透析方式知多少

1、1 Tex t Tex t 透析条件透析条件 急性肾损伤急性肾损伤 1 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 2 急性药物或毒物中毒急性药物或毒物中毒 3 严重水电解质紊乱严重水电解质紊乱 4 凡急性肾损合并高分解代谢者（每日血尿素氮BUN上 升10.7mmol/L，血清肌酐SCr上升176.8mmol/L，血 钾上升1-2mmol/L，HCO3-下降2mmol/L)可透析治疗。 非高分解代谢者，但符合下述第一项并有任何其他 一项者，即可进行透析： a)无尿48h以上； b)BUN21.4mmol/L； c)Scr442umol/L； d)血钾6.5mmol/L； e)HCO3-15mmol/L，CO

2、2结合力L； f)有明显水肿、肺水肿、恶心、呕吐、嗜睡、躁动或意 识障碍； g)误输异型血或其他原因所致溶血、游离血红蛋白 12.4mmol/L。 是否开始肾脏代替治疗及选择何种方式，不能是否开始肾脏代替治疗及选择何种方式，不能 单靠某项指标要综合考虑！单靠某项指标要综合考虑！ 透析指征： a) 内生肌酐清除率10ml/min； b) BUN28.6mmol/L，或SCr 707.2mmol/L； c) 高钾血症； d) 代谢性酸中毒； e) 口中有尿毒症气味伴食欲丧失和恶心、呕吐等 f) 慢性充血性心力衰竭、慢性高血压或尿毒症性心 包炎用一般治疗无效者； g) 出现尿毒症神经系统症状，如性格

3、改变、不安腿 综合征等。 开始透析时机同样需综合各项指标异常及开始透析时机同样需综合各项指标异常及 临床症状来做出决定！临床症状来做出决定！ 凡能够通过透析膜清除的药物及 毒物，及分子量小，不与组织蛋白结 合，在体内分布较均匀可采用透析治 疗。应在服毒后八到12小时内进行， 病情为重者可不必等待检查结果即可 开始透析治疗。 6 Tex t Tex t 诱导透析诱导透析 诱导期透析的概念慢性肾功能 衰竭患者由保守治疗向稳定的维持 性血液透析治疗过度的阶段 诱导诱导 透析透析 8 Tex t Tex t 新入患者准备新入患者准备 微波微波 炉使炉使 用用 开水开水 提供提供 处处 更换更换 拖鞋拖

4、鞋开窗开窗 通风通风 1 1、透析室环境介绍及要求、透析室环境介绍及要求 A A B B 向患者介绍科室主任、护向患者介绍科室主任、护 士长医生及责任护士及科士长医生及责任护士及科 室电话室电话 患者至少留下本人及家属患者至少留下本人及家属 2 2个联系电话个联系电话 2 2、血液透析室医务人员的介绍及联系方式、血液透析室医务人员的介绍及联系方式 透析前透析前 透析前放松心情，清除恐惧，积极 面对疾病，进入透析时必须更换透析室 专用拖鞋，室内必须先称体重，测血压， 呼吸脉搏，以便医生根据生命体征情况 实施治疗方案。透析室不允许家属或陪 入人员进入，除危重病人及不能自理的 患者酌情可留一个家属，

5、且同样更换拖 鞋或套鞋套。 透析中透析中 诱导期透析刚开始透析时采用多次短 时透析，逐渐过度，第一次不超过2小时， 第二次3小时，以后逐渐增加到4小时，经 过1-2周诱导，可进入每周3次，每次4小 时为宜的规律透析（即维持性透析）。对 初次透析的病人应缓慢加大血流量，影响 血流量的因素如患者精神因素，患者过度 紧张导致血管痉挛，血管条件，逐渐适应， 减少综合反应。每隔30-60分钟测量一次 血压，以密切观察病情变化，如有恶心、 呕吐头晕或头痛，抽筋，胸闷、胸痛冒冷 汗，皮肤痒，腹痛，背痛。及时告诉医务 人员，以尽快给予处理。 透析后透析后 透析结束后须测血压，如血压正常， 嘱病人躺数分钟、坐数

