糖尿病急性并发症及护理

1、2021/3/14 糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症 及护理及护理 Slide no 22021/3/14 主要内容主要内容 u伴发病伴发病 低血糖症低血糖症 感染感染 u急性并发症急性并发症 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 糖尿病非酮症性高渗昏迷糖尿病非酮症性高渗昏迷 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 Slide no 32021/3/14 血糖小于血糖小于2.82.8mmol/Lmmol/L（50mg/dl50mg/dl）, ,可诊断可诊断 为低血糖症为低血糖症 低血糖（低血糖（WhippleWhipple）三联征三联征: : 低血糖症状和体征低血糖症状和体征 血糖浓度降低血糖浓度降低 血糖升高

2、至正常时症状消失或显著减轻血糖升高至正常时症状消失或显著减轻 低血糖症低血糖症 定义定义 Slide no 42021/3/14 胰岛素使用不当或过量胰岛素使用不当或过量 口服降糖药使用不当或过量口服降糖药使用不当或过量 食物摄入不足食物摄入不足 过量运动（时间过长、强度过大、突然运动）过量运动（时间过长、强度过大、突然运动） 肾功减退导致药物清除率降低肾功减退导致药物清除率降低 饮酒过量饮酒过量 肾上腺、甲状腺或垂体功能衰竭肾上腺、甲状腺或垂体功能衰竭 糖尿病相关低血糖症糖尿病相关低血糖症 常见原因常见原因 Slide no 52021/3/14 低血糖症低血糖症 症状症状 发抖发抖 心慌心

3、慌 乏力想睡乏力想睡 焦虑不安焦虑不安 饥饿饥饿 冷汗冷汗 视物不清视物不清 四肢无力四肢无力 头疼头疼 情绪不稳情绪不稳 Slide no 62021/3/14 急性低血糖时的生理反应急性低血糖时的生理反应 增加拮抗激素的分泌增加拮抗激素的分泌, ,以拮抗胰岛素的作用，以拮抗胰岛素的作用， 升升 高血糖高血糖 使心血管系统发生相应变化，以利于葡萄糖在使心血管系统发生相应变化，以利于葡萄糖在 体内个组织间的运转体内个组织间的运转 产生一系列预警症状，以迅速纠正低血糖产生一系列预警症状，以迅速纠正低血糖 Slide no 72021/3/14 可维持数小时而不惊醒患者可维持数小时而不惊醒患者,

4、,可能导致猝死可能导致猝死 预防措施预防措施: :如果睡前血糖水平低于如果睡前血糖水平低于5.5-5.5- 6mmol/L6mmol/L，需在睡前加餐，需在睡前加餐; ;减少晚饭前或睡减少晚饭前或睡 前胰岛素剂量前胰岛素剂量; ;若剂型不合理，也需调整；若剂型不合理，也需调整； 加强夜间对患者的监测加强夜间对患者的监测 低血糖症注意事项低血糖症注意事项 (1) (1) 夜间低血糖夜间低血糖 Slide no 82021/3/14 低血糖症注意事项低血糖症注意事项 (2) (2) 黎明现象与黎明现象与SomogyiSomogyi现象现象 胰岛素剂量不足导致早胰岛素剂量不足导致早 晨空腹高血糖晨空

5、腹高血糖 胰岛素剂量过大导致夜间低胰岛素剂量过大导致夜间低 血糖血糖,并造成早晨反应性高并造成早晨反应性高 血糖血糖 10pm12am2am4am6am8am 正常血糖水平正常血糖水平 血糖水平血糖水平 黎明现象黎明现象 苏木杰现象苏木杰现象 Slide no 92021/3/14 多见于多见于2 2型糖尿病患者早期型糖尿病患者早期, , 细胞早期分泌反细胞早期分泌反 应迟钝，引起高血糖后又进一步刺激应迟钝，引起高血糖后又进一步刺激B B细胞，细胞， 引起高胰岛素血症，多在进食引起高胰岛素血症，多在进食4 45 5小时后出小时后出 现低血糖症状现低血糖症状 患者多超重或肥胖患者多超重或肥胖 治

