重症颅脑损伤的ICU监护与治疗

1、分类分类 颅脑颅脑 损伤损伤 head injury 头皮血肿头皮血肿 头皮裂伤头皮裂伤 头皮撕脱伤头皮撕脱伤 颅盖骨折颅盖骨折 颅底骨折颅底骨折 原发性原发性:脑震荡、脑挫裂伤脑震荡、脑挫裂伤. 继发性继发性:脑水肿，颅内血肿脑水肿，颅内血肿 头皮损伤头皮损伤 颅骨损伤颅骨损伤 脑损伤脑损伤 国际分类 英国人Teasdale和Jennett于19741976提 出脑外伤格拉斯哥昏迷分级法（Glasgow Coma Scale简称GCS）,尽管存在一些不 足之处，但很快被各国学者接受并推广 应用至今，大大方便了国际学术交流 以总分表示意识状态的级别 最高分为15分，最低分为3分 总分越低表示意

2、识障碍越重 Glasgow-GGS昏迷评分昏迷评分 分值分值 睁眼反应睁眼反应 语言反应语言反应 运动反应运动反应 6 能按吩咐完成动作能按吩咐完成动作 5 能正确对答能正确对答 刺痛时能定位刺痛时能定位 4 能自行睁眼能自行睁眼 对话不正确、胡言乱语对话不正确、胡言乱语 刺痛逃避刺痛逃避 3 呼之能睁眼呼之能睁眼 词语不清词语不清 刺痛屈曲刺痛屈曲 2 刺激能睁眼刺激能睁眼 仅能发音仅能发音 刺痛过伸刺痛过伸 1 不能睁眼不能睁眼 不能发音不能发音 不动不动 解析：Glasgow(GCS)昏迷评分 国际通用的评价标准。13-15 分为轻型，9-12分为中型，3-8分 为重型。 颅脑损伤的临床

3、分型 重型重型 (1)伤后昏迷伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再小时以上，意识障碍逐渐加重或再 次出现昏迷；次出现昏迷； (2)有明显神经系统阳性体征；有明显神经系统阳性体征； (3)体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。主要包体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。主要包 括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅 内血肿。内血肿。 三、颅脑损伤的临床分型 特重型特重型 (1)脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑 强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等；强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等； (2)已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散

4、大，生已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生 命体征严重紊乱或呼吸已近停止。命体征严重紊乱或呼吸已近停止。 脑干各部位损伤特征：脑干各部位损伤特征： 中脑损伤：瞳孔大小、形态多变且不规则，中脑损伤：瞳孔大小、形态多变且不规则， 对光反应减弱或消失，眼球固定，四肢肌张对光反应减弱或消失，眼球固定，四肢肌张 力增高。力增高。 脑桥损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反应脑桥损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反应 消失，眼球同向偏斜或眼球不在同一轴线上。消失，眼球同向偏斜或眼球不在同一轴线上。 延髓损伤：突出表现为呼吸循环功能障碍。延髓损伤：突出表现为呼吸循环功能障碍。 如：呼吸不规则、潮式呼吸或呼吸停止；血如：呼吸

5、不规则、潮式呼吸或呼吸停止；血 压下降、心律不齐或心搏骤停等压下降、心律不齐或心搏骤停等 病情观察 颅脑损伤后病情有多变、易变、突变的特颅脑损伤后病情有多变、易变、突变的特 点，动态的病情观察，是及时发现颅内有点，动态的病情观察，是及时发现颅内有 无继发性损伤的重要手段，目的是及时发无继发性损伤的重要手段，目的是及时发 现脑疝，也是为了能够判断疗效和及时调现脑疝，也是为了能够判断疗效和及时调 整治疗方案。整治疗方案。 意识障碍的分级： 嗜睡：表现为对周围刺激的反应性减退，但患者可被 唤醒，能基本正确地回答简单问题，停止刺激后很快又入 睡。各种生理反射和生命体征正常。 昏睡：对周围刺激的反应性进

