降压药物的种类及用药根据指南及高血压合理用药

1、高血压的基本定义高血压的基本定义 高血压： 是指以体循环动脉血压（收缩压和/或舒张压） 增高为主要特征（收缩压140毫米汞柱，舒张 压90毫米汞柱），可伴有心、脑、肾等器官的 功能或器质性损害的临床综合征。 治疗方式治疗方式 有两种非常明确的降压策略：有两种非常明确的降压策略：生生 活方式干预和药物治疗。活方式干预和药物治疗。生活方式干预无生活方式干预无 疑能降低血压和在某些情况下的心血管风疑能降低血压和在某些情况下的心血管风 险，但大多数高血压患者还需要药物治疗。险，但大多数高血压患者还需要药物治疗。 降压药物降压药物 治疗目的治疗目的 有效控制：高血压的疾病进程 2 有效预防或延迟：脑卒中

2、、心肌梗死、1 心力衰竭、肾功能不全等心脑血管并 发症的发生 降压药物降压药物 治疗目的治疗目的 预防：高血压急症、亚急症等重症高3 u 总之：最大程度地降低心脑血管并发 血压发生 生和死亡的总体危险 启动治疗时机启动治疗时机 2018 ESCESC /ESH 动脉高血压管理指南 治疗目的治疗目的 最大程度地降低心血管并发最大程度地降低心血管并发 症发生与死亡的总体危险。症发生与死亡的总体危险。 所有可逆性心血管危险因素所有可逆性心血管危险因素 亚临床靶器官损害亚临床靶器官损害 各种并存的临床疾病各种并存的临床疾病 综合干预综合干预 治疗目治疗目 标值标值 治疗目治疗目 标值标值 2018 E

3、SCESC /ESH 动脉高血压管理指南 剂量原则 优先原则 联合原则 个体化原则 联合用药（2 级高血压或高危人群） 根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或 长期承受能力，选择适合患者的降压药物 一般人群采用常规剂量，老年人从小剂量开 始 优先选择长效制剂（从长时疗效和平稳性考虑） 和固定复方制剂（从依从性考虑） 高血压合理用药指南（第2 版）2017年 用药原则用药原则 利尿剂利尿剂 钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 （CCBCCB） 肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统抑制剂醛固酮系统抑制剂 血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI） 血管紧张素血管紧张素II

4、II受体阻滞剂受体阻滞剂(ARB)(ARB) 肾素抑制剂肾素抑制剂 肾上腺素能受体阻滞肾上腺素能受体阻滞 - -受体阻滞剂受体阻滞剂 - -受体阻滞剂受体阻滞剂 固定复方制剂固定复方制剂、交感神经抑制剂以及其他种交感神经抑制剂以及其他种 类降压药类降压药 降压药物分类降压药物分类 袢利尿剂： 主要作用于髓袢升支粗段髓质部，抑制NaCl 的主 动重吸收，导致外髓部渗透梯度难以形成，影响尿液 浓缩过程。其利尿作用强大，属于强效利尿剂。临床强效利尿剂。临床 常用药物包括呋塞米、布美他尼、托拉塞米常用药物包括呋塞米、布美他尼、托拉塞米。 噻嗪类利尿剂： 该类药物作用于远曲小管始端，减少NaCl 和水的

5、 重吸收，属于中效利尿剂中效利尿剂。噻嗪样利尿剂具有扩张血噻嗪样利尿剂具有扩张血 管作用，且为降压的主要作用。管作用，且为降压的主要作用。 保钾利尿剂： 一类抑制远曲小管和集合管的Na+-H+ 共同转运体， 抑制Na+ 重吸收并减少K+ 分泌，其作用不依赖醛固酮， 代表药物包括氨苯蝶啶和阿米洛利。代表药物包括氨苯蝶啶和阿米洛利。 另一类为醛固酮受体拮抗剂，可与醛固酮受体结合， 竞争性拮抗醛固酮的排钾保钠作用，代表药物包括螺内代表药物包括螺内 酯和依普利酮。酯和依普利酮。 上述两类药物利尿作用较弱，属于弱效利尿剂。上述两类药物利尿作用较弱，属于弱效利尿剂。 利尿剂适用于大多数无禁忌证的高血压患者

