颅脑损伤和急性脑血管意外的急救护理

1、颅脑损伤颅脑损伤 闭合性颅闭合性颅 脑损伤脑损伤 开放性颅开放性颅 脑损伤脑损伤 Text in here 是创伤引起死亡和残疾中最常见的原因，其临床表是创伤引起死亡和残疾中最常见的原因，其临床表 现取决于创伤严重程度和损伤的解剖部位现取决于创伤严重程度和损伤的解剖部位 护理临床思维基础护理临床思维基础 护理临床思维历程护理临床思维历程 如何识别颅脑损伤如何识别颅脑损伤 如何判断闭合性颅脑损伤患者的病情轻重如何判断闭合性颅脑损伤患者的病情轻重 开放性颅脑损伤患者的急救措施有哪些开放性颅脑损伤患者的急救措施有哪些 颅脑损伤常见哪些继发性损害颅脑损伤常见哪些继发性损害 颅脑手术后监护要点有哪些颅脑

2、手术后监护要点有哪些 护理临床思维重点护理临床思维重点 1.如何识别颅脑损伤如何识别颅脑损伤 头皮裂伤：可引起严重的出血，但较易止血头皮裂伤：可引起严重的出血，但较易止血 线性骨折 颅骨骨折颅骨骨折 凹陷性骨折颅底骨折 不需特殊处理不需特殊处理 可能并发脑膜炎或脑脓肿可能并发脑膜炎或脑脓肿 且易发迟发性颅内血肿且易发迟发性颅内血肿 可引起脑膜撕裂和脑组可引起脑膜撕裂和脑组 织挫伤，可能需手术织挫伤，可能需手术 颅骨骨折颅骨骨折 颅底骨折所致熊猫眼征颅底骨折所致熊猫眼征 脑组织损伤脑组织损伤 1.脑震荡脑震荡 在颅脑创伤后发生在颅脑创伤后发生 短暂的意识丧失，短暂的意识丧失， 没有病理性脑组织没

3、有病理性脑组织 损害的征象。患者损害的征象。患者 可能有不同程度的可能有不同程度的 记忆力丧失、自主记忆力丧失、自主 神经功能紊乱、头神经功能紊乱、头 痛、耳鸣和易怒痛、耳鸣和易怒 2.脑挫裂伤脑挫裂伤 为不同区域的出血为不同区域的出血 进入脑实质，导致进入脑实质，导致 神经系统功能缺损。神经系统功能缺损。 脑挫裂伤常伴有血脑挫裂伤常伴有血 脑屏障的破坏，并脑屏障的破坏，并 发出血扩展、脑水发出血扩展、脑水 肿或抽搐发作，大肿或抽搐发作，大 范围的脑挫裂伤还范围的脑挫裂伤还 会造成颅内压增高会造成颅内压增高 或脑疝形成或脑疝形成 3.颅内血肿颅内血肿 创伤可造成硬膜外创伤可造成硬膜外 腔、硬膜

4、下腔、蛛腔、硬膜下腔、蛛 网膜下腔出血。根网膜下腔出血。根 据出血量的多少和据出血量的多少和 部位的不同可能需部位的不同可能需 要外科手术清除。要外科手术清除。 但是应注意患者术但是应注意患者术 后或迟发反应也会后或迟发反应也会 形成颅内血肿形成颅内血肿 4.硬膜外血肿硬膜外血肿 由于颅骨骨折和脑膜血管由于颅骨骨折和脑膜血管 撕裂引起，最常发生在脑撕裂引起，最常发生在脑 膜中的动脉的后支。因为膜中的动脉的后支。因为 硬脑膜紧密附着在颅骨内硬脑膜紧密附着在颅骨内 板上，因此血肿通常呈现板上，因此血肿通常呈现 出密度均匀的透镜状外形出密度均匀的透镜状外形 5.蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 创伤是引