6、一步减退，虽能被较响的 言语唤醒，但不能正确回答问题，语无伦次，旋即又进入 昏睡。生理反射存在，生命体征无明显改变。 浅昏迷：失去对语言刺激的反应能力，但疼痛刺激下可 有逃避动作，此时浅反射通常消失，深反射减退或消失， 生命体征轻度改变。 深昏迷：对外界的一切刺激失去反应能力，深浅反射消 失，瞳孔光反射迟钝或消失，四肢肌张力极低或呈强直状 态，生命体征也出现紊乱，病人病情危重，预后不良。 病情观察意识状态观察（） 意识状态的改变是治疗的重要指标。如出现典意识状态的改变是治疗的重要指标。如出现典 型的型的”中间清醒期中间清醒期“表示有血肿压迫脑组织，须表示有血肿压迫脑组织，须 立即手术清除血肿。

7、立即手术清除血肿。 所谓所谓”中间清醒期中间清醒期“是指：原发性脑损伤轻微，是指：原发性脑损伤轻微， 受伤后只有短暂的昏迷，血肿形成不迅速时，病受伤后只有短暂的昏迷，血肿形成不迅速时，病 人会出现意识清醒或好转，随血肿不断增大，脑人会出现意识清醒或好转，随血肿不断增大，脑 组织受压又逐渐加重，进入继发性昏迷，中间的组织受压又逐渐加重，进入继发性昏迷，中间的 意识清醒或好转期称为意识清醒或好转期称为”中间清醒期中间清醒期“，时间长，时间长 短不一，但超过小时者甚少；短不一，但超过小时者甚少； 病情观察意识状态观察（1） 若受伤后昏迷并进行性加重常表示严重若受伤后昏迷并进行性加重常表示严重 脑挫裂

8、伤或血肿形成速度很快；脑挫裂伤或血肿形成速度很快； 伤后一段时间突然由燥动不安转入昏迷，伤后一段时间突然由燥动不安转入昏迷， 常表示脑疝发生常表示脑疝发生。 肌力分级法 0级：完全瘫痪； 1级：只有肌肉收缩，没有肢体运动； 2级：肢体不能克服重力抬起，只能在床面 平移； 3级：肢体能克服重力抬起，但不能抵抗阻 力； 4级：肢体能抵抗阻力，但力量不足； 5级：正常肌力。 病情观察生命体征观察（1） 颅脑损伤后可出现严重的持续生命体征颅脑损伤后可出现严重的持续生命体征 紊乱，应严密监测体温、脉搏、呼吸、血紊乱，应严密监测体温、脉搏、呼吸、血 压、意识变化。压、意识变化。 呼吸：注意节律、深浅，有叹

9、息样呼吸、呼吸：注意节律、深浅，有叹息样呼吸、 呼吸困难和呼吸暂停；呼吸困难和呼吸暂停； 脉搏脉搏:洪大有力还是细弱不整；注意脉搏快洪大有力还是细弱不整；注意脉搏快 慢变化，当血压升高时，疑有颅内压升高。慢变化，当血压升高时，疑有颅内压升高。 注意注意“两慢一高两慢一高”，呼吸慢、心率慢、血，呼吸慢、心率慢、血 压高。压高。 病情观察生命体征观察（2） 出现休克征象时，应注意检查有无其他脏出现休克征象时，应注意检查有无其他脏 器出血及损伤；器出血及损伤； 下丘脑前部脑干损伤或手术后出现的中枢下丘脑前部脑干损伤或手术后出现的中枢 性高热；伤后数日体温升高，提示有颅内性高热；伤后数日体温升高，提示

10、有颅内 感染。体温低于正常，可能是下丘脑病变感染。体温低于正常，可能是下丘脑病变 所致中枢性低温或机体不能代偿的衰竭表所致中枢性低温或机体不能代偿的衰竭表 现。现。 单项指标有变化应寻找原因，几项指标有单项指标有变化应寻找原因，几项指标有 变化应分析病情，进行判断。变化应分析病情，进行判断。 病情观察瞳孔的观察（1） 注意大小、形态及对光反射外，还应注意注意大小、形态及对光反射外，还应注意 观察眼裂的大小，眼球的位置及活动情况观察眼裂的大小，眼球的位置及活动情况 （如同向凝视、眼球分离等）（如同向凝视、眼球分离等） 病情观察瞳孔的观察（2） 动态观察瞳孔变化出现的迟早，有无继续动态观察瞳孔变化