6、的初始 和维持治疗，尤其适合老年高血压、难治性高血压、心 力衰竭合并高血压、盐敏感性高血压等患者。 老年高血压： 由于老年高血压患者对盐更敏感，且常表现为低肾 素活性，因此利尿剂更适合老年高血压患者。利尿剂更适合老年高血压患者。 难治性高血压： 增加利尿剂剂量是控制难治性高血压的主要手段， 难治性高血压患者液体容量负荷重，利尿剂尤其是长效利尿剂尤其是长效 利尿剂的合理应用对血压控制至关重要。利尿剂的合理应用对血压控制至关重要。 心力衰竭合并高血压： 不论是急性心力衰竭还是慢性心力衰竭失代偿期均伴 有水钠潴留，袢利尿剂和噻嗪类利尿剂具有利尿排钠作用， 有效缓解症状，因而心力衰竭是利尿剂的强适应证

7、。因而心力衰竭是利尿剂的强适应证。 高盐摄入与盐敏感性的高血压： 盐敏感性高血压患者的血压水平与食盐摄入量的关系更为 密切，因而更应严格控制食盐的摄入量。对于此类患者，利对于此类患者，利 尿剂、尿剂、CCB 可作为首选治疗药物，盐摄入可作为首选治疗药物，盐摄入 12 g/d 的高血的高血 压患者可以考虑优先使用低至中剂量的噻嗪类利尿剂压患者可以考虑优先使用低至中剂量的噻嗪类利尿剂，同时 由于高盐饮食可激活局部组织RAAS，因此也可联合应用 ACEI 或ARB 痛风患者禁用噻嗪类利尿剂。 高血钾与肾衰竭患者禁用醛固酮受体拮抗剂。 长期大剂量应用利尿剂单药治疗时还需注意其导 致电解质紊乱、糖代谢异

8、常、高尿酸血症、体位 性低血压等不良反应的可能性。 利尿剂较少单独使用，常作为联合用药的基本 药物使用。 利尿剂与 受体阻滞剂联合应用可能增加糖尿 病易感人群的新发糖尿病风险。 严重肾功能不全，特别是终末期肾病患者，应 用噻嗪类利尿剂治疗时降压效果差，此时可选 用呋塞米等袢利尿剂 常用利尿剂的单药应用 中文通用药 名 英文药名达峰时间 （小时） 半衰期 （小时） 常用剂量 氢氯噻嗪Hydrochlo rothiazide 4 9 10 12.5 25mg，qd 苄氟噻嗪Bendroflu methiazid e 6 12 95 15 mg，qd 氯噻酮Chlorthali done 2 35

9、50 25 100 mg，qd 吲达帕胺Indapami de 1 2 14 18 1.25 2.5mg，qd 阿米洛利Amiloride 6 10 6 9 5 10 mg，qd 螺内酯Spironola ctone 48 72 13 24 10 40 mg，qd bid 主要作用于动脉 地尔硫） 的血管选择性差，对心脏具有负性变时、负性传导及负 性变力作用。 大量存在于体内心肌细胞、血管平滑肌细胞及神经元等组织 中，介导长时间的钙离子内流并且失活缓慢，其在心脏兴奋- 收缩 偶联及冲动传导等方面发挥重要作用，同时影响血管平滑肌的紧 张度。 控制自主活性细胞（如心脏起搏细胞或丘脑神经元）的激活、

10、 激素分泌的调节及组织生长和发育，其在肾小球出/ 入球小动脉上 均有分布。 N 型钙通道： 主要分布于交感神经系统，可以阻断去甲肾上腺素的释放 CCB 降压疗效强，药效呈剂量依赖性，适用于轻、 中、重度高血压。 （如老年高血压、单纯收缩期高血压 及低肾素活性或低交感活性的高血压）患者。 （如高血压合并稳定性 心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化及高 血压合并周围血管病）患者。 此类药物更适用于高血压合并心绞痛、高血压合并 室上性心动过速及高血压合并颈动脉粥样硬化患者。 二氢吡啶类CCB 可作为一线降压药用于各组年龄段、 各种类型的高血压患者，疗效的个体差异较小，只有相只有相 对禁忌证，无绝

11、对禁忌证。对禁忌证，无绝对禁忌证。 n 短、中效CCB 在降压的同时会出现反射性心率加快 相对禁忌用于高血压合并快速性心律失常患者高血压合并快速性心律失常患者 n 非二氢吡啶类CCB维拉帕米与地尔硫应禁用于二禁用于二 至三度房室传导阻滞患者至三度房室传导阻滞患者，并相对禁用于心力衰竭并相对禁用于心力衰竭 患者。患者。 p 尽量使用长效制剂，以达到降压平稳持久有效，同时 不良反应小，患者耐受性好，依从性高。 p 维拉帕米与地尔硫均有明显的负性肌力作用，应避 免用于左室收缩功能不全的高血压患者。 p 合并心脏房室传导功能障碍或病态窦房结综合征的高 血压患者应慎用维拉帕米、地尔硫。 p 非二氢吡啶类

