移 lMx 远处转移不能测定 lMo 无远处转移 lM1有远处转移 14 l胸上段食管癌 l M1a颈淋巴结转移 M1b其他的远处转移 l胸中段食管癌 l M1a不应用 M1b非区域淋巴结或 其他 的远处转移 l胸下段食管癌 l M1a腹腔动脉淋巴结转移 M1b其他的 远处转移 15 l 0期 Tis N0 M0 l期 T1 N0 M0 la期 T2 N0 M0 l T3 N0 M0 lb期 T1 N1 M0 l T2 N1 M0 l期 T3 N1 M0 l T4 任何N M0 l期 任何T、N M1 la期 任何T、N M1a lb期 任

5、何T、N M1b 16 l 通常包括原位癌或累及黏膜下层而 未侵及肌层的浸润癌，无淋巴结转移， 病变区黏膜表现为充血、肿胀、粗糙颗 粒状斑块、轻度糜烂或有小结节突起。 绝大多数患者都有不同类型的吞咽不适 症状。吞咽时轻微梗噎感吞咽时食 管内疼痛胸骨隐痛、胀闷不适吞咽 时食管内异物感。 17 l早期食管癌的病程进展比较缓慢，从出 现症状到确诊时间计算病期，半年以上 者占42、2，半年以下者占57、8， 最长者5年3个月。 18 l吞咽困难 呈进行性加重 l呕吐 食管腔梗阻加重，病变上方 食管扩张，食物残渣存留。加之局部炎 症反应，加重黏膜的分泌，使食管内潴 留液增加。 l疼痛 以进食时胸骨后疼痛

6、最为明 显。上腹部痛一般提示伴有胃小弯或腹 腔转移。 19 l体重减轻由于长时间进食困难伴有 呕吐及疼痛不适，使营养难以维持导致 程度不同的脱水、消瘦和体重下降。 20 l多为期患者，肿瘤已有广泛转移，此 期进展迅速，自然生存期约36个月。 l癌转移表现常见的远处转移部位是锁 骨上胸锁乳突肌两头之间的淋巴结肿大。 腹腔转移好发脏器为肝、胰或腹膜。 21 l癌溃疡穿孔及压迫表现癌侵入气管、 支气管或肺，可致食管气管或支气管瘘， 引起呛咳、咯血或肺化脓症，有时出现 严重的呼吸困难。颈段食管癌还可累及 甲状腺引起甲状肿大。 l恶液质为癌至终期的全身表现，主要 为极度虚弱、无力、高度脱水和营养不良及贫

7、 血外貌，甚者出现休克状态。 22 影像学诊断 23 l早期：病变区黏膜皱襞有紊乱、增粗、 中断及毛糙。在毛糙、紊乱的黏膜上 可出现一些小的龛影，约为0.20.4Cm。 可出现一些小的充盈缺损，直径多在 0.5Cm左右。 24 l进展期：黏膜皱襞消失、破坏及中断。腔 内充盈缺损，癌瘤向腔内突出，可形成不规则、 大小不等的充盈缺损，多为增生型食管癌的表 现。管腔狭窄，范围多较局限，为 3.05.0Cm，也可较长，与正常部位分界清 楚。钡剂通过受限，其上方显示食管扩张。 龛影出现，多不规则，可见于溃疡型食管癌， 轮廓多不规则，其长径与食管的纵轴一致，周 围可有不规则之充盈缺损，较大的向外生长的 肿

8、瘤可形成纵隔的肿块影。 25 l评价食管癌对周围组织的侵犯及淋巴结 受侵。 26 l鳞状细胞癌 l原发性腺癌 （约占5%左右） 27 l内窥镜具有可弯曲，光源良好，视野广 阔清晰等优点，大大减少了检查的痛苦 和危险性，提高了阳性检出率，在临床 上已广泛应用。 28 l喉咽部疾患 l食管裂孔疝和反流性食管炎 l贲门失弛症 l食管憩室 l食管良性瘤 l食管外压性狭窄 29 l外科治疗 l 根治性手术期以内 l 姑息性手术适用于期患者 30 l食管癌手术治疗有较明确地适应症，如肿瘤有明显的 外侵或已有 明显淋巴结转移，或有并发症，等。能根 治性手术治疗的病人仅占全部病人的1/4。 l放射治疗是目前食