11、出现的迟早，有无继续 加剧及是否同时有意识障碍加剧等。瞳孔加剧及是否同时有意识障碍加剧等。瞳孔 的变化可因动眼神经、视神经以及脑干部的变化可因动眼神经、视神经以及脑干部 位的损伤引起；剧痛、惊骇或应用某些药位的损伤引起；剧痛、惊骇或应用某些药 物时也会影响瞳孔。物时也会影响瞳孔。 病情观察瞳孔的观察（3） 瞳孔进行性扩大应考虑小脑幕切迹疝形成。瞳孔进行性扩大应考虑小脑幕切迹疝形成。 双侧时大时小，变化不定，常为脑干损伤双侧时大时小，变化不定，常为脑干损伤 的特征。的特征。 病情观察瞳孔的观察（4） 双侧瞳孔缩小、对光反应迟钝：则可能为双侧瞳孔缩小、对光反应迟钝：则可能为 脑桥损害或蛛网膜下腔出

12、血，但应与大量脑桥损害或蛛网膜下腔出血，但应与大量 使用镇静剂所导致瞳孔缩小相区别。使用镇静剂所导致瞳孔缩小相区别。 颅内压监护技术 1监护ICP的方法有脑室内、脑实质内、硬膜下、硬膜外与 蛛网膜等几种。以脑室内插管连接外部压力监测装置是最精 确、可靠的ICP监测法。 2美国医学仪器进展联合会(AAMl)与美国神经外科医师协 会确定的美国ICP监 护仪的标准： 压力范围 0100mmHg 精确度 在020mmHg范围，误差2mmHg 在20一100mmHg范围，误差不超过10 3并发症 ICP监护仪使用中出现的并发症包括感染、出血、 仪器功能障碍、管道阻塞与移位。感染的定义是在置入颅内 的导管

13、中的细菌培养阳性，感染发生率为5(09)，随 ICP监护时间延长而增加。并发血肿的发生率为14一0， 5。较大的血肿，需作手术处理。 4因ICP监护造成明显的感染与出血引起的死亡率很少。 重型颅脑损伤思者脑灌注压应维持在70mmHg以 上，以7080mmHg为最理想，有利于提高病人生 存质量和降低死亡率。 2外伤性脑损伤后脑血流量普遍下降，伤区、血 肿邻近部位下降更明显。 3脑CPP降低者约占病例的40，可能原因为： 血肿压迫；昏迷病人脑代谢率降低；脑血 管痉挛。CPP下降使脑功能障碍。 4引注McGram的重型颅脑伤病人预后与cpp关联 的资料：重型颅脑损伤病人死亡率随CPP的下降而 增高，

14、CPP下降10mmHg，死亡率上升20，当cpp 60mmHg 死亡率升至95。 5可采用扩容和提升血压的方法，维持CPP在重 型颅脑损伤患者脑灌注压 在70mmHg以上。 脑电生理监测 在ICU常遇到这样的问题： 1.心肺复苏后-病人脑功能复苏情况如何？ 2.重型脑创伤后-病人是否有脑功能受损？ 3.昏迷抽搐-病人的诊断及治疗方案？ 4.镇静疗法-病人是否有过度镇静？ 5.有心跳无自主呼吸-是否已经存在脑死亡？ 1.正常脑电活动减弱或消失 一切有肿瘤、血中、脓肿、异物等脑内病 变的部位均没有脑神经细胞电生理活动，因此在 这些病变部位的脑电图表现为局限性脑电波消失； 而在病变附近的脑组织常因缺

15、血缺氧发生脑功能 下降，脑电生理活动减弱而出现慢波。若出现双 侧广泛性、持续性脑电波消失时，称为等电位脑 电图提示全脑功能已发生广泛性甚至完全性不可 逆性损害，可能已经发生脑死亡。 2.发作性异常脑电活动 为病变部位神经细胞异常放电所致， 在脑电图上主要表现为棘波、尖波、多棘 波、棘慢波等病理波，对癫痫的诊断和定 位有特殊价值。 听觉诱发电位（AEP) 指给受试者以声音刺激，在双侧头 皮上记录到的大脑皮层电位变化。用于监 测脑干听觉通路产生的电活动，故亦称脑 干听觉诱发电位（BAEP)。AEP检查不受 年龄、听力、意识状况以及麻醉等因素的 影响，是一种客观、准确的方法，特别是 对各种脑干病变及

