内科学教学课件：发展中国家永远的痛——肠结核

1、 发展中国家永远的痛肠结核 Intestinal Tuberculosis 概 念 n结核分支杆菌侵犯肠道引起 的慢性特异性感染。 病例介绍 n男，49岁，农民。 n主诉：反复右下腹痛6月，腹泻1月。 n现病史：6月前始觉右下腹痛，呈阵发性 隐痛，时有低热、盗汗。近1月解糊样大 便，23次/天。无粘液脓血。发病来体 重下降6kg。食欲下降。睡眠尚可。 n过去史：否认有结核病史。 体格检查 n血红蛋白：90g/L；血沉：45mm/h； n粪常规：黄色糊状；OB（）； nPPD试验：强阳性。痰检（）。 辅助检查 n体温：37.7 ；脉搏：84次/分；血压： 100/60mmHg；呼吸：19次/分；

2、 n右下腹轻压痛。 Chest X-ray at the time of the first admission, showing reticulonodul ar shadows in bilateral upper lungs. Figure 1. Colonoscopic view showing large, deep circumferential ulcer (arrows) with edematous, steep edges in ascending colon. Flared nodules surround the ulcer. Figure 2. Colonoscopi

3、c view after spraying 0.1% indigo carmine showing small, shallow serpiginous ulcers (arrows) arranged circumferentially (type 1 finding) in ascending colon. Small nodules are present around the ulcers. Ziel-Neelsen staining disclosed multiple acid-fast bacilli in the ascending colon(orig. mag. 40).

4、肠结核 n病因和发病机制 n病理 n临床表现 n实验室和其他检查 n诊断和鉴别诊断 n治疗 病因和发病机制 病原体： n人型结核分支杆菌 n牛型结核分支杆菌 感染途径： n经口； n血行播散； n直接蔓延。 好发部位： n回盲部 病理 部位：回盲部；空肠等。 分型： n溃疡型肠结核； n增生型肠结核； n混合型肠结核（溃疡增生型）。 溃疡型肠结核特点 n早期充血水肿糜烂，进一步形成溃疡； n溃疡环周扩展，边缘不规则，深浅不一； n晚期可有慢性穿孔，形成腹腔内包裹性 脓肿或肠瘘； n可形成肠管环形狭窄； n血管有闭塞性内膜炎少见溃疡大出 血。 n回盲瓣易受累。 增生性肠结核特点 n肠壁局限性增厚

5、与变硬，引起肠梗阻。 临床表现 n腹痛（8090）； n腹泻与便秘； n腹部肿块； n全身症状和肠外结核表现。 n并发症： 肠梗阻； 慢性肠穿孔，可形成肠瘘； 肠出血（少见）； 急性肠穿孔（偶见）； 合并结核性腹膜炎。 实验室和其他检查 n实验室检查。 nX线检查： 跳跃征象（stierlin sign）； 锯齿 状、肠腔变窄、肠段缩短变形、回 肠盲肠正常角度丧失。 n结肠镜检查：肠黏膜充血水肿、溃 疡形成；炎性息肉；肠腔变窄等。 n活检病理检查。 A barium enema of a tuberculous colon showing extensive involvement of th

6、e cecum and ascending and transverse colon. The ulcerated, narrowed, ahaustral appearance is typical of granulomatous infiltration of the bowel. (Courtesy of H. I. Goldberg, MD, University of California, San Francisco.) Colonoscopic view of sessile polyps (3-10 mm) adjacent to edges of ulcers. Colon

7、oscopic view of nodular, friable mass with multiple necrotic areas in cecum. 诊断和鉴别诊断 有下列各点应考虑本病： n青壮年患者有肠外结核； n临床表现有腹泻、腹痛、右下腹压痛， 也可有腹块、原因不明的肠梗阻，伴 有发热、盗汗等结核毒血症状； nX线钡餐检查发现回盲部有激惹、肠 腔狭窄、肠段缩短变形等征象； n结核菌素试验强阳性。 诊断和鉴别诊断 对高度怀疑病例，如抗结核治疗 （26周）有效，可临床诊断肠结 核。 结肠镜检查及活检有助于诊断和鉴别 诊断（病变位于回肠末端及结肠者） Low-power histolog