6、分钟后缓慢起床， 防止发生体位性低血压。称体重，透析 后称体重时穿的衣服必须和透析前一致， 约定下次透析的时间。掌握松绷带时间， 如在路途中有渗血情况，应立即按压穿 刺点，以不出血且可以摸到血管震颤为 宜。透析后当天不能洗澡，24小时后方 可撕去创可贴，也可以在内瘘周围涂抹 一些软化血管和疤痕的药，有渗血的第 二天可以用洋芋片或黄瓜片敷。 u1）、透析前病人根据需求须自带食物，容易 低血糖病人应带糖果饼干等食物。 u2）、透析时更换舒适干净宽松的衣裤，如有 增减衣物，须精确称量所增减衣物的重量，以 便医生更精准设置脱水量。 u3）、透析前应合理进食，避免空腹或过饱饮 食。透析中，病人在透析过程

7、中尽量不饮水进 食。 u4）、透析结束，测量血压，称体重所穿衣物 与透析前一致。勤观察穿刺点渗血情况，直刺 和动脉内瘘者记住松绷带的时间。在家应自备 体重秤一台，随时掌握自己体重变化。 在进食时或饮水时，由于体位原因容易使食物 或水呛入气管而发生呛咳、窒息。 进食时体位转动，身体活动度大，可能会牵拉 透析管路，造成针头滑脱或管路脱落，引起血 肿和大量血液丢失。 最重要的是进食时循环系统中的血液会集中的 消化系统，导致大脑等重要器官血液灌注不足， 就会产生头昏、心慌，极易出现低血压症状。 因此进食水最好在透析前或透析后。若必须进 食，应在透析前2h内。 如有饮水，最好使用有量度的水杯，以便知道自

8、 己在透析中喝了多少毫升水。在透析后更好的去计 算实际脱水量。 16 Te xt 干体重干体重 血液透析患者的干体重就是 指身体无多余水分潴留，同时又 不缺水时的体重，是血透治疗结 束时希望达到的理想体重 何为干体何为干体 重？重？ 17 脱水 过度 脱水 不足 心衰 低血压 肢体痉挛 瘘闭塞 血压升高 肢体水肿 掌握超滤水量掌握超滤水量 透析患者在进入透 析室后，进行透析治疗 之前，在自身条件允许 的情况下必须称体重， 强化干体重知识，患者 每次透析前后精准称量 增减衣物重量，实际是 多少就是多少，最好事 先在家中称好。且及时 报告医务人员以便准确 计算超滤。 透析患者在家中应经常测 量体重

9、，并自我控制水分的摄入。 两次透析之间体重最好不超过干 体重的3%-5%每天不超过1kg。 血管通道分类：血管通道分类： 1、临时性血管通道（直接穿刺或不带CUFF套中心 静脉导管带CUF F套中心静脉导管）：紧急透析或短 期透析患者所用，包括直接动静脉穿刺，经皮深静脉 置管等。 半永久性（长期导管）：维持性透析患者所用。 永久性血管通道（自体或人工动静脉瘘）：维持性 透析患者所用。 内瘘第一！内瘘第一！ 直刺在透析开始和透析中及结束后均有形成 血肿的可能。其原因动脉压力较大，穿刺针较细 未及时引血，针头脱出血管外以及结束后未压迫 好穿刺针眼处，或压迫时间较短。因此，先已不 提倡使用，若行动静

10、脉直刺，透析结束时穿刺处 局部用消毒纱布块压迫止血，力度要适宜，压迫 时间为2030min，再加压包扎。注意观察针眼是 否渗血，以防血肿及炎症。如穿刺点周围出现轻 度肿胀，24h内用冰敷或50%硫酸镁湿敷肿胀部位， 24h后可以用热敷，促进淤血消散，减轻患者疼痛。 深静脉留置管道，有效避免了反复动静 脉穿刺比患者带来的恐惧和痛苦，又能保证 透析的有效血容量，患者易于接受。深静脉 留置管方便安全成功率高并发症少保留时间 长。对血管刺激少，避免或减少了静脉炎及 渗漏的发生。 1.防止导管的脱落穿脱衣服时动作幅度不要太大，动作 不要太猛，防止牵拉造成导管松动或拔出。 2.防止导管阻塞，股静脉只管为防