16、脑死亡的判断方面，有 其独特的作用价值。 脑电双频指数（bis) 脑电双频指数(bispectral index)是将脑电 图的功率和频率经双频分析做出的混合信号拟合 成一个最佳数字，用0-100分度表示，数字减少 时表示脑皮质抑制加深。BIS能迅速反应大脑皮 层功能状况，被认为是评估意识状态以及镇静深 度的最为敏感准确的客观指标，是目前应用最为 广泛的以脑电图为基础的意识水平客观监测方法， 能够有效地避免镇静不足和镇静过度，减少镇静 药物的用量，减轻病人的痛苦和减少并发症的发 生。 重型颅脑损伤围手术期处理原则 NSICU监护；监护； 保持呼吸道通畅，昏迷患者常规气管切开；保持呼吸道通畅，昏

17、迷患者常规气管切开； 呼吸机辅助呼吸；呼吸机辅助呼吸； 严密观察意识、瞳孔及生命体征变化；严密观察意识、瞳孔及生命体征变化； 药物治疗：全身支持疗法，预防并发症药物治疗：全身支持疗法，预防并发症 （止血、抗感染、能量合剂等）；（止血、抗感染、能量合剂等）； 脑保护药物的应用；脑保护药物的应用； 重型颅脑损伤围手术期处理原则 控制高热、维持水电解质和酸碱平衡控制高热、维持水电解质和酸碱平衡 防治肺部、消化道等并发症防治肺部、消化道等并发症 控制感染控制感染 营养支持营养支持 催醒及康复治疗催醒及康复治疗 颅内高压治疗域值颅内高压治疗域值 颅内压小于20mmHg是判断病人预 后的理想域值，当颅内压

18、高于 2025mmHg时，应降压治疗 主要措施 脱水药 激素 脑室体外引流 必要时开颅去骨瓣减压 降颅内压治疗 病因治疗：颅骨凹陷性骨折、颅内血肿、脑 积水等； 扩大颅腔容积：骨窗减压； 减少颅腔内容：清除坏死和液化的脑组织， 高渗脱水药、过度通气、冬眠低温； 药物：甘露醇、速尿、白蛋白、浓缩血浆、 激素、钙离子拮抗剂。 颅内压增高治疗颅内压增高治疗 一线治疗一线治疗 控制体温 防止抽搐、镇静 抬高头位10-30度 颅内压监护，必要时行侧脑室体外引 流术 甘露醇：在保持有效血容量的前提下 应用 维持动脉血氧分压、维持血容量使脑 灌注压在70mmHg以上 排除外伤性颅内占位性病变 甘露醇在重度颅

19、脑损伤治疗中的应用 - 有效剂量为0.251.0g/kg, ，2-6次次/d 补充适量液体，维持正常血容量 甘露醇在给药1530分钟后发生渗透脱水作 用，可持续4小时（护士应合理安排输液顺序） 大剂量应用甘露醇使血浆渗透压超过 320mOsm/l时，可并发急性肾功能衰竭 在改善ICP增高及CPP上，甘露醇优于巴比 妥。 巴比妥用于控制颅内压增高 1巴比妥降低ICP，提高重型颅脑损伤病 人生存率。作用机制为：改变血管张力， 调节脑血流；降低代谢率；抑制自由 基介导的脂质过氧化作用。用药中要监测 血浆中巴比妥浓度。 2巴比妥应用的原则：其他治疗皆失效； 必须在循环系统稳定时才能应用。 3引注Eis

20、enberg临床试验用药方案：开始 剂量10mmg(kg30min)或5mmg(kgh)， x 3次，维持剂量lmg(kgh)。 4巴比妥治疗药物血浆浓度为34mg 100ml。 5并发症最主要是引起低血压。 二线治疗二线治疗 亚低温疗法亚低温疗法 轻度低温：3335 中度低温：2832 深度低温：1727 超深低温：1216 后两种易致室颤和凝血功能障碍， 不常应用，体温维持2835即亚 低温时，可显著降低重型颅脑损伤 病人的死亡率，改善神经功能预后。 亚低温对颅脑损伤保护作用机理亚低温对颅脑损伤保护作用机理 降低脑耗氧量，维持正常脑血流和细胞能 量代谢 保护血脑屏障功能 减轻脑缺血程度，降