9、管癌主要的、有效的、安全的手段 之一。 31 l适应症： l1、早期或病期能手术而因其他疾病不能手术或不愿手 术者，5年生存率为2073%； l2、局部病期偏晚又没有淋巴结转移者，可采取先行术 前放疗，其结果可提高切除率降低淋巴结转移率，使 部分不能手术患者获得成功手术，5年生存率可达 5052.6%； l3、单一放射治疗，对已失去手术机会者。可根据病人 的情况行根治性或姑息性 放射治疗； l4、术后放射治疗：手术后失败的主要原因仍为吻合口 复发和纵隔内淋巴结转移，或姑息手术后的病人，采 取术后放射治疗，仍能达到较好的效果。 32 1、根治性放疗：一般情况好，病变比较短，食 管病变处狭窄不明显

10、（能进半流质），无明显 的外侵（症状：无明显的胸背痛，CT：未侵及 主动脉或气管支气管树等邻近的组织和器官）。 无锁骨上和腹腔淋巴结转移。 2、姑息性放疗：减轻痛苦，缓解进食困难，延 长寿命。 33 l根治性放疗禁忌症： l 食管穿孔（食管气管瘘或可能发 生食管主动脉瘘），恶病质，已有明显 症状且多处远处转移者。 l姑息性放疗禁忌症： l 已有食管穿孔，恶病质。 34 l照射剂量： l 根治量： 60Gy70Gy/67w l 姑息量：50Gy/5w l照射方式： l常规放疗后的5年生存率不足20%，近几年有 报道后程加速超分割放疗可明显提高5年生存 率达32.6%。 l三维适形放疗近几年有些单

11、位已开展但大宗病 例报道还不多。 35 l腔内放射治疗： l 提高食管局部剂量，降低局部复发率， 达到提高生存率的目的。 l 仅作为辅助外照射治疗的手段之一。 l 一般是在外照射TD50-60Gy时加两次 腔内，参考点剂量为500-600cGy。 36 l食管癌对化疗相对敏感，80%以上患者 就诊时已属晚期，因此全身化疗在综合 治疗中占有重要地位。目前有效的化疗 药物仅有中度活性，故应制订恰当的治 疗策略以充分发挥其潜能。选用最有效 的方案及最适剂量和疗程，科学合理地 与放疗/手术结合才是提高食管癌治疗效 果的主要途径。 37 l适应症： l1、经病理或细胞学确诊 l2、术前或放疗前的新辅助化

12、疗 l3、术后或放疗后的辅助化疗 l4、病变广泛或已有远处转移 l5、术后有残留或放疗后未控 l6、术后或放疗后复发或播散转移 l7、骨髓及肝、肾、心、肺功能基本正常 l8、KPS计分60 l9、能进半流质以上饮食 l10、预期帮助3个月 38 禁忌症： 1、有活动性感染，体温38以上 2、食管出血或穿孔 3、肝、肾及骨髓功能重度受损 4、严重营养不良及血浆蛋白低下 5、有严重伴随病（心脏病、高血压、糖尿病） 6、有明确诊断的精神病患者。 39 l获得CR+PR20%以上的化疗药物： lBLM、PYM、MMC、DDP、NDP（奈达 铂）、5-FU、MTX、TAX、TXT、VDS l这些药物对食

13、管癌只表现出中度抗瘤活 性，很少有获完全缓解者，且缓解期较 短。 40 l一线方案： l1、DDP+5-FU （21天为一个周期） lDDP 75100mg/m2，分割为25天静脉滴注； 或50mg，d13；或30mg，d15；或40mg， d13。常用30mg，d15。 l5-FU 500750mg（m2.d)每天缓慢静滴8小 时，连用5天或每天500750mg（m2.24h)连 续120小时。 lDF方案是目前最基本的化疗方案。适用于放疗 或手术前、放疗同时或序贯应用。 41 l2、TAX+DDP+5-FU方案 （21天/w） lTAX 135150mg/m2 静滴（3h）d1 lDDP

14、20mg/m2 静滴 d26 l5-FU 500750mg/（m2.d) 缓静滴(8h) ld26 l河南报道(1998)治疗晚期食管癌有效率62.5%77%。 42 l二线方案 l1、NVB+CBP/DDP （2128天/w） lNVB 2530mg/m2 静脉快速滴入d1、8 lCBP 150200mg/m2 静脉滴注 d1 l或DDP1520mg/（m2.d)静滴d2、3、4（或 加PYM8mg 肌注d1、4、7、10、13、16） l欧洲一些机构及河南医科大临床研究初步证明 本方案对一线方案失败或治疗后复发转移病人 仍有效。 43 l2、DDP+CPT-11方案 （每六周重复） lDD

