重症医学临床诊治思维

1、如何识别重症患者 如何诊治危重患者 如何减少医疗风险 医务人员关心的内容医务人员关心的内容 危重病人的特点危重病人的特点 n处于疾病的早期阶段，不确定因素多 n危重病人在做出明确诊断前就要给予医疗干预 n来诊病人常以某种症状或体征为主导，而不是 以某种病为主导 n病情轻重相差大，从伤风感冒到心跳呼吸骤停 n病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高 问题问题1： 病人死亡的可能性有多大？病人死亡的可能性有多大？ p高度可能性 - 即危重 （critical）病人，必须立 即给予医疗干预。 p中度可能性 - 即一般急症 （emergent）病人， 占急诊大多数，短时间内没有生命危险，但不 可掉以轻

2、心。 p低度可能性 - 即非急症 （non-urgent）病人， 病情稳定，可以稍缓处理。 n正确识别致命危险疾病和迅速恶化疾病， 可以给病人生存机会，最大限度保护脏 器功能 n“时间就是生命时间就是生命” n“时间就是心肌时间就是心肌” n“时间就是功能时间就是功能” 传统思维模式 重症患者传统处置流程 危重患者 报告上级 医师 与家属沟 通 相关临床 急救 请ICU会诊 转入ICU治 疗 请相关科 会诊 重症思维模式的转变 1.抓住重点：优先纠正危及生命的情况 2.动态思维：观察规律，及时调整治疗 3.整体协调：局部矛盾，整体协调平衡 先诊断后治疗边诊断边治疗 治疗疾病纠正病生状态 危重患

3、者快速识别（A-B-C） 呼吸急促是早期独立的危险指标！ Airway：呼吸道是否通畅 Breathing：呼吸是否平稳 Circulation：循环是否稳定 注意生命体征变化！ 问题问题2： 是否需要立即治疗？是否需要立即治疗？ “先开枪，后瞄准先开枪，后瞄准” n出血的病人先止血 n疼痛的病人先止痛 n气促的病人先给氧 n燥狂的病人先镇静 n休克的病人先补液 n怀疑骨折的病人先固定 传统专科传统专科 有病有病 ICU 什么脏器 什么病 严重度 危重期 生命威胁 处方 先先 瞄瞄 准准 后后 开开 枪枪 先先 开开 枪枪 后后 瞄瞄 准准 重症患者的病理生理特点 n患者出现了急性的、影响全身

4、的、动态进展的 病理生理紊乱。 n多种专科疾病发展到危重阶段的共性改变，而 又超出专科范畴 n重症处置的目的是阻断或逆转这种不平衡、不 稳定的状态。 致死性因素排查（致死性因素排查（6H6H、6T6T） n低血容量 n低氧血症 n酸中毒 n高/低钾 n低血糖 n低体温 心包填塞 冠脉血栓 张力性气胸 肺动脉栓塞 药物过量 严重创伤 重症患者应注意的问题 自身代偿与调节机制变化 整体观念：分清主次、把握主线 个体化：参考范围与合适范围 动态思维：立足过程、矛盾变化 对监测数据的正确解读对监测数据的正确解读 可能影响病情观察的因素 n年轻患者：耐受性强，症状体征出现晚。 n久病患者：有预适应过程，

5、症状不明显。 n创伤患者：出现多发伤、复合伤可能性大 n特殊疾病：非进行性加重的疾病 n干预方法的影响：呼吸机、抗免疫治疗等。 危重患者的诊治过程危重患者的诊治过程 临床资料诊断治疗 抓住重点、动态思维、整 体协调、辩证施治。 重症思维分析重症思维分析 n男性，73岁，有冠心病史，术后卧床7天 ，诉呼吸困难。 n查体：呼吸26次/分， 脉搏105次/分，血 压80/35mmHg，皮肤微汗，烦躁，唇甲 无发绀，双肺呼吸音低，心律齐。 n动脉血气分析：PH 7.35，PO2 65mmHg ，PCO2 26mmHg，乳酸 2.5mmol/L。 n记录：近2天腹腔引流液每日800ml。 呼吸急促： 危

6、险信号！ 心率快、 血压低： 休克！ 血乳酸高：灌注不足 液体平衡：过多？不足？ 危重患者的处置：第一阶段 第一分钟应该干什么？ 保持气 道通畅 和氧合 充分建立静 脉通道， 维持生 命征 及时评 价治疗 反应 危重患者的处置：第二阶段危重患者的处置：第二阶段 确定可能病因及完善治疗 再次评估 n补充询问病史及体检。 n血常规、电解质、凝血功能、D-二聚体。 n心电图、X检查、B超检查。 n病例讨论，鉴别诊断，完善诊疗计划。 防范医疗风险：医患沟通防范医疗风险：医患沟通 n对“诊断”一定要有信心 n对潜在风险一定要讲清楚（预后判断） n患者治疗中的矛盾和难点应重点说明 n医院正在采取的努力要让

7、家属明白 n下一步可能出现的结果及拟采取的对策 让家属知晓（包括转院） 总 结 n早期识别重症患者是防止恶化的关键。 n稳定生命征应放在原发病确诊之前。 n注重临床指标对治疗的反应性。 抓住重点、动态思维、 整体协调、辩证施治。 危重患者快速识别（A-B-C） 呼吸急促是早期独立的危险指标！ Airway：呼吸道是否通畅 Breathing：呼吸是否平稳 Circulation：循环是否稳定 注意生命体征变化！ 问题问题2： 是否需要立即治疗？是否需要立即治疗？ “先开枪，后瞄准先开枪，后瞄准” n出血的病人先止血 n疼痛的病人先止痛 n气促的病人先给氧 n燥狂的病人先镇静 n休克的病人先补液

8、 n怀疑骨折的病人先固定 重症患者的病理生理特点 n患者出现了急性的、影响全身的、动态进展的 病理生理紊乱。 n多种专科疾病发展到危重阶段的共性改变，而 又超出专科范畴 n重症处置的目的是阻断或逆转这种不平衡、不 稳定的状态。 重症思维分析重症思维分析 n男性，73岁，有冠心病史，术后卧床7天 ，诉呼吸困难。 n查体：呼吸26次/分， 脉搏105次/分，血 压80/35mmHg，皮肤微汗，烦躁，唇甲 无发绀，双肺呼吸音低，心律齐。 n动脉血气分析：PH 7.35，PO2 65mmHg ，PCO2 26mmHg，乳酸 2.5mmol/L。 n记录：近2天腹腔引流液每日800ml。 呼吸急促： 危险信号！ 心率快、 血压低： 休克！ 血乳酸高：灌注不足 液体平衡：过多？不足？ 危重患者的处置：第一阶段 第一分钟应该干什么？ 保持气 道通畅 和氧合 充分建立静 脉通道， 维持生 命征 及