5、起蛛网膜下腔出血创伤是引起蛛网膜下腔出血 的最常见原因。出血本身通的最常见原因。出血本身通 常并不引起神经系统的损害，常并不引起神经系统的损害， 但其迟发性并发症脑积水和但其迟发性并发症脑积水和 脑血管痉挛却可造成神经损脑血管痉挛却可造成神经损 伤，这些并发症一般见于蛛伤，这些并发症一般见于蛛 网膜下腔出血后数天或数周网膜下腔出血后数天或数周 脑组织损伤脑组织损伤 7.弥漫性轴突损伤弥漫性轴突损伤 是脑组织受剪刀力作用而是脑组织受剪刀力作用而 产生的脑白质神经轴突断产生的脑白质神经轴突断 裂，可引起严重的神经系裂，可引起严重的神经系 统损害统损害 6.硬膜下血肿硬膜下血肿 可继发于皮层血管的撕

6、可继发于皮层血管的撕 裂，常伴随其他损伤，裂，常伴随其他损伤， 如脑挫裂伤，预后比硬如脑挫裂伤，预后比硬 膜外血肿要差膜外血肿要差 脑组织损伤脑组织损伤 2.2.如何判断闭合性颅脑损伤患者的病情轻重如何判断闭合性颅脑损伤患者的病情轻重 格拉斯哥评分法（格拉斯哥评分法（GCSGCS） 睁眼睁眼语言语言运动运动 格拉斯哥昏迷计分法格拉斯哥昏迷计分法 格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分 睁眼反应睁眼反应 评分评分 语言反应语言反应 评分评分 运动反应运动反应 评分评分 自动睁眼自动睁眼 4 正确对答正确对答 5 正确执行指令正确执行指令 6 呼唤睁眼呼唤睁眼 3 回答错误回答错误 4 刺痛能定位刺痛能

7、定位 5 刺痛睁眼刺痛睁眼 2 语无伦次语无伦次 3 刺痛能回缩刺痛能回缩 4 无反应无反应 1 只有发音只有发音 2 刺痛肢体屈曲刺痛肢体屈曲 3 无反应无反应 1 刺痛躯体过伸刺痛躯体过伸 2 无反应无反应 1 最高分为最高分为1515分，表示意识清楚，分，表示意识清楚，8 8分以下为昏迷分以下为昏迷 轻型轻型 中型中型 重型重型 特重型特重型 GCS 13-15GCS 13-15分，昏迷时间在分，昏迷时间在30min30min内内 GCS 9-12GCS 9-12分，昏迷时间不超过分，昏迷时间不超过1212小时小时 GCS 6-8GCS 6-8分，昏迷时间在分，昏迷时间在1212小时以上

8、小时以上 GCS 3-5GCS 3-5分，伤后即深昏迷，生命分，伤后即深昏迷，生命 体征紊乱体征紊乱 颅脑损伤的分型颅脑损伤的分型 3.3.开放性颅脑损伤患者急救措施有哪些开放性颅脑损伤患者急救措施有哪些 现场急救现场急救 u 了解病情，主要是检查患者呼吸、脉搏及创伤了解病情，主要是检查患者呼吸、脉搏及创伤 的部位。对于有呼吸、脉搏而处于昏迷的患者应的部位。对于有呼吸、脉搏而处于昏迷的患者应 立即给予急救立即给予急救 u 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 u 妥善处理伤口妥善处理伤口 u 有致伤物残留不得冒失拔除，特别是位于动脉有致伤物残留不得冒失拔除，特别是位于动脉 干与静脉窦处以及鞍区部位的损

9、伤，以免因拔除干与静脉窦处以及鞍区部位的损伤，以免因拔除 异物后引起颅内大出血或附加损伤而致命异物后引起颅内大出血或附加损伤而致命 u 正确搬运，迅速护送正确搬运，迅速护送 院内急救院内急救 u 监测并纠正休克，防止大出血的发生监测并纠正休克，防止大出血的发生 u 及时彻底清创，并妥善处理伤口及时彻底清创，并妥善处理伤口 u 保持并维持呼吸道通畅，针对昏迷患者如保持并维持呼吸道通畅，针对昏迷患者如 有异物进入呼吸道，应立即清理阻塞物。呼吸有异物进入呼吸道，应立即清理阻塞物。呼吸 不畅者应给予口咽通气道，如呼吸衰竭应给予不畅者应给予口咽通气道，如呼吸衰竭应给予 气管插管或气管切开，必要时给予呼吸