6、疗上限制热量、减轻体重治疗上限制热量、减轻体重 低血糖症注意事项低血糖症注意事项 (3) (3) 早期糖尿病性反应性低血糖早期糖尿病性反应性低血糖 Slide no 102021/3/14 1 1型糖尿病患者病程超过型糖尿病患者病程超过2020年后年后, ,有有5050%患者患者 可以出现无意识性低血糖。可以出现无意识性低血糖。 严格的血糖控制、既往低血糖、睡眠期间以严格的血糖控制、既往低血糖、睡眠期间以 及饮酒，均可诱发无意识性低血糖。及饮酒，均可诱发无意识性低血糖。 糖尿病患者合并自主神经病变时，也容易发糖尿病患者合并自主神经病变时，也容易发 生反复的低血糖，应加强监测。生反复的低血糖，应

7、加强监测。 低血糖症注意事项低血糖症注意事项 (4) (4) 无意识性低血糖无意识性低血糖 Slide no 112021/3/14 低血糖症低血糖症 治疗治疗 进食食物进食食物 口服葡萄糖口服葡萄糖(20-30g) 口服蔗糖口服蔗糖 患者有意识患者有意识 静脉输注葡萄糖静脉输注葡萄糖(如如30-50ml 50%葡萄糖葡萄糖) 1mg 胰高糖素肌注或者皮胰高糖素肌注或者皮 下注射下注射 患者意识障碍患者意识障碍 每每15-20分钟检查一次血糖水平分钟检查一次血糖水平 确定低血糖恢复情况确定低血糖恢复情况 静脉注射静脉注射5%或者或者10%的的 葡萄糖葡萄糖,加用糖皮质激素加用糖皮质激素 未见恢

8、复未见恢复 了解发生低血糖的原因了解发生低血糖的原因 对患者实施糖尿病教育对患者实施糖尿病教育 建议患者注意经常进行血糖监建议患者注意经常进行血糖监 测测,以避免低血糖再次发生以避免低血糖再次发生 低血糖恢复低血糖恢复 Slide no 122021/3/14 低血糖低血糖 教育及护理教育及护理 u宣教内容宣教内容 低血糖的临床表现低血糖的临床表现 常见原因常见原因 初步处理的方法初步处理的方法 护理注意事项护理注意事项 及时监测血糖及时监测血糖 进食含糖食物或输注葡萄糖进食含糖食物或输注葡萄糖 有效升高血糖但尽量避免高血糖有效升高血糖但尽量避免高血糖 Slide no 132021/3/14

9、 糖尿病合并感染糖尿病合并感染 部位部位: :泌尿生殖系泌尿生殖系, ,呼吸道，口腔，皮肤等呼吸道，口腔，皮肤等 病原病原: :细菌，真菌，结核等均比较常见细菌，真菌，结核等均比较常见 特点：在血糖控制差的患者中常见，且严重特点：在血糖控制差的患者中常见，且严重; ; 感染导致难以控制的高血糖，高血糖能感染导致难以控制的高血糖，高血糖能 进一步加重感染进一步加重感染! ! 治疗及护理治疗及护理: : 应尽早发现，应尽早发现， 及时治疗，及时治疗， 即使是轻微病变即使是轻微病变 Slide no 142021/3/14 主要内容主要内容 u伴发病伴发病 低血糖症低血糖症 感染感染 u急性并发症急

10、性并发症 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 糖尿病非酮症性高渗昏迷糖尿病非酮症性高渗昏迷 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 Slide no 152021/3/14 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 （Diabetic Ketoacidosis ,DKADiabetic Ketoacidosis ,DKA） DKADKA是最常见的一种糖尿病急性并发症是最常见的一种糖尿病急性并发症 糖尿病患者在各种诱因作用下糖尿病患者在各种诱因作用下, ,胰岛素严重不足，胰岛素严重不足， 升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪以升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪以 及水、电解质、酸碱平衡失调，最终导致高血糖、及

