严重感染治疗策略课件

1、严重感染治疗策略1 严重感染严重感染 的抗感染策略的抗感染策略 严重感染治疗策略2 重症感染的重要性重症感染的重要性 细菌耐药机制及细菌耐药机制及ICUICU细菌流行情况细菌流行情况 重症感染的治疗策略重症感染的治疗策略 感染灶的充分引流感染灶的充分引流 早期经验性治疗早期经验性治疗 正确的目标性治疗正确的目标性治疗 严重感染治疗策略3 严重感染治疗策略4 严重感染治疗策略5 严重感染治疗策略6 lAnnual incidence of severe sepsis: 3 cases/ 1,000 lKill: 1,400 people worldwide /d 25 people /h lMo

2、reover, No. of sepsis pats is projected to increase by 1.5% per annum l 严重感染的病死人数超过乳腺癌、直肠癌、结严重感染的病死人数超过乳腺癌、直肠癌、结 肠癌、胰腺癌和前列腺癌的总和肠癌、胰腺癌和前列腺癌的总和 l严重感染严重感染 vs AMI:发病率相同，病死率明显高发病率相同，病死率明显高 严重感染治疗策略7 严重感染治疗策略8 严重感染治疗策略9 Guidelines for sepsis. Intensive Care Med 2004, 30: 536-555 严重感染治疗策略10 严重感染治疗策略11 严重感染

3、治疗策略12 严重感染治疗策略13 Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator- associated, and Healthcare-associated Pneumonia This official statement American Thoracic Society (ATS) And Infectious Diseases Society of America (ISDA) Approved by the ATS Board of Directors, December 200

4、4 and the IDSA Guideline Committee, October 2004 Am J Respir Crit Care Med 2005, 171. 388416 严重感染治疗策略14 l2nd most common nosocomial infection 5-10 cases/ 1000 admissions 6- to 20-fold higher in those mechanically ventilated 25% of all ICU infections 50% of all antibiotics prescribed for this indicat

5、ion lHigh morbidity and mortality 33-50% attributable mortality lFrequently polymicrobial Gram-negative bacilli frequently predominate lAntibiotic resistance complicates management Chastre J, Fagon JY. Am J Respir Crit Care 2002;165:867 Tablan OC, et al. MMWR Recomm Rep 2004;53(RR-3):1-36 严重感染治疗策略15

6、 重症感染的重要性重症感染的重要性 细菌耐药机制及细菌耐药机制及ICUICU细菌流行情况细菌流行情况 重症感染的治疗策略重症感染的治疗策略 感染灶的充分引流感染灶的充分引流 早期经验性治疗早期经验性治疗 正确的目标性治疗正确的目标性治疗 严重感染治疗策略16 MRS MRS 耐苯唑西林，对耐苯唑西林，对VacoVaco敏感性降低敏感性降低 VRSAVRSA PRP PRP 耐青霉素和多重耐药的肺炎链球菌耐青霉素和多重耐药的肺炎链球菌 VRE VRE 耐万古霉素的肠球菌耐万古霉素的肠球菌 ESBLESBL 产生超广谱产生超广谱-Lac-Lac酶的酶的KPNKPN和和EcoEco AmpC Amp

7、C 持续高产持续高产AmpCAmpC酶的阴沟、肠杆菌和弗酶的阴沟、肠杆菌和弗 劳地枸橼酸杆菌等劳地枸橼酸杆菌等 Multi-res Multi-res 多重耐药铜绿、嗜麦芽和不动杆多重耐药铜绿、嗜麦芽和不动杆 菌菌 严重感染治疗策略17 M改变细胞膜的通透性改变细胞膜的通透性 使抗生素渗透障碍使抗生素渗透障碍 M产生灭活酶和钝化酶产生灭活酶和钝化酶 M改变抗生素作用靶位改变抗生素作用靶位 严重感染治疗策略18 对三代头孢菌素如头孢他啶、头孢曲松、对三代头孢菌素如头孢他啶、头孢曲松、 头孢噻肟或氨曲南的抑菌圈减小头孢噻肟或氨曲南的抑菌圈减小(R、I、S) 加克拉维酸可使抑菌圈扩大加克拉维酸可使抑