21、低脑组织中白三烯B4 含量，减轻脑水肿 抑制颅脑损伤后内源性有害因子的生成和 释放 亚低温治疗方法亚低温治疗方法 降温毯+肌松冬眠+呼吸机辅助呼吸 3334.5的低温治疗，伤后6小时开始， 当病人颅内压降至正常范围，维持24小 时，可停止亚低温治疗。 疗程通常为310天 降温过程注意呼吸与循环功能监测，备 呼吸机，24小时动态心电监护 应用亚低温治疗注意问题应用亚低温治疗注意问题 早期应用，快速降温，在23小时内 将体温降至治疗水平（3335）， 效果明显 控制躁动、预防寒颤（卡肌宁+氯丙 嗪） 严密观察病情，避免继发颅内血肿 防止冻疮 关于何时开始降温和维持多长时间的关于何时开始降温和维持多

22、长时间的 亚低温虽无统一定论。普遍观点认为，亚低温虽无统一定论。普遍观点认为， 伤后越早开始亚低温越好，但伤后伤后越早开始亚低温越好，但伤后2424 小时内开始降温均有效。在维持亚低小时内开始降温均有效。在维持亚低 温时间上，国内大多数专家认为：颅温时间上，国内大多数专家认为：颅 脑外伤有颅高压的病人，应在颅内压脑外伤有颅高压的病人，应在颅内压 正常后再维持亚低温正常后再维持亚低温2424小时。对于无小时。对于无 明显颅内高压的病人，亚低温维持明显颅内高压的病人，亚低温维持2424 小时即可。小时即可。 过度通气在重型脑外伤早期处理 中应用 1在重型颅脑损伤最初24小时以 及ICP不增高状况下

23、，不采用过度 通气疗法。 2ICP增高，采用脱水、CSF外 引流、应用镇静药、肌松剂等方 法无效时，短暂的过度换气可能 有益。 3长时程过度通气疗法，并不能 改善病人预后，还可能增加病人 死亡率。 肺部并发症防治 重型颅脑创伤昏迷病人容易发生重型颅脑创伤昏迷病人容易发生NPE 和肺和肺 部感染部感染 尽早行气管切开尽早行气管切开 及时使用呼吸机辅助呼吸，维持血气正常及时使用呼吸机辅助呼吸，维持血气正常 定期行痰培养，按药敏使用适当抗生素定期行痰培养，按药敏使用适当抗生素 加强呼吸道护理加强呼吸道护理 发生发生NPE的病人，除使用呼吸机外，建议的病人，除使用呼吸机外，建议 使用激素使用激素 NP

24、E神经源性肺水肿 应激性溃疡的防治 重型颅脑创伤昏迷病人容易发生应激性溃重型颅脑创伤昏迷病人容易发生应激性溃 疡疡 尽早使用制酸剂和胃黏膜保护剂尽早使用制酸剂和胃黏膜保护剂 胃肠出血的病人应该禁食胃肠出血的病人应该禁食 小量胃肠出血的病人应静脉给予止血剂和小量胃肠出血的病人应静脉给予止血剂和 制酸剂制酸剂 大量胃出血的病人采用胃镜检查和局部使大量胃出血的病人采用胃镜检查和局部使 用药物，仍无效时可行胃大部切除（肠道用药物，仍无效时可行胃大部切除（肠道 出血的病人无效）出血的病人无效） 加强静脉营养加强静脉营养 肾功能不全的治疗 重型颅脑创伤昏迷病人可发生肾功能不全重型颅脑创伤昏迷病人可发生肾功

25、能不全 对于年老、休克、高血压患者病史患者慎 用甘露醇 慎用影响肾功能的抗生素 轻度肾功能不全的病人预后较好 严重肾功能不全的病人预后差 严重肾功能不全的病人肾透析指征： 血钾6.5 血尿素氮 血肌酐 防治水、电解质代谢和酸碱平衡的失调防治水、电解质代谢和酸碱平衡的失调 每日输液量控制在每日输液量控制在20003000ml,输注速输注速 度不宜过快。注意补充电解质。颅脑损伤度不宜过快。注意补充电解质。颅脑损伤 的病人常有呕吐、高热、大汗、强直抽搐的病人常有呕吐、高热、大汗、强直抽搐 等表现，易引起代谢紊乱，加上早期限制等表现，易引起代谢紊乱，加上早期限制 水钠摄入、脱水利尿、激素治疗等干扰生水