11、水、电解质、酸碱平衡失调，最终导致高血糖、 高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，并伴有代谢高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，并伴有代谢 性酸中毒性酸中毒 发病急，病情重，变化快发病急，病情重，变化快 Slide no 162021/3/14 糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（DKADKA） 什么是酮体什么是酮体? ? DKADKA时由于胰岛素缺乏时由于胰岛素缺乏, ,葡萄糖利用障碍，脂肪分葡萄糖利用障碍，脂肪分 解增强，生成游离脂肪酸并进一步代谢生成酮体解增强，生成游离脂肪酸并进一步代谢生成酮体 酮体包括三种成份酮体包括三种成份: :乙酰乙酸乙酰乙酸，丙酮丙酮，-羟丁酸羟丁酸 当酮体的生成超过机体

12、氧化能力，即形成酮症当酮体的生成超过机体氧化能力，即形成酮症 酮体为酸性物质，大量消耗体内储备碱，导致代谢酮体为酸性物质，大量消耗体内储备碱，导致代谢 性酸中毒性酸中毒 Slide no 172021/3/14 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 病理生理病理生理 胰岛素绝对或相对不足胰岛素绝对或相对不足 拮抗激素水平升高拮抗激素水平升高 血糖升高（通常血糖升高（通常16.733.3mmol/l） 脂肪分解增加，血酮体生成脂肪分解增加，血酮体生成 诱因：感染，饮食失控，诱因：感染，饮食失控， 各种应激因素等各种应激因素等 血渗透压升高血渗透压升高代谢性酸中毒代谢性酸中毒 脱水，循环障碍脱水，循环

13、障碍 电解质紊乱，低血钾等电解质紊乱，低血钾等 Slide no 182021/3/14 糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（DKADKA） 诱因诱因 胰岛素使用不当胰岛素使用不当, ,突然减量或者停用突然减量或者停用 感染感染 饮食失控饮食失控: :过多高糖、高脂肪饮食过多高糖、高脂肪饮食 精神因素精神因素: :精神创伤，过度激动或劳累精神创伤，过度激动或劳累 应激、外伤、手术、麻醉、甲亢、肾上腺皮质应激、外伤、手术、麻醉、甲亢、肾上腺皮质 激素治疗等激素治疗等 Slide no 192021/3/14 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 临床表现临床表现 u症状症状: 烦渴、多尿加重烦渴、多

14、尿加重, ,体重下降，疲乏无力体重下降，疲乏无力 恶心、呕吐，腹痛恶心、呕吐，腹痛 不同程度意识障碍，严重时意识模糊、昏迷不同程度意识障碍，严重时意识模糊、昏迷 酸中毒时呼吸急促，严重酸中毒时呼吸急促，严重 时有深大呼吸时有深大呼吸; ; 呼吸有酮味呼吸有酮味 循环衰竭循环衰竭 诱因的表现诱因的表现 u体征体征: :脱水征，血压下降，心率加快，呼吸深大脱水征，血压下降，心率加快，呼吸深大 Slide no 202021/3/14 血糖血糖: :一般为一般为16.716.7-33.3mmol/L,-33.3mmol/L,甚至更高甚至更高 尿糖及尿酮呈强阳性尿糖及尿酮呈强阳性 血酮体增高，常在血酮

15、体增高，常在4.84.8mmol/L(50mg/dl)mmol/L(50mg/dl)以上以上 COCO2 2CPCP降低，血降低，血pH7.35pH7.35，BEBE负值增大负值增大 血钠、血氯降低血钠、血氯降低 白细胞计数增高，常以中性粒细胞增多为主白细胞计数增高，常以中性粒细胞增多为主 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 实验室检查实验室检查 Slide no 212021/3/14 目的目的: : 纠正急性代谢紊乱纠正急性代谢紊乱 防治并发症防治并发症 降低病死率降低病死率 原则原则: : 及时及时 合理合理 个别化个别化 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 治疗治疗- -目的和原则目的和原