10、机维持气管插管或气管切开，必要时给予呼吸机维持 呼吸呼吸 u 抢救高颅压症状、危象、脑疝的患者抢救高颅压症状、危象、脑疝的患者 u 对脑水肿以及感染实施综合治疗对脑水肿以及感染实施综合治疗 4.4.颅脑损伤常见哪些继发性损害颅脑损伤常见哪些继发性损害 颅内压增高、迟发性脑内血肿、水肿、充血、颅内压增高、迟发性脑内血肿、水肿、充血、 颈动脉夹层形成、抽搐发作、血管痉挛颈动脉夹层形成、抽搐发作、血管痉挛 颅内损害颅内损害 全身损害全身损害 缺氧、呼吸骤停、气道梗阻、急性呼吸窘迫综缺氧、呼吸骤停、气道梗阻、急性呼吸窘迫综 合征、吸入性肺炎、肺炎和血胸、肺挫伤、低合征、吸入性肺炎、肺炎和血胸、肺挫伤、

11、低 血压、休克、失血过多、电解质紊乱、尿崩症、血压、休克、失血过多、电解质紊乱、尿崩症、 贫血、体温过高、高碳酸血症、低血糖等贫血、体温过高、高碳酸血症、低血糖等 5.5.颅脑手术后监护要点有哪些颅脑手术后监护要点有哪些 生命体征的观察生命体征的观察 严密监测患者体温、血压、脉搏、呼吸、意识、瞳孔严密监测患者体温、血压、脉搏、呼吸、意识、瞳孔 等情况及肢体的变化。如发现瞳孔不等大，血压偏高，等情况及肢体的变化。如发现瞳孔不等大，血压偏高， 脉搏、呼吸减慢。应及时报告医生，可能出现术后血脉搏、呼吸减慢。应及时报告医生，可能出现术后血 肿或脑水肿。如为后颅凹开颅的患者，要密切观察呼肿或脑水肿。如为

12、后颅凹开颅的患者，要密切观察呼 吸的变化吸的变化 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 注意观察呼吸的幅度和频率，观察有无呼吸困难、紫注意观察呼吸的幅度和频率，观察有无呼吸困难、紫 绀、痰鸣音等，发现异常及时通知医生。麻醉清醒前绀、痰鸣音等，发现异常及时通知医生。麻醉清醒前 的患者容易出现舌后坠、喉痉挛、呼吸道分泌物堵塞、的患者容易出现舌后坠、喉痉挛、呼吸道分泌物堵塞、 误吸呕吐物等引起呼吸道梗阻。对于气管插管已拔除，误吸呕吐物等引起呼吸道梗阻。对于气管插管已拔除， 但存在呼吸道不通畅，可采用口咽通气道、头偏向一但存在呼吸道不通畅，可采用口咽通气道、头偏向一 侧、托起下颌、喉罩、面罩无创通气暂时支持，

13、以及侧、托起下颌、喉罩、面罩无创通气暂时支持，以及 重复插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸重复插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸 保持循环系统的稳定保持循环系统的稳定 应避免循环兴奋现象，如血压升高、心率加快，防止应避免循环兴奋现象，如血压升高、心率加快，防止 引起颅内出血；手术后循环抑制的原因大致分为前负引起颅内出血；手术后循环抑制的原因大致分为前负 荷不足、心肌功能抑制和后负荷下降三类。对无心衰荷不足、心肌功能抑制和后负荷下降三类。对无心衰 表现者，在不加重脑水肿的前提下补足血容量。伴有表现者，在不加重脑水肿的前提下补足血容量。伴有 充血性心衰的患者，应给予强心、利尿等治疗。对由充血性心衰的患者，

14、应给予强心、利尿等治疗。对由 低体温引起的末梢灌注不良，应给予复温低体温引起的末梢灌注不良，应给予复温 伤口的观察伤口的观察 手术后应严密观察伤口有无渗血、渗液等情况。如渗手术后应严密观察伤口有无渗血、渗液等情况。如渗 血、渗液多，应及时更换敷料，大量渗液要报告医生，血、渗液多，应及时更换敷料，大量渗液要报告医生， 检查伤口有无裂开，对于椎管内脊髓手术的患者，术检查伤口有无裂开，对于椎管内脊髓手术的患者，术 后伤口剧烈疼痛，提示有术后出血的可能，应予以重后伤口剧烈疼痛，提示有术后出血的可能，应予以重 视视 引流管的观察及护理引流管的观察及护理 各种引流管要妥善固定好，防止脱出，翻身时注意引各种