12、CCB 受体阻滞剂可诱发或加重缓慢 性心律失常和心功能不全。 常用CCB 的单药应用 中文通用药名英文药名达峰时间（小时）消除半衰期 （小时） 常用剂量 硝苯地平Nifedipine 0.5 1 1.7 3.4 10 30 mg，tid 硝苯地平缓释Nifedipine sustained release 1.6 4 1.7 3.4 1 0 2 0 mg ， bid 硝苯地平控释Nifedipine controlled release 首剂达峰6 12 小时，连续服药血 浆药物浓度波动小 1.7 3.4 30 60 mg，qd 尼群地平Nitrendipine 1 2 10 22 10 20

13、 mg，tid 尼莫地平Nimodipine 1 1.5 1.1 1.7 3 0 6 0 mg ，id 佩尔地平Perdipine 14.2 16.9 7.6 8.6 40 mg，bid 氨氯地平Amlodipine 6 12 35 50 2.5 10 mg， qd 左旋氨氯地平Levamlodipine 6 12 35 50 2.5 5 mg，qd 拉西地平Lacidipine 0.5 1.5 12 15 4 8 mg，qd 乐卡地平Lercanidipine 1.5 3 8 10 10 20 mg，qd 非洛地平Felodipine 2.5 5 11 16 5 10 mg，qd 西尼地平C

14、ilnidipine 2.8 3.7 5.2 8.1 5 10 mg，qd 贝尼地平Benidipine 0.8 1.1 0.9 1.7 2 12 mg，qd 马尼地平Manidipine 1 4 3.9 7.9 10 20 mg，qd 地尔硫Diltiazem 1 2 3.5 30 90 mg，bid tid 地尔硫缓释Diltiazem sustained release 6 11 3.5 90 mg，qd bid 维拉帕米缓释Verapamil sustained release 5 7 12 120 240 mg， qd bid 二苯四咪唑类：如氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、 坎地沙坦、

15、阿利沙坦等。 非二苯四咪唑类：如伊贝沙坦。 非杂环类：如缬沙坦等。 ARB 类均有苯丙咪唑环，但每种药物因对咪唑环的修饰 各不相同，导致理化特性不同，如脂溶性、组织穿透性、对 Ang 1 型（AT1）受体/Ang 2 型（AT2）受体亲和力等存 在差异，因此，不同ARB 的半衰期和降压效果也有所不同。 ARB 降压药效呈剂量依赖性，但不良反应并不随 剂量增加而增加，适用于轻、中、重度高血压患者。 优先选用的人群： 高血压合并左室肥厚、 高血压合并心功能不全、 高血压合并心房颤动、 高血压合并冠心病、 高血压合并糖尿病肾病、 高血压合并微量白蛋白尿或蛋白尿、 高血压合并代谢综合征、 不能耐受AC

16、EI 的患者。 可致畸，禁用于妊娠高血压患者 高血钾或双侧肾动脉狭窄患者 u对慢性肾脏病4 期或5 期患者，ARB 初始剂量减半并严 密监测血钾、血肌酐水平及GFR的变化。血肌酐水平 265mol/L（3 mg/dl）者，慎用ARB。 u单侧肾动脉狭窄患者使用ARB 应注意患侧及健侧肾功能 变化。 u急性冠状动脉综合征或心力衰竭患者先从小剂量ARB起 始。 u对高钾血症和肾损害患者，避免使用。 uARB 致咳嗽的发生率远低于ACEI，但仍有极少数患者 出现咳嗽。 常用ARB 的单药应用 中文通用药名英文药名达峰时间 （小时） 半衰期 （小时）常用剂量 氯沙坦Losartan 3 4 6 9 5

17、0 100 mg，qd 缬沙坦Valsartan 2 9 80 160 mg，qd 厄贝沙坦Irbesartan 1 1.5 11 15 150 300 mg， qd 坎地沙坦Candesartan 3 4 9 4 16 mg，qd 替米沙坦Telmisartan 0.5 1 20 40 80 mg，qd 奥美沙坦Olmesartan 1 2 13 20 40 mg，qd 依普沙坦Eprosartan 1 3 5 7 600 1200 mg， qd 阿利沙坦Alisartan 1.5 2.5 10 80 240 mg，qd 各类ACEI 制剂的作用机制大致相同，故在总体上可 能具有类效应。 适