8、菌圈扩大(5 mm) 严重感染治疗策略19 严重感染治疗策略20 R%R% 严重感染治疗策略21 % 严重感染治疗策略22 严重感染治疗策略23 E抗生素治疗过程中抗生素治疗过程中诱导诱导产生产生 并可选择出持续高产并可选择出持续高产AmpC突变体突变体 E第三代头孢菌素第三代头孢菌素是弱诱导剂，是弱诱导剂，但具有选择去但具有选择去 阻遏突变株作用阻遏突变株作用 E-内酰胺酶抑制剂均不能抑制内酰胺酶抑制剂均不能抑制AmpC酶酶 相反，相反，克拉维酸克拉维酸是强诱导剂是强诱导剂 E突变株不仅对第三代头孢菌素耐药，对突变株不仅对第三代头孢菌素耐药，对-内内 酰胺类抗生素酰胺类抗生素/酶抑制剂酶抑制

9、剂复合物也耐药复合物也耐药 E碳青霉烯碳青霉烯对对AmpC酶高度稳定，没有选择去酶高度稳定，没有选择去 阻遏突变株作用阻遏突变株作用 I型型-内酰胺酶内酰胺酶(AmpC酶酶) 严重感染治疗策略24 抗生素种类抗生素种类治疗后耐药的发生率治疗后耐药的发生率 三代头孢菌素三代头孢菌素 19%(6/13) 氨基糖苷类氨基糖苷类 1%(1/89) 亚胺配南亚胺配南 0%(0/17) 其他其他 0%(0/33) 最初敏感的菌株，经治疗后出现耐药最初敏感的菌株，经治疗后出现耐药 Joseph W. Chow, et al. Ann Int Med, 1991, 115(8):585-590 三代头孢不仅可

10、诱导三代头孢不仅可诱导ESBLs，也可选择出，也可选择出AmpC 严重感染治疗策略25 严重感染治疗策略26 约约30-50%肠杆菌属肠杆菌属 (弗劳地枸橼酸菌弗劳地枸橼酸菌,沙雷氏菌沙雷氏菌)高高产产AmpC酶酶 131株三代头孢耐药的株三代头孢耐药的E coli的耐药分析的耐药分析 ESBLs 13.7% 高产高产AmpC34.0% 其他酶机制其他酶机制6.5% JAMA 2000 严重感染治疗策略27 Joseph W. Chow, MD, et al. Annals of Internal Medicine. 1991; 115:585-590 严重感染治疗策略28 l中重度感染应选择

11、的抗生素：碳青霉烯类、中重度感染应选择的抗生素：碳青霉烯类、 四代头孢、氟喹喏酮类、氨基糖苷类四代头孢、氟喹喏酮类、氨基糖苷类 l避免使用第三代头孢、酶抑制剂复合药避免使用第三代头孢、酶抑制剂复合药 AmpC AmpC 酶酶 Inoue K, et al. Chemotherapy 1995, 41(4): 257-266 严重感染治疗策略29 ESBLs 高产高产AmpC 耐药谱耐药谱多重多重多重多重 三代头孢三代头孢耐药耐药耐药耐药 四代头孢四代头孢部分敏感部分敏感敏感敏感 棒酸棒酸敏感敏感不敏感不敏感 哌酮哌酮/舒巴坦舒巴坦多敏感多敏感耐药耐药 PIP/三唑三唑多敏感多敏感耐药耐药 头霉

12、素头霉素敏感敏感耐药耐药 碳青霉烯类碳青霉烯类敏感敏感敏感敏感 严重感染治疗策略30 酶型酶型株数株数 三嗪三嗪 他啶他啶 吡肟吡肟 亚胺配南亚胺配南 AmpC+14 14 14 0 0 ESBL+4 4 2 4 0 AmpC+ESBL+5 5 5 20 From PUMC hospital lESBLs/高产高产AmpC酶位于同一细菌或细菌质粒酶位于同一细菌或细菌质粒 严重感染治疗策略31 210210 302302 322322 359359 410410 11161116 13781378 16461646 18691869 20882088 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 大肠埃希菌大肠埃希