8、ic view of tuberculosis of the terminal ileum, showing transmural distribution of multiple caseating granulomas. (Hematoxylin and eosin stain, *10.) 鉴别诊断 nCrohn disease； n右侧结肠癌； n阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿； n其他：肠恶性淋巴瘤、耶尔森菌肠 炎、性病性淋巴肉芽肿、梅毒、肠 放线菌病等；伤寒。少见感染性肠 病（如非典型分支杆菌）。 Crohn disease n无肠外结核证据； n病程更长，有缓解与复发趋势； n病变回

9、肠末端为主，节段性分布； n并发瘘管更常见；肛门直肠周围病变常见； n抗结核无效； n如手术探查，切除标本及周围淋巴结无结核 证据，有肉芽肿，无干酪样坏死；镜检与接 种均无结核分支杆菌发现。 右侧结肠癌 n发病年龄更大； n无结核毒血症表现； n钡剂造影：充盈缺损，较局限，无回肠 受累； n结肠镜及活检可确诊。 治 疗 治疗目的： n消除症状 n改善全身情况 n促进病灶愈合 n防治并发症。 措 施 n休息与营养 n抗结核化疗药物治疗 n对症治疗 n手术治疗 手术治疗指征 n完全性肠梗阻； n急性肠穿孔，或慢性肠穿孔粪瘘 经内科治疗未能闭合者； n肠道大出血经积极抢救不能满意 止血者。 预后 n

10、取决于早期诊断与及时治疗。 n渗出性阶段，治疗可完全痊愈。 考考看 nPPD （+） nT-spot （+） 钟某某，女，钟某某，女，37岁，反复腹痛岁，反复腹痛2月月 抗结核治疗前抗结核治疗前 抗结核治疗后复查抗结核治疗后复查 周某某，女，周某某，女，70岁岁 周某某周某某 周某某周某某 抗结核治疗前抗结核治疗前抗结核治疗后抗结核治疗后 n肠结核溃疡特点肠结核溃疡特点 n回盲部多见回盲部多见 n环形为主环形为主 n鼠咬状鼠咬状 n活动性和疤痕混合活动性和疤痕混合 n回盲瓣鱼嘴状回盲瓣鱼嘴状 n很多时候还是和克罗恩病等难以区别很多时候还是和克罗恩病等难以区别 n诊断性抗结核诊断性抗结核23月内

11、镜一定复查月内镜一定复查 有些病人抗结核后却没有好转 抗结核治疗前抗结核治疗前抗结核治疗后抗结核治疗后 诊断为克罗恩病诊断为克罗恩病 环形的也不一定是结核环形的也不一定是结核 曹某，男，曹某，男，17岁岁 nTuberculous Peritonitis 结核性腹膜炎 概 念 n由结核分支杆菌引起的 慢性、弥漫性腹膜感染。 病因和发病机制 病原体：结核分支杆菌（感染腹膜） 感染途径： n腹腔内结核病灶直接蔓延（肠系膜淋 巴结结核、输卵管结核、肠结核等为 常见原发病灶） ； n血行播散（常可发现活动性肺结核、 关节、骨、睾丸结核，并可伴结核性 多浆膜炎、结核性脑膜炎等）。 病 理 分型： n渗出

12、型：腹水 n粘连型：肠梗阻 n干酪型：结核性脓肿、窦道或瘘管 n混合型。 临床表现 n起病：多数缓慢、较轻；少数急骤；偶有隐袭； n全身症状：结核病毒血症；后期营养不良表现； n腹痛：持续性隐痛或钝痛，或无痛； n腹部触诊：腹壁柔韧感；腹部压痛； n腹水：腹胀感； n腹部肿块：常位于脐周； n其他：腹泻（肠功能紊乱、伴有的溃疡型肠结 核、肠管内瘘等）；腹泻便秘交替； n并发症：肠梗阻；肠瘘（往往同时有腹腔脓 肿）。 渗出性腹水 n实验室检查特点实验室检查特点 n黄色浆液性、血性、脓性或乳糜性比重黄色浆液性、血性、脓性或乳糜性比重1.018 nRivalta试验反应阳性试验反应阳性 n蛋白总量蛋