18、合于适合于1、2、3 级高血压级高血压 主要适用的高血压患者： 1.合并左室肥厚和有心肌梗死病史的患者 2.合并左室功能不全的患者 3.合并代谢综合征、糖尿病肾病、CKD、蛋白尿或微 量白蛋白尿的患者 4.合并无症状性动脉粥样硬化或周围动脉疾病或冠心 病高危的患者 妊娠 血管神经性水肿 双侧肾动脉狭窄 高钾血症（ 6.0 mmol/L） 血肌酐水平显著升高（265 mol/L） 高钾血症（ 5.5 mmol/L） 有症状的低血压（ 90 mmHg） 有妊娠可能的女性 左室流出道梗阻的患者 u尽量选择长效制剂以平稳降压，同时避免使用影 响降压效果的药物。 u治疗前应检测血钾、血肌酐水平及估算肾小

19、球滤 过率。 u出现干咳、低血压等不良反应时应积极处理，避 免引起患者治疗依从性下降。 u若单药治疗对血压控制不佳，则应考虑加量或采 用联合治疗方案，禁止ACEI 与ARB 联合使用。 常用ACEIACEI 的单药应用 中文通用药名英文药名达峰时间 （小 时） 半衰期 （小时）常用剂量 卡托普利Captopril 1 1.5 2 12.5 75 mg， tid 依那普利Enalapril 1 11 5 40 mg， qd 贝那普利Benazepril 2 4 11 5 40 mg， qd 咪达普利Imidapril 2 8 2.5 10 mg， qd 赖诺普利Lisinopril 6 8 12

20、 5 40 mg， qd 培哚普利Perindopril 2 4 30 120 4 8 mg，qd 雷米普利Ramipril 1 13 17 2.5 10 mg， qd 群多普利Trandolapril 1 16 24 1 4 mg，qd 福辛普利Fosinopril 3 12 10 40 mg， qd 尤其适用于合并快速性心律失常、冠心病、慢性心尤其适用于合并快速性心律失常、冠心病、慢性心 力衰竭、主动脉夹层、交感神经活性增高及高动力状态力衰竭、主动脉夹层、交感神经活性增高及高动力状态 的高血压患者的高血压患者 不适宜首选 受体阻滞剂的人群包括： u有卒中倾向及心率 80 次/ 分的老年人、

21、肥胖者、 糖代谢异常者、卒中患者、间歇性跛行者、严重慢性 阻塞性肺疾病患者。 u禁用于合并支气管哮喘、二度及以上房室传导阻滞及 严重心动过缓的高血压患者。 常用 受体阻滞剂单药应用 中文通用药名英文药名达峰时间 （小时） 半衰期 （小时） 常用剂量 普萘洛尔Propranolol 1 1.5 2 3 20 90 mg，bid tid 阿替洛尔Atenolol 2 4 6 10 12.5 50 mg， qd bid 拉贝洛尔Labetalol 1 2 5.5 50 100 mg，q12h， 最大600 mg/d 比索洛尔Bisoprolol 3 4 10 12 2.5 10 mg，qd 酒石酸美

22、托洛 尔 Metoprolol Tartaric 1 2 3 4 50 100 mg，bid 琥珀酸美托洛 尔（缓释剂） Metoprolol （succinate） 3 7 12 24 47.5 190 mg，qd 卡维地洛Carvedilol 1 6 7 12.5 50 mg，bid 阿罗洛尔Arotinolol 2 10 12 10 20 mg，bid 奈必洛尔Nebivolol 0.5 2 12 19 5 mg，qd 常用降压药种类总结常用降压药种类总结 高血压的基本定义高血压的基本定义 高血压： 是指以体循环动脉血压（收缩压和/或舒张压） 增高为主要特征（收缩压140毫米汞柱，舒张 压90毫米汞柱），可伴有心、脑、肾等器官的 功能或器质性损害的临床综合征。 保钾利尿剂： 一类抑制远曲小管和集合管的Na+-H+ 共同转运体， 抑制Na+ 重吸收并减少K+ 分泌，其作用不依赖醛固酮， 代表药物包括氨苯蝶啶和阿米洛利。代表药物包括氨苯蝶啶和阿米洛利。 另一类为醛固酮受体拮抗剂，可与醛固酮受体结合， 竞争性拮抗醛固