15、引流管要妥善固定好，防止脱出，翻身时注意引 流管不要扭曲、打折；注意引流管的高度，不可随意流管不要扭曲、打折；注意引流管的高度，不可随意 调整；注意观察引流液的颜色、量；引流管内液面有调整；注意观察引流液的颜色、量；引流管内液面有 波动说明引流通畅，如发现引流不畅时及时报告医生波动说明引流通畅，如发现引流不畅时及时报告医生 处理处理 早期发现病情变化早期发现病情变化 异常兴奋、躁动的患者往往提示有术后脑水肿、颅内异常兴奋、躁动的患者往往提示有术后脑水肿、颅内 出血等严重并发症，应及早发现并处理；手术前有癫出血等严重并发症，应及早发现并处理；手术前有癫 痫、手术部位在中央回及颞叶附近者，术后应观

16、察有痫、手术部位在中央回及颞叶附近者，术后应观察有 无癫痫发作，按医嘱定时给予抗癫痫药物；对于突发无癫痫发作，按医嘱定时给予抗癫痫药物；对于突发 癫痫发作的患者，除通知医生、静脉用药外，首先要癫痫发作的患者，除通知医生、静脉用药外，首先要 注意病人的呼吸，及时解除口腔及呼吸道梗阻注意病人的呼吸，及时解除口腔及呼吸道梗阻 加强基础护理加强基础护理 脑血管意外脑血管意外 2 第二部分 脑血管意外脑血管意外 出血性脑出血性脑 血管疾病血管疾病 引起引起 缺血性脑缺血性脑 血管疾病血管疾病 引起引起 又称脑卒中或中风，是一组以急性起病、局灶性或弥又称脑卒中或中风，是一组以急性起病、局灶性或弥 漫性脑功

17、能缺失为共同特征的脑血管病漫性脑功能缺失为共同特征的脑血管病 护理临床思维基础护理临床思维基础 护理临床思维历程护理临床思维历程 常见的脑血管意外有哪几类常见的脑血管意外有哪几类 脑血管意外患者急救的预期目标是什么脑血管意外患者急救的预期目标是什么 脑血管意外患者应给予哪些紧急救治脑血管意外患者应给予哪些紧急救治 如何评价脑血管意外患者的治疗效果如何评价脑血管意外患者的治疗效果 如何预防脑血管意外的发生如何预防脑血管意外的发生 脑血管意外患者如何给予治疗与护理脑血管意外患者如何给予治疗与护理 护理临床思维重点护理临床思维重点 1.1.常见的脑血管意外有哪几类常见的脑血管意外有哪几类 脑出血脑出

18、血 脑内动脉病变脑内动脉病变 静脉病变静脉病变 毛细血管病变毛细血管病变 小量出血时，血液仅渗透在神经小量出血时，血液仅渗透在神经 纤维之间，对脑组织破坏较少纤维之间，对脑组织破坏较少 出血量较大时，血肿周围脑组织出血量较大时，血肿周围脑组织 可在数小时内形成明显的脑水肿、可在数小时内形成明显的脑水肿、 缺血和点状微出血，血肿进一步缺血和点状微出血，血肿进一步 扩大导致邻近组织受压、移位以扩大导致邻近组织受压、移位以 至形成脑疝或引起严重的自主神至形成脑疝或引起严重的自主神 经功能失调的症状经功能失调的症状 壳内出血壳内出血 脑室出血脑室出血 小脑出血小脑出血 脑桥出血脑桥出血 临床常见脑出血