26、钠摄入、脱水利尿、激素治疗等干扰生 理平衡的措施，病人常伴有不同程度的脱理平衡的措施，病人常伴有不同程度的脱 水。水。 补液时速度不应快速滴注，造成颅内压增补液时速度不应快速滴注，造成颅内压增 高，自主神经系统受损者易引起肺水肿，高，自主神经系统受损者易引起肺水肿， 因此加强心肺功能的监测。因此加强心肺功能的监测。 预防感染，对长期意识障碍者应预防性的预防感染，对长期意识障碍者应预防性的 应用抗生素，防止感染，已发生感染的选应用抗生素，防止感染，已发生感染的选 用有效足量的抗生素是必要的。用有效足量的抗生素是必要的。 严格无菌操作，加强各类介入性管道的护严格无菌操作，加强各类介入性管道的护 理

27、，防止继发感染。理，防止继发感染。 营养支持营养支持 严重脑损伤可导致代谢中枢受严重脑损伤可导致代谢中枢受 损，代谢改变严重且持久，负氮平衡一般损，代谢改变严重且持久，负氮平衡一般 持续持续2-3周；脑损伤急性期的应激反应血糖周；脑损伤急性期的应激反应血糖 升高尤为明显。血糖升高、乳酸堆积，加升高尤为明显。血糖升高、乳酸堆积，加 重脑水肿。重脑水肿。 因此，须进行营养支持，早期采用静脉给因此，须进行营养支持，早期采用静脉给 予的同时注意肠内补充，这样不但能保证予的同时注意肠内补充，这样不但能保证 营养的供应，还可以有效地防止消化溃疡营养的供应，还可以有效地防止消化溃疡 的发生。的发生。 脑外伤

28、重症患者代谢特点脑外伤重症患者代谢特点 颅脑创伤病人的胃瘫发生率较高颅脑创伤病人的胃瘫发生率较高 研究指出，大多数脑外伤病人在一周内均有胃排空研究指出，大多数脑外伤病人在一周内均有胃排空 延迟，半数以上病人在伤后第二周内仍有胃排空延延迟，半数以上病人在伤后第二周内仍有胃排空延 迟，直至迟，直至1616天后所有病人才能耐受足量肠内营养天后所有病人才能耐受足量肠内营养 早期对颅脑创伤病人进行全肠内营养（早期对颅脑创伤病人进行全肠内营养（TENTEN）有时）有时 是困难的，而且应用不当可增加吸入性肺炎的发生。是困难的，而且应用不当可增加吸入性肺炎的发生。 脑外伤患者营养支持原则脑外伤患者营养支持原则

29、 推荐意见推荐意见2 2：对重度颅脑创伤病人，宜对重度颅脑创伤病人，宜 选择经空肠实施肠内营养。（选择经空肠实施肠内营养。（C C级）级） 虽然颅脑损伤可以导致胃瘫，但对空肠功虽然颅脑损伤可以导致胃瘫，但对空肠功 能似乎没有太大影响。一项随机、对照的能似乎没有太大影响。一项随机、对照的 临床研究显示，颅脑损伤病人可以较好地临床研究显示，颅脑损伤病人可以较好地 耐受空肠营养，在受伤的第耐受空肠营养，在受伤的第3 3天，空肠内天，空肠内 营养的病人可达到的营养的病人可达到的70%70%目标喂养量，第目标喂养量，第6 6 天则病人可达到天则病人可达到90%90%的目标喂养量，而胃的目标喂养量，而胃

30、内喂养的病人第内喂养的病人第3 3天仅达到天仅达到30%30%，第，第6 6天达天达 到到55%55%的目标喂养量。的目标喂养量。 重度颅脑损伤病人的营养支持重度颅脑损伤病人的营养支持 美国的报道：美国的报道： 伤后3天给予静脉营养，伤后7天起给予肠 道营养 国内的大量报道认为国内的大量报道认为： 伤后应尽量早期给予静脉和肠道营养以保 证病人的预后，因伤后早期的高代谢与负 氮平衡，极易营养不良，使并发症增多， 导致死亡率升高 早期的营养支持可提高细胞免疫功能，增 加抵抗力，术后48小时即给与肠道营养 伤后2周以内严重营养不良，可使病人 死亡率增加 临床可采用置入胃管鼻饲流质：自 制混浆饭或应用