16、则 Slide no 222021/3/14 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 治疗及护理原则治疗及护理原则 u 补液补液: :足量足量, ,先快后慢先快后慢 补充血容量，是胰岛素发补充血容量，是胰岛素发 挥正常生理效应的基础挥正常生理效应的基础 补液种类补液种类: :生理盐水，血糖生理盐水，血糖 降至降至13.9mmol/l13.9mmol/l时改为时改为5%5%的的 葡萄糖水或糖盐水葡萄糖水或糖盐水 补液速度：头补液速度：头2 2小时内小时内1000-2000ml1000-2000ml，第，第2-62-6小时小时 输入输入1000-2000ml1000-2000ml，第一天总量约，第一天总

17、量约4000-6000ml4000-6000ml Slide no 232021/3/14 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 治疗及护理原则治疗及护理原则 u 补充胰岛素补充胰岛素 小剂量持续输注胰岛素小剂量持续输注胰岛素:0.1U/h.Kg:0.1U/h.Kg体重体重 或或4-6U/h4-6U/h 血糖下降速度以每小时血糖下降速度以每小时3.93.9-6.1 mmol/L-6.1 mmol/L为宜为宜 至血糖至血糖13.9mmol/l13.9mmol/l时改为时改为5%5%的葡萄糖水或糖盐水的葡萄糖水或糖盐水 血糖维持在血糖维持在11.1mmol/l11.1mmol/l左右至酮体阴性左右至酮

18、体阴性 Slide no 242021/3/14 u 补碱补碱 轻中度轻中度DKADKA胰岛素胰岛素+ +葡萄糖输液即可纠正葡萄糖输液即可纠正 当血当血pH7.0pH7.0时用小剂量碳酸氢钠时用小剂量碳酸氢钠, ,补碱后监测动脉血气分析补碱后监测动脉血气分析 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 治疗及护理原则治疗及护理原则 Slide no 252021/3/14 u 补钾补钾 补液后已排尿时就开始补钾补液后已排尿时就开始补钾, ,2424小时补钾总量小时补钾总量: : 氯化钾氯化钾6 6-10-10克克; ; 如病人有肾功能不全，血钾如病人有肾功能不全，血钾6.0 6.0 mmol/L mmo

19、l/L 或无尿时或无尿时 暂缓补钾，并注意监测血钾、心电图和尿量变化，暂缓补钾，并注意监测血钾、心电图和尿量变化， 及时调整补钾量和速度。及时调整补钾量和速度。 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 治疗及护理原则治疗及护理原则 Slide no 262021/3/14 u 监测监测 2 2小时监测一次血糖小时监测一次血糖 监测尿糖和尿酮体监测尿糖和尿酮体 注意血电解质、血气变化注意血电解质、血气变化 进行肝肾功能进行肝肾功能, ,心电图等相关检查心电图等相关检查 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 治疗及护理原则治疗及护理原则 Slide no 272021/3/14 u 预防预防 增强对增强对D

20、KADKA症状的早期识别症状的早期识别 及时纠正各种诱因及时纠正各种诱因 提醒患者必要时注意治疗方案的调整提醒患者必要时注意治疗方案的调整 在血糖较高时及时查尿酮体在血糖较高时及时查尿酮体 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 预防预防 Slide no 282021/3/14 主要内容主要内容 u伴发病伴发病 低血糖症低血糖症 感染感染 u急性并发症急性并发症 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 糖尿病非酮症性高渗昏迷糖尿病非酮症性高渗昏迷 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 Slide no 292021/3/14 糖尿病非酮症性高渗昏迷糖尿病非酮症性高渗昏迷 Hyperosmosis Hyperosmo

21、sis Nonketotic dNonketotic diabetic comaiabetic coma 定义定义: :显著的高血糖而无明显的血酮体水平显著的高血糖而无明显的血酮体水平 升高及酸中毒升高及酸中毒 Slide no 302021/3/14 应激应激 不合理限制液体摄入不合理限制液体摄入, ,饮用大量含糖饮料，静脉内高营养或高葡饮用大量含糖饮料，静脉内高营养或高葡 萄糖输液萄糖输液 血透析或腹膜透析血透析或腹膜透析 药物药物 糖尿病非酮症性高渗昏迷糖尿病非酮症性高渗昏迷 诱因诱因 Slide no 312021/3/14 糖尿病非酮症性高渗昏迷糖尿病非酮症性高渗昏迷 胰岛素绝对或相