13、菌 克雷伯菌属克雷伯菌属 不动杆菌属不动杆菌属 肠杆菌属肠杆菌属 嗜麦芽窄单胞菌嗜麦芽窄单胞菌 变形杆菌属变形杆菌属 沙雷菌属沙雷菌属 其它假单胞菌属其它假单胞菌属 枸橼酸杆菌属枸橼酸杆菌属 时间：1994年2001年 医院：414家 菌株：5541949株 严重感染治疗策略32 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 1994199519961998199920002001 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 大肠埃希菌大肠埃希菌 克雷伯菌属克雷伯菌属 不动杆菌属不动杆菌属 肠杆菌属肠杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 变形杆菌属变形杆菌属 沙雷菌属沙雷菌属 其

14、它假单胞菌属其它假单胞菌属 枸橼酸杆菌属枸橼酸杆菌属 菌株数 554 1048 1348 1542 1291 1678 1949 总菌株总菌株 严重感染治疗策略33 敏感率 严重感染治疗策略34 敏感率 严重感染治疗策略35 lG-菌对四类抗生素中3/4类耐药 Ceftazidine, Ciprofloxacin, Gentamicin, Imipenem Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter species ESBLs/AmpC lG+ MRSA 严重感染治疗策略36 1994-2001年，全国年，全国32家医院家医院ICU分离的分离的10279株株 G

15、-菌中，菌中，分离分离4450株非发酵糖细菌株非发酵糖细菌) 铜绿假铜绿假 单孢菌单孢菌 46.9% 31% 9.2% 1.7% 1.5% 不动杆菌不动杆菌 嗜麦芽窄嗜麦芽窄 食单胞菌食单胞菌 产碱杆菌产碱杆菌黄杆菌属黄杆菌属洋葱伯克洋葱伯克 霍尔德菌霍尔德菌 1.7% 1994199420012001年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁 中华医学杂志中华医学杂志,2003,83(5):385-390,2003,83(5):385-390 近近3年年, 非发酵糖细菌的比例从非发酵糖细菌的比例从41.2%升高到升高到47.9% 铜绿假单胞菌、不动杆菌属

16、、嗜麦芽窄食单胞菌分铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌分 别位居别位居1、4、7位位 严重感染治疗策略37 铜绿假单孢菌的耐药性铜绿假单孢菌的耐药性(2001年年) 22% 头孢哌酮头孢哌酮 /舒巴坦舒巴坦 哌拉西林哌拉西林 /三唑巴坦三唑巴坦 亚胺培南亚胺培南 15%16%14% 19% 15% 头孢他啶头孢他啶 头孢吡肟头孢吡肟阿米卡星阿米卡星 1994199420012001年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁 中华医学杂志中华医学杂志,2003,83(5):385-390,2003,83(5):385-390 严重感染治疗策略38 不

17、动杆菌属的耐药性不动杆菌属的耐药性(2001年年) 46% 3% 头孢哌酮头孢哌酮 /舒巴坦舒巴坦 哌拉西林哌拉西林 /三唑巴坦三唑巴坦 亚胺培南亚胺培南 16% 44% 44% 35% 42% 头孢他啶头孢他啶头孢吡肟头孢吡肟阿米卡星阿米卡星 头孢噻肟头孢噻肟头孢曲松头孢曲松 48% 1994199420012001年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁 中华医学杂志中华医学杂志,2003,83(5):385-390,2003,83(5):385-390 严重感染治疗策略39 24 10 7 9 10 9697 94 96 73 80 80 713

18、36 26 36 26 15 27 24 7 25 40 32 42 32 20 73 66 7374 61 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 1994199519961998199920002001 头孢哌酮/舒巴坦 亚胺培南 头孢他啶 头孢吡肟 哌拉西林/三唑巴坦 阿米卡星 R% 7年嗜麦芽窄食单胞菌耐药率变迁年嗜麦芽窄食单胞菌耐药率变迁(%) 1994199420012001年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁 中华医学杂志中华医学杂志,2003,83(5):385-390,2003,83(5):385-390

19、严重感染治疗策略40 肠杆菌科细菌对三种碳青霉烯的敏感性肠杆菌科细菌对三种碳青霉烯的敏感性 中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志20022002年年3 3月月3030日第二卷第一期日第二卷第一期 0 0 1 10 0 2 20 0 3 30 0 4 40 0 5 50 0 6 60 0 7 70 0 8 80 0 9 90 0 1 10 00 0 大大肠肠埃埃希希变变形形克克雷雷伯伯枸枸橼橼酸酸肠肠杆杆普普罗罗威威登登 亚亚胺胺培培南南美美罗罗培培南南帕帕尼尼培培南南 (3051) (357) (2118) (208) (1143) ( 22) 严重感染治疗策略41 李家泰李家泰 中华检验医学