13、白总量30g/L n细胞计数细胞计数500106/L： n以中性粒细胞为主：化脓性腹膜炎和结核性腹膜炎早期以中性粒细胞为主：化脓性腹膜炎和结核性腹膜炎早期 n以淋巴细胞为主：如结核、梅毒及肿瘤性腹水以淋巴细胞为主：如结核、梅毒及肿瘤性腹水 渗出性腹水 n实验室检查特点实验室检查特点 nADA是嘌呤碱分解酶，在是嘌呤碱分解酶，在T细胞中活性较细胞中活性较 强强 nADA33/L可诊断结核性腹膜炎可诊断结核性腹膜炎 n准确率为准确率为98%，敏感性和特异性分别为，敏感性和特异性分别为 94%和和92% 实验室和其他检查 n血象、红细胞沉降率与结核菌素试验； n腹水检查： 色泽：草黄色渗出液，静置后

14、见自然凝固块，少数为 淡血色，偶见乳糜性。 比重1.016； 白细胞500106/L； 蛋白质30g/L；血清腹水白蛋白梯度（SAAG）50%。细胞学检查（）； 一般细菌培养（）；结核分支杆菌培养、腹水浓缩找 结核分支杆菌阳性率低。 实验室和其他检查 n腹部B超； nX线检查；平有片、胃肠钡餐、CT； n腹腔镜检查：对诊断困难确诊者意义。 一般适用于游离腹水者，可窥见腹膜、 网膜、内脏表面有散在或积聚的灰白色 结节，浆膜失去正常光泽，呈混浊粗糙。 活检有确诊价值。腹腔镜检查在腹腔有 广泛粘连者属禁忌。 Abdominal ultrasonographic appearance of free

15、ascitic fluid with fibrin septations. Enlargement of para- aortic and paracaval lymph nodes with different diameters. LAP, lymphadenopathy. Abdominal computed tomography scan showing massive ascites with two calcified abdominal lymph nodes. 腹水的影像学检查 n CT检查检查 n 诊断腹水的敏感性与诊断腹水的敏感性与B超相似，但在腹腔内占位、超相似，但在腹腔

16、内占位、 脏器病变、腹膜后纤维化及腹水诊断困难时是必脏器病变、腹膜后纤维化及腹水诊断困难时是必 要的检查方法要的检查方法 The peritoneal biopsy specimen showing necrotizing granuloma with Langhans giant cells. 诊断和鉴别诊断 诊断依据： n青壮年患者，有结核病史，伴有其它器官 结核病证据； n发热原因不明2周以上，伴腹痛、腹胀、腹 水或（和）腹部包块、腹部压痛或（和） 腹壁柔韧感； n腹穿获得腹水，为渗出性质，以单个核细 胞为主，一般细菌培养阴性，腹水细胞学 检查未找到癌细胞； nX线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象； n结核菌素皮肤试验呈强阳性。 诊断和鉴别诊断 n典型病例可作出诊断，予抗结核治疗（2 周以上）有效可确诊。 n不典型病例，游离腹水者，腹腔镜可确 诊。 n不典型病例，有广泛腹膜粘连者，需结 合B超、CT等检查排除腹腔肿瘤，有手 术指征者剖腹探查。 鉴别诊断 以腹水为主要表现者： n腹腔恶性肿瘤； n肝硬化腹水； n其它疾病引起的腹水：结缔组织病、 梅格斯（Meigs）综合征、Budd Chiari综合征、缩窄性心包炎等。 鉴别诊断 以腹部包块为主要表现者： n腹部肿