22、对不足胰岛素绝对或相对不足 高血糖高血糖 渗透性利尿，脱水渗透性利尿，脱水 重度失水伴失钠失钾重度失水伴失钠失钾 血浆渗透压升高血浆渗透压升高 神经系统症状神经系统症状 应激应激 水摄入不足水摄入不足 水丢失增加水丢失增加 糖负荷糖负荷 药物药物 病理生理病理生理 Slide no 322021/3/14 糖尿病非酮症性高渗昏迷糖尿病非酮症性高渗昏迷 临床表现临床表现 多饮、多饮、 多尿多尿 多食不明显多食不明显 失水加失水加 重重 神经、神经、 精神精神 症状症状 昏昏 迷迷 Slide no 332021/3/14 糖尿病非酮症性高渗昏迷糖尿病非酮症性高渗昏迷 特点特点 是糖尿病的严重急性

23、并发症是糖尿病的严重急性并发症, ,死亡率死亡率15%-20%15%-20%，可达，可达40%40% 年龄年龄: :多见于老年多见于老年2 2型糖尿病患者，常见于型糖尿病患者，常见于5050-70-70岁岁 伴有严重失水及显著高血糖，多数伴有严重失水及显著高血糖，多数33.333.3- 66.6 mmol/L - 66.6 mmol/L (600(6001200mg/dl)1200mg/dl)，伴高钠血症伴高钠血症( (多数多数 150 150 mmol/L)mmol/L)，高高 血浆渗透压血浆渗透压( (多数多数330330mOsm/L)mOsm/L) 常伴有神经系统功能损害症状，严重者可发

24、生昏迷，多无常伴有神经系统功能损害症状，严重者可发生昏迷，多无 酮症或仅有较轻微酮症酮症或仅有较轻微酮症 Slide no 342021/3/14 糖尿病非酮症性高渗昏迷糖尿病非酮症性高渗昏迷 实验室检查实验室检查 血糖血糖: :一般为一般为33.333.366.6 66.6 mmol/Lmmol/L 血浆渗透压血浆渗透压: :330330460 460 mmol/Lmmol/L 血钠：可达血钠：可达155 155 mmol/Lmmol/L 无或有轻的酮症无或有轻的酮症 Slide no 352021/3/14 u 监测监测 每每2 2小时监测一次血糖小时监测一次血糖 注意监测血电解质、生命体

25、征注意监测血电解质、生命体征 伴有心功能不全时监测中心静脉压伴有心功能不全时监测中心静脉压, ,以指以指 导输液速度和补液量导输液速度和补液量 糖尿病非酮症性高渗昏迷糖尿病非酮症性高渗昏迷 治疗及护理治疗及护理 Slide no 362021/3/14 u 补液补液 脱水程度一般较脱水程度一般较DKADKA更为严重更为严重, ,应立即补液纠正脱水状态应立即补液纠正脱水状态 输液种类输液种类: : 血钠血钠150150mmol/Lmmol/L且血压偏低者用生理盐水且血压偏低者用生理盐水; ; 血钠血钠150150mmol/Lmmol/L且无低血压者可补充且无低血压者可补充0.45%0.45%氯氯

26、 化钠溶液化钠溶液; ; 血糖血糖1 16.9mmol/L6.9mmol/L时可改用时可改用5%5%葡萄糖液加胰岛葡萄糖液加胰岛 素素 补液速度先快后慢，总补液量约占体重补液速度先快后慢，总补液量约占体重1010-12%-12% 糖尿病非酮症性高渗昏迷糖尿病非酮症性高渗昏迷 治疗及护理治疗及护理 Slide no 372021/3/14 胰岛素胰岛素: :可按治疗可按治疗DKADKA方法方法, ,血糖不宜下降血糖不宜下降 过快过低过快过低 补钾补钾: :可按治疗可按治疗DKADKA方法方法 渗透压：注意不宜下降过快渗透压：注意不宜下降过快 去除诱因，积极控制感染及去除诱因，积极控制感染及 其他并发症其他并发症 注意监测：血糖、电解质、生命体征