31、能全力（素）等 也可采用空肠造口的营养补给法 设计补充热卡： 男性2400kcal/24h， 女性稍少 并发症处理 高热处理常见原因为脑干或下丘脑损伤以高热处理常见原因为脑干或下丘脑损伤以 及呼吸道、泌尿系统或颅内感染等，前者及呼吸道、泌尿系统或颅内感染等，前者 常引起中枢性高热，高热造成脑组织相对常引起中枢性高热，高热造成脑组织相对 性缺氧，加重脑损伤，须采取积极降温措性缺氧，加重脑损伤，须采取积极降温措 施，常用物理降温如：冰毯、冰帽等。施，常用物理降温如：冰毯、冰帽等。 中枢性高热：中枢性高热：术后中枢性高热，多于术后术后中枢性高热，多于术后48小小 时内出现，常伴有自主神经紊乱表现，中

32、枢性高时内出现，常伴有自主神经紊乱表现，中枢性高 热不易控制，需及时采取冬眠低温治疗热不易控制，需及时采取冬眠低温治疗。 并发症处理 外伤性癫痫外伤性癫痫 任何部位脑损伤都可以引起。任何部位脑损伤都可以引起。 预防可以用苯妥英钠或卡马西平，每次预防可以用苯妥英钠或卡马西平，每次 100mg，每日，每日2-3次。癫痫发作时给予安定次。癫痫发作时给予安定 10-20mg，静脉缓慢注射，未制止抽搐，静脉缓慢注射，未制止抽搐， 需再次重复注射，直到停止抽搐。需再次重复注射，直到停止抽搐。 并发症处理 消化道出血症状：为下丘脑或脑干损伤引消化道出血症状：为下丘脑或脑干损伤引 起应激性溃疡所致，大量使用激

33、素也可诱起应激性溃疡所致，大量使用激素也可诱 发。除补充血容量，停用激素外，需应用发。除补充血容量，停用激素外，需应用 胃酸分泌抑制剂。保持静脉输液的通畅，胃酸分泌抑制剂。保持静脉输液的通畅， 以保证治疗。以保证治疗。 外伤性尿崩症外伤性尿崩症 外伤性尿崩症为下丘脑受损外伤性尿崩症为下丘脑受损 伤所致。尿量每日大于伤所致。尿量每日大于 4000ml，应给予垂，应给予垂 体后叶素治疗。注意记录尿量，充分供给体后叶素治疗。注意记录尿量，充分供给 含电解质的液体，能口服可自行饮水补充。含电解质的液体，能口服可自行饮水补充。 尿量增多，注意补钾，定时监测血电解质。尿量增多，注意补钾，定时监测血电解质。

34、 顽固性呃逆：常在三脑室或四脑室手术后顽固性呃逆：常在三脑室或四脑室手术后 发生，亦因累及下丘脑和脑干所致。如因发生，亦因累及下丘脑和脑干所致。如因 胃胀气或胃潴留，可置胃管抽吸胃内容物，胃胀气或胃潴留，可置胃管抽吸胃内容物， 如因膈肌激惹所致的呃逆，可给强刺激，如因膈肌激惹所致的呃逆，可给强刺激， 如压眶上缘、刺激病人咳嗽等可获暂时缓如压眶上缘、刺激病人咳嗽等可获暂时缓 解。解。 中国颅脑损伤病人脑保护药物治疗指 南 激素: 国内外多个临床医学中心曾开展类固醇激 素治疗颅脑损伤病人的临床研究，其疗效存在较 大争议，大多数临床研究结果令人失望 钙离子拮抗剂: 欧洲和国际多中心对钙离子拮抗 剂-

35、尼莫地平（尼莫同）治疗颅脑损伤和外伤性蛛 网膜下腔出血(tSAH)进行了为期12年、共进行了 四期前瞻性随机双盲临床对照研究。 I期对351例 急性颅脑损伤病人进行了前瞻性随机双盲临床对 照研究，结果发现无效。随后进行了II期对852例 急性颅脑损伤病人前瞻性随机双盲临床对照研究， 同样证明对颅脑损伤病人无效，但在分析临床资 料后发现，尼莫同对外伤性蛛血病人（tSAH）有 效 白蛋白：白蛋白是目前临床治疗急性颅脑白蛋白：白蛋白是目前临床治疗急性颅脑 损伤脑水肿的常用药物。但是，国际多中损伤脑水肿的常用药物。但是，国际多中 心临床研究结果得出相反的结论。心临床研究结果得出相反的结论。 .研究发研