20、杂志中华检验医学杂志, 2005, 28(1): 25 严重感染治疗策略42 非发酵革兰阴性杆菌对三种碳青霉烯的敏感性非发酵革兰阴性杆菌对三种碳青霉烯的敏感性 中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志20022002年年3 3月月3030日第二卷第一期日第二卷第一期 (1790) (169) (1365) (142 ) (323) 严重感染治疗策略43李家泰李家泰 中华检验医学杂志中华检验医学杂志, 2005, 28(1): 25 严重感染治疗策略44 lProspective cohort study. Dec 1996 to Sep 2000 Inpatient surgical wards

21、at a university hosp N=924 pats with GNR infections lOutcomes were compared between GNR infections with and without antibiotic res lrGNRs: resistant to one or more of the following all aminoglycosides, including amikacin all cephalosporins all carbapenems all fluoroquinolones Crit Care Med 2003; 31:

22、10351041 严重感染治疗策略45 rGNR: 病死率 严重感染治疗策略46李家泰李家泰 中华检验医学杂志中华检验医学杂志, 2005, 28(1): 25 严重感染治疗策略47 lProspective cohort study. Dec 1996 to Sep 2000 Inpatient surgical wards at a university hosp N=924 pats with GNR infections lOutcomes were compared between GNR infections with and without antibiotic res lrGN

23、Rs: resistant to one or more of the following all aminoglycosides, including amikacin all cephalosporins all carbapenems all fluoroquinolones Crit Care Med 2003; 31:10351041 严重感染治疗策略48 rGNR: 病死率 严重感染治疗策略49 u ESBL和和AmpC是是ICU重症感染致病菌耐药的重重症感染致病菌耐药的重 要原因要原因 u 三代头胞大量使用是导致三代头胞大量使用是导致G-菌出现菌出现ESBL和和 AmpC 的的

24、主要原因主要原因 u ESBL和和AmpC使使ICU重症感染患者的病死率明重症感染患者的病死率明 显增加显增加 u 近近3年年, ICU非发酵糖细菌的比例从非发酵糖细菌的比例从41.2%升高升高 到到47.9%铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽 窄食单胞菌分别位居窄食单胞菌分别位居1、4、7位位 u 碳青霉烯类抗生素、酶抑制剂制剂等敏感性较碳青霉烯类抗生素、酶抑制剂制剂等敏感性较 高高 严重感染治疗策略50 ICU重症感染的重要性重症感染的重要性 细菌耐药机制及细菌耐药机制及ICUICU细菌流行情况细菌流行情况 重症感染的治疗策略重症感染的治疗策略 感染灶的充分引

25、流感染灶的充分引流 早期经验性治疗与降阶梯策略早期经验性治疗与降阶梯策略 正确的目标性治疗正确的目标性治疗 严重感染治疗策略51 非抗生素治疗策略非抗生素治疗策略 l气管插管与机械通气气管插管与机械通气 n插管路径插管路径 nNIV/IVNIV/IV n声门下的积液声门下的积液 n气囊的管理气囊的管理 n湿化与雾化湿化与雾化 n管路与冷凝水管路与冷凝水 nMVMV时间时间 nICUICU的医疗强度的医疗强度 l误吸误吸/ /体位体位 n体位体位/ /胃肠道返流胃肠道返流 n营养途径营养途径 l口鼻咽腔口鼻咽腔/ /肠道定植肠道定植 l溃疡预防溃疡预防/ /血糖控制血糖控制 严重感染治疗策略52

26、 Every pats presenting with severe sepsis should be evaluated for the presence of a focus of infection amenable to source control measures Drainage of an abscess or local focus of infection Removal of a potientially infected device Guidelines for sepsis. Intensive Care Med 2004, 30: 536-555 严重感染治疗策略