19、种类临床常见脑出血种类 脑梗死脑梗死 神经细胞神经细胞胶质细胞胶质细胞血血 管管 血液供应缺乏而发生坏死血液供应缺乏而发生坏死 脑梗死脑梗死 脑梗死脑梗死-病理改变病理改变 梗塞早期梗塞早期 脑水肿脑水肿 1212小时小时 脑细胞坏死脑细胞坏死 2 2周周 胶质细胞增生胶质细胞增生 肉芽组织形成肉芽组织形成 1-21-2个月个月 脑软化灶脑软化灶 （脑梗塞病理：坏死期、吞噬期、机化期）（脑梗塞病理：坏死期、吞噬期、机化期） 2-5 2-5天天 脑组织坏死明显脑组织坏死明显 脑水肿达高峰脑水肿达高峰 短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（TIA） 脑血管痉挛脑血管痉挛 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 血

20、液动力学异常血液动力学异常 短暂性脑缺血短暂性脑缺血 发作发作 2.脑血管意外患者紧急救治的预期目标是什么脑血管意外患者紧急救治的预期目标是什么 l 启动检查启动检查 l 派送派送 l 转运转运 l 收入急诊收入急诊 l 资料资料 l 决策决策 l 药物药物 基本生命支持基本生命支持 进入医院后救护急诊进入医院后救护急诊 的绿色通道流程的绿色通道流程 最短时间给予治疗最短时间给予治疗 针对缺血性脑血管意外的患者，在发病针对缺血性脑血管意外的患者，在发病3h之内，无溶栓禁之内，无溶栓禁 忌者，可静脉使用组织型纤溶酶原激活剂，或尿激酶，给忌者，可静脉使用组织型纤溶酶原激活剂，或尿激酶，给 予溶栓治

21、疗。溶栓治疗成功与否的关键是发病后到治疗开予溶栓治疗。溶栓治疗成功与否的关键是发病后到治疗开 始的时间，治疗越早，效果越好，有文献报道脑缺血始的时间，治疗越早，效果越好，有文献报道脑缺血 612h内，脑梗死的体积出现持续扩大，若能给予有效的内，脑梗死的体积出现持续扩大，若能给予有效的 治疗，脑梗死的体积是可以缩小的治疗，脑梗死的体积是可以缩小的 2.2.脑血管意外患者应给予哪些紧急救治脑血管意外患者应给予哪些紧急救治 缺血患者，大多数的凝血功能正常，脑出血发生后，虽然缺血患者，大多数的凝血功能正常，脑出血发生后，虽然 在短时间内破裂的动脉很快发生血液自凝而使出血终止，在短时间内破裂的动脉很快发

22、生血液自凝而使出血终止， 血肿不再扩大，但是有少数在血肿不再扩大，但是有少数在 72h 内仍在扩大，还有多内仍在扩大，还有多 发性脑出血的患者，常见于血液病、抗凝或溶栓治疗后的发性脑出血的患者，常见于血液病、抗凝或溶栓治疗后的 患者。因此，一旦发生脑血管意外，一定要给予紧急救治患者。因此，一旦发生脑血管意外，一定要给予紧急救治 ，防止出现并发症或者错过了最佳的治疗时机，防止出现并发症或者错过了最佳的治疗时机 4.脑血管意外患者如何给予治疗与护理脑血管意外患者如何给予治疗与护理 脑出血患者脑出血患者 医疗医疗 护理护理 给予脱水药物控制脑水肿，防止再出血。符合手术指给予脱水药物控制脑水肿，防止再

23、出血。符合手术指 征的患者应给予开颅清除血肿，对破入脑室者可行脑征的患者应给予开颅清除血肿，对破入脑室者可行脑 室穿刺或引流术，给予清除陈旧性血块。同时可以应室穿刺或引流术，给予清除陈旧性血块。同时可以应 用止血药，防止应激性溃疡出血用止血药，防止应激性溃疡出血 注意监测生命体征变化，维持正常的呼吸功能。使用注意监测生命体征变化，维持正常的呼吸功能。使用 大量脱水药时，注意电解质的变化。保持呼吸道通畅大量脱水药时，注意电解质的变化。保持呼吸道通畅 ，给予床头抬高，给予床头抬高15301530，以减轻脑水肿的发生。做，以减轻脑水肿的发生。做 好并发症的监测，配合抢救好并发症的监测，配合抢救 护理