36、究发 现白蛋白增加重型颅脑损伤病人死亡率现白蛋白增加重型颅脑损伤病人死亡率 镁离子：研究表明硫酸镁对急性颅脑创伤镁离子：研究表明硫酸镁对急性颅脑创伤 病人无效，甚至有害病人无效，甚至有害 .自由基清除剂自由基清除剂: Tirilazad是一种很强的自是一种很强的自 由基清除剂。它被认为比传统类固醇的抗由基清除剂。它被认为比传统类固醇的抗 脑水肿更有效，并且没有糖皮质激素的副脑水肿更有效，并且没有糖皮质激素的副 作用。通过美国和全世界对作用。通过美国和全世界对1700例重型颅例重型颅 脑伤病人的前瞻性随机双盲临床对照研究，脑伤病人的前瞻性随机双盲临床对照研究， 结果表明它对急性颅脑创伤病人无显著

37、疗结果表明它对急性颅脑创伤病人无显著疗 效。效。 .其他神经营养药物: 神经生长因子，脑活 素等多肽类营养药物都未行严格随机双盲 多中心前瞻性对照研究，疗效尚无法判断 药物治疗的专家指导意见 1.超大剂量激素、镁制剂和超大剂量白蛋 白存在增加急性颅脑损伤病人死亡率的风 险，强烈不推荐使用； 2. 钙拮抗剂（尼莫地平）、谷氨酸受体拮 抗剂（Selfotel，Cerestat，CP101-606， D-CPP-ene，Dexanabinol）、自由基清除 剂（Tirilazad，PEG-SOD）、缓激肽拮抗 剂（Bradycor）和线粒体功能保护剂 （SNX-111）治疗急性颅脑损伤病人无效， 不

38、推荐使用； 4. 尽管ATP、 CoA、维生素B6和维生素C 治疗急性颅脑创伤病人也缺乏I级临床循证 医学证据，但经过长期临床应用实践证明 它们无毒副作用、价格便宜、药理作用明 确，推荐使用。 应该结合颅脑损伤病人实际情况，依据中 国药典，合理选择使用脑保护药物 。 指南属于神经外科专家推荐方案，仅供我 国神经外科医师临床参考指导，不具有法 律效果 重型颅脑损伤诊治指南重型颅脑损伤诊治指南 (美国) 重型颅脑损伤患者早期复苏过程中神经外科处理方案 1首要是迅速而充分的生理复苏。无ICP增高、脑疝者， 不需要应用控制ICP的特殊治疗。有ICP增高者，迅速进 行过度换气、应用甘露醇等治疗。甘露醇应

39、在足量的液体 复苏后进行。重视避免低血压、低血氧。 2是否应用镇静剂、肌松剂，应根据个体状况 而定，肌 松剂较长时间应用，有肺炎及败血症发病率增高的倾向， 不要常规采用。但在无脑疝征象时，镇静剂、肌松剂可用 于躁动的病人 3伤后早期低血压、低血氧可增加重型颅脑损伤病人的 死亡率。低血压是以收缩压低于90mmHg为界。低血氧 指氧分压低于60nmlHg，早期采用升高血压的手段能改善 预后。 4采用甘露醇降低颅内压。 5过度通气 过度通气使脑血管收缩， 减少脑血流以降低ICP。研究表明， 颅脑损伤第1日，脑血流量较正常人 减少一半，因此，持续过度通气 (Pa00230mmHg)有引起脑缺血的危 险

40、，并有可能使脑血管自主调节功能 丧失，而且不能持续降低ICP。 6脑外伤病人复苏的基本目标是恢 复循环血量、血压、通气和通氧，不 主张采用干扰这一目标的其他措施， 如不适当的过度换气。 重型颅脑损伤患者血压及呼吸复苏 1应尽一切可能避免低血压(收缩压 90mmHg)，现场发现呼吸暂停、发 柑(PaO260mmHg)，应立即行气管 内插管辅助呼吸予以纠正。治疗过程 中，平均动脉压保持在90mmHg以上， 同时脑灌注压在70mmHg以上。 2重型颅脑损伤病例中，低血压与 低血氧发生宰占l3以上。颅脑损伤 并有低血压者比血压正常的病人死亡 率高l倍。循环复苏可使血压改善，复 苏效果好，提示升血压治疗可改善预 后。 Glasgow-GGS昏迷评分昏迷评分 分值分值 睁眼反应睁眼反应 语言反应语言反应 运动反应运动反应 6 能按吩咐完成动作能按吩咐完成动作 5 能正确对答能正确对答 刺痛时能定位刺痛时