27、53 重症感染的重要性重症感染的重要性 细菌耐药机制及细菌耐药机制及ICUICU细菌流行情况细菌流行情况 重症感染的治疗策略重症感染的治疗策略 感染灶的充分引流感染灶的充分引流 早期经验性治疗与降阶梯策略早期经验性治疗与降阶梯策略 正确的目标性治疗正确的目标性治疗 严重感染治疗策略54 对有急性而危及生命的全身性感染患者对有急性而危及生命的全身性感染患者 无法及时得到细菌学资料无法及时得到细菌学资料 应根据本病房的细菌流行病学调查结果应根据本病房的细菌流行病学调查结果 选择对常见致病菌有效的广谱抗生素选择对常见致病菌有效的广谱抗生素 k经验性治疗推理性治疗经验性治疗推理性治疗 提高患者的生存率

28、提高患者的生存率 降低细菌产生耐药性降低细菌产生耐药性 Dr. Jordi Rello Professor of Critical Care ,University Rovira SA:Staphylococcus aureus; AS: Acinetobacter species; KP: Klebsiella pneumoniae; ES: Enterobacter species; SP: Strep pneumoniae Other: E coli, Haemophilus influ, Serratia Kollef MH Clinical Inf Dis 2000, 31 (S4)

29、:131-8 严重感染治疗策略68 多重耐药致病菌多重耐药致病菌N=22 MV 7天天 抗生素：否抗生素：否 N=12 MV7 d of MV and prior antibiotic use Trouillet JL. Am J Respir Crit Care Med 1998, 157: 531539 % susceptibility 严重感染治疗策略72 VAP病原菌耐药的危险因素病原菌耐药的危险因素: 最重要的是最近接受过抗生素治疗最重要的是最近接受过抗生素治疗(最近最近15天天) 其次是机械通气至少其次是机械通气至少7天天 VAP的的 致病菌致病菌 敏感性最高敏感性最高 IMPAm

30、ikacinVanco 严重感染治疗策略73 Value Points Temperature C 36.5 and 38.5 and 39 or 4,000 and 11,000 :0 11,000 1 Tracheal secretions Few0 Moderate1 Large2 PaO2/FiO2, mmHg 240 or present ARDS1 5 days) or risk factors for MDR Pathogens NoYes Limited Spectrum Therapy Broad Spectrum Therapy for MDR Pathogens Algo

31、rithm for Initiating Empiric Antibiotic Therapy ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416 严重感染治疗策略75 Potential Pathogen Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Methicillin-sensitive Staphylococcus aureus Enteric gram-negative bacilli (Antibiotic sensitive) Enterobacter species Escheric

32、hia coli Klebsiella species Proteus species Serratia marcescens Recommended Antibiotic Ceftriaxone or Levofloxacin, moxifloxacin, or ciprofloxacin or Ampicillin/sulbactam or Ertapenem ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416 严重感染治疗策略76 Potential Pathogens P. aeruginosa ESBL (+) K. pneumoniae

33、Acinetobacter species MRSA L. pneumophila Therapy Antipseudomonal cephalosporin (cefepime, ceftazidime) or Antipseudomonal carbapenem (İmipenem, meropenem) or Piperacillin-tazobactamplus Ciprofloxacin or levofloxacin or Aminoglycoside Linezolid or vancomycin ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:3

34、88-416 严重感染治疗策略77 ICU重症感染的重要性重症感染的重要性 细菌耐药机制及细菌耐药机制及ICUICU细菌流行情况细菌流行情况 重症感染的治疗策略重症感染的治疗策略 感染灶的充分引流感染灶的充分引流 早期经验性治疗早期经验性治疗 正确的目标性治疗正确的目标性治疗 严重感染治疗策略78 3. Grade E The antimicrobial regimen should always be reassessed after 4872h on the basis of using a narrow-antibiotic to prevent the development of r

35、esistance, to reduce toxicity, and costs Guidelines for sepsis. Intensive Care Med 2004, 30: 536-555 严重感染治疗策略79 严重感染治疗策略80 l初始经验性治疗之前，应采集呼吸道标本初始经验性治疗之前，应采集呼吸道标本 l呼吸道标本的病原学检查结果并不总是可靠的呼吸道标本的病原学检查结果并不总是可靠的 细菌耐药性试验细菌耐药性试验( (药敏药敏) ) 及时、正确、反复标本采样及时、正确、反复标本采样 标准化的细菌培养和药敏试验标准化的细菌培养和药敏试验 选择敏感的抗生素选择敏感的抗生素 监测：细菌培养和药敏监测：细菌培养和药敏 严重感染治疗策略81 Pharm