24、护理 缺血性脑血管病患者缺血性脑血管病患者 医疗医疗 给予溶栓治疗、抗凝治疗、降纤治疗、扩容治疗、扩给予溶栓治疗、抗凝治疗、降纤治疗、扩容治疗、扩 血管治疗等治疗方案血管治疗等治疗方案 注意监测患者意识障碍、肢体瘫痪、吞咽障碍等问题注意监测患者意识障碍、肢体瘫痪、吞咽障碍等问题 ，做好生命体征的监测、营养支持，保持呼吸道通畅，做好生命体征的监测、营养支持，保持呼吸道通畅 ，防止并发症的发生，防止并发症的发生 护理护理 TIA的患者的患者 医疗医疗 可选择抗血小板聚集的药物，或者选择抗凝药物或钙可选择抗血小板聚集的药物，或者选择抗凝药物或钙 拮抗剂，防止血管痉挛、增加血流量，改善微循环。拮抗剂，

25、防止血管痉挛、增加血流量，改善微循环。 针对可能存在的危险因素进行有效治疗，对于颈动脉针对可能存在的危险因素进行有效治疗，对于颈动脉 狭窄狭窄70%70%的患者，可考虑进行动脉内膜剥脱术的患者，可考虑进行动脉内膜剥脱术 给予药物治疗后要观察患者的眩晕情况，同时观察皮肤给予药物治疗后要观察患者的眩晕情况，同时观察皮肤 、黏膜、消化道、泌尿道有无出血。要定时检测凝血功、黏膜、消化道、泌尿道有无出血。要定时检测凝血功 能变化。护理操作要准确、迅速。抽血或穿刺后按压时能变化。护理操作要准确、迅速。抽血或穿刺后按压时 间要延长，减少瘀斑与血肿的发生间要延长，减少瘀斑与血肿的发生 护理护理 线性骨折 颅骨

26、骨折颅骨骨折 凹陷性骨折颅底骨折 不需特殊处理不需特殊处理 可能并发脑膜炎或脑脓肿可能并发脑膜炎或脑脓肿 且易发迟发性颅内血肿且易发迟发性颅内血肿 可引起脑膜撕裂和脑组可引起脑膜撕裂和脑组 织挫伤，可能需手术织挫伤，可能需手术 颅骨骨折颅骨骨折 脑组织损伤脑组织损伤 1.脑震荡脑震荡 在颅脑创伤后发生在颅脑创伤后发生 短暂的意识丧失，短暂的意识丧失， 没有病理性脑组织没有病理性脑组织 损害的征象。患者损害的征象。患者 可能有不同程度的可能有不同程度的 记忆力丧失、自主记忆力丧失、自主 神经功能紊乱、头神经功能紊乱、头 痛、耳鸣和易怒痛、耳鸣和易怒 2.脑挫裂伤脑挫裂伤 为不同区域的出血为不同区

27、域的出血 进入脑实质，导致进入脑实质，导致 神经系统功能缺损。神经系统功能缺损。 脑挫裂伤常伴有血脑挫裂伤常伴有血 脑屏障的破坏，并脑屏障的破坏，并 发出血扩展、脑水发出血扩展、脑水 肿或抽搐发作，大肿或抽搐发作，大 范围的脑挫裂伤还范围的脑挫裂伤还 会造成颅内压增高会造成颅内压增高 或脑疝形成或脑疝形成 3.颅内血肿颅内血肿 创伤可造成硬膜外创伤可造成硬膜外 腔、硬膜下腔、蛛腔、硬膜下腔、蛛 网膜下腔出血。根网膜下腔出血。根 据出血量的多少和据出血量的多少和 部位的不同可能需部位的不同可能需 要外科手术清除。要外科手术清除。 但是应注意患者术但是应注意患者术 后或迟发反应也会后或迟发反应也会 形成颅内血肿形成颅内血肿 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 注意观察呼吸的幅度和频率，观察有无呼吸困难、紫注意观察呼吸的幅度和频率，观察有无呼吸困难、紫 绀、痰鸣音等，发现异常及时通知医生。麻醉清醒前绀、痰鸣音等，发现异常及时通知医生。麻醉清醒前 的患者容易出现舌后坠、喉痉挛、呼吸道分泌物堵塞、的患者容易出现舌后坠、喉痉挛、