15、P 30mg/（m2.w） 静滴 1/w4 lCPT-11 65mg/（m2。w）静滴 1/w4 l国外报道有效率57%，在此基础上加 TAX4080mg/m2。 44 l治疗周期： l目前尚无定论，但肯定是以化疗的效果决定的。 对多数中等有效的化疗方案而言，推荐2个以 上的周期，尽可能达5个周期。 l几项研究发现术后化疗耐受性比术前差。 l同时化放疗时，化疗是24个周期。术后辅助 化疗推荐46个周期。强化治疗是在间歇8周 后开始第二疗程化疗。 45 l由于食管癌的症状出现较晚，按TNM分期， 7080%就诊时已是T3或T4并有淋巴结转移， 因此 任何一种单一治疗方式都难以大幅度提高 疗效。根

16、据病人的机体状态，肿瘤的具体部位， 病理类型，侵犯范围，依照局部全身并重，疗 效与生活质量并重，成本效果并重原则，有计 划地、合理地应用现有的多学科有效的治疗手 段，最大限度地改善病人生活质量、延长病人 生存期。 46 l1、非手术综合治疗 l同步放化疗:一般使用DDP75100mg/m2静 滴d1或20mg/（m2.d）静滴d15； 5FU7501000mg/（m2.d)静滴d15;放疗总 量6670Gy。 l文献证明，同步放化疗提高食管癌的临床疗效， 与单一放疗或化疗相比显著提高了生存率。 47 l序贯疗法（又称先化后放疗法） l多用于已有远处转移或相对晚期或不符 合放疗适应症的病人。 l

17、一般是先给予DF方案化疗23个周期， 然后放疗6075Gy/68周。 l1、3、5年生存率高于单放组。 48 l2、术前化放疗 l新辅助治疗是近几年国内外研究的重要 课题。临床研究证明，以DDP、5-FU为 支柱的术前化疗或化放疗，可提高食管 癌病人的1、3、5年生存率。 49 l3、术后辅助化放疗 l临床证明这是一种最常用的、有价值的治疗模 式。 l0期：一般术后不做放化疗，可生物治疗 l期：术后4周DF方案4个周期，切缘癌残留 者加用放疗 l期：术后4周用DF或DDP+LV/5-FU方案化 疗4个周期，隔810周再予第2个疗程。 50 l期：术后病人行放疗的五年生存率为 35.1%明显高于

18、单一手术的13.1%（医 科院肿瘤医院）。 放疗剂量为：双锁骨上区50Gy/25f/5w； 全纵隔5060Gy/2530f/56w。 51 l期：不宜手术，或仅为姑息性减症手 术，主要进行DDP+LV/5-FU或 TAX+DDP+5-Fu方案的化疗，或化疗- 放疗及生物治疗，中医中药治疗和对症 治疗。 52 53 l颈段：自食管入口或环状软骨下缘起至 胸骨柄上缘平面。 l胸上段：自胸骨柄上缘平面至气管分叉 平面。 l胸中段：自气管分叉平面至食管胃交接 部（贲门）全长的上半。 l胸下段：自气管分叉平面至食管胃交接 部（贲门）全长的下半。 54 l颈部淋巴结：颈食管旁淋巴结；颈深淋巴结；颈气管旁淋

19、巴结； 锁骨上淋巴结；颈外淋巴结。 l纵隔淋巴结：胸气管旁淋巴结；隆突下淋巴结；胸上食管旁淋巴 结；肺门淋巴结；胸中食管旁淋巴结；膈肌淋巴结。 l腹部淋巴结：贲门旁淋巴结；胃左动脉旁淋巴结；小弯淋巴结； 大弯淋巴结；脾门淋巴结；脾动脉淋巴结。 55 l 通常包括原位癌或累及黏膜下层而 未侵及肌层的浸润癌，无淋巴结转移， 病变区黏膜表现为充血、肿胀、粗糙颗 粒状斑块、轻度糜烂或有小结节突起。 绝大多数患者都有不同类型的吞咽不适 症状。吞咽时轻微梗噎感吞咽时食 管内疼痛胸骨隐痛、胀闷不适吞咽 时食管内异物感。 56 l癌溃疡穿孔及压迫表现癌侵入气管、 支气管或肺，可致食管气管或支气管瘘， 引起呛咳、咯血或肺化脓症，有时出现 严重的呼吸困难。颈段食管癌还可累及 甲