11、止导管打折，睡眠时 采取平卧位或导管对侧卧位。 3.预防伤口感染，告诉患者保持敷料干燥，如果弄湿要 及时消毒更换，如透析时间间隔过长每周至少更换敷料 两次。且不易用于输液输血抽血等，若发现敷料污染， 管口红、肿、痛，肝素帽脱落，有血性液体渗出等，应 及时与医务人员联系。颈内静脉导管的患者避免洗脸洗 头时水流至伤口，发生局部感染。股静脉置管的患者防 止大小便污染伤口，保持局部清洁干燥。临时导管使用 股静脉置管时间不宜超过2周，颈内静脉不宜超过3-4周。 适用于需要长时间做透析的患者适用于需要长时间做透析的患者 动脉内瘘成形术，术后患者应自行判断内瘘是否 通畅，每日触摸内瘘处有无震颤，如扪及震颤则

12、表示 内瘘通畅，反之则应立马通知医生进行处理，如果在6 小时之内发现无震颤并及时通知医生进行处理，内瘘 闭塞的可能性就很小，术后一周即可指导患者进行早 期功能锻炼，以促使内瘘早期成熟，每日用内瘘侧手 臂捏橡皮健身球3次-4次，每 次持续10-15分钟，或用止血 带压住内瘘侧手臂的上臂， 使静脉适度扩张充盈，两次 每天到3次/天，5分/次-10分 /次，局部肿胀者可用热毛巾 热敷内瘘侧手臂。 内瘘成熟前，如果患者病情突然加重， 如发生高钾血症、急性心力衰竭、严重酸中 毒、血肌酐升高等需紧急血液透析时，不宜 过早使用内瘘，以免引起血肿，可暂时采用 临时性血管通路。 内瘘的成熟早晚取决于患者血管自身

13、条 件，手术情况及术后患者的配合情况。一般 当静脉呈动脉化（血管壁增厚，显露清晰， 突出于皮肤表面，有明显动脉震颤和搏动）， 内瘘直径增粗，能保证成功的穿刺，提供足 够的血量时才算成熟，成熟时间一般至少需 要2个月 p1、保持内瘘局部清洁干燥，以防感染 p2、禁止使用内瘘侧手臂静脉输液抽血测血压提重物 等 p3、透析中血压不宜过低，防止内瘘阻塞 p4、衣服袖口不宜过紧，瘘侧肢体勿受压，防止闭塞 p5、拔针后在压迫止血时力量要适中，不能完全阻断 血流，又不使其出血 p6、定时检查内瘘是否通畅 p7、加强锻炼，如握拳，肢体抬高以保持内瘘通畅 p8、有假性动脉瘤时，应使用弹性绷带加以保护，避 免继续

14、扩张及意外破裂 p9、透析结束24小时后方可用热毛巾湿敷，有利于延 长动静脉内瘘的寿命 1、蛋白质 严格控制蛋白质限制逐渐转为正 常的蛋白摄入 2、热量 患者开始透析前都有不同程度的食 欲减退，伴恶心、呕吐、进食量少，热量不 足。开始透析后，患者食欲改善，可适量增 加食量，摄取足够热量。 3、钠和水 诱导期对无尿、少尿、水肿、 高血压和心力衰竭的患者，应限制 钠和水，随着透析后水肿的消失， 高血压和心力衰竭的好转，可适当 放宽。 4、适时对患者进行相关饮食指导。 透析治疗具有周期长、费用高、依 赖性强等特点，尤其初期透析的患者易 产生紧张、焦虑、悲观等。医患双方勤 于沟通，建立良好的医患关系，

15、帮助患 者建立积极向上的心态，以最佳的身心 状态接受治疗。 透析方式知多少透析方式知多少 把患者的血液引 出身体外并通过一种 净化装置，除去其中 某些致病物质，净化 血液，达到治疗疾病 的目的。 u血液透析（hemodialysis，HD) u血液滤过(hemofiltration，HF) u血液透析滤过(hemodiafiltration，HDF) u血液灌流(hemoperfusion，HP) u血浆置换（plasma exchangePE) u持续性肾脏代替治疗(continnous renal replacement theraty，CRRT) u免疫吸附（immunoadsorpti

16、on) u血脂分离新技术 血液透析：弥散(主要驱动是浓度差， 在一个限定的空间，半透膜两侧的物质 有达到相同浓度的趋势) 血液滤过：对流(是在跨膜压差的作用 下，溶质和溶剂一起通过半透膜） 血液透析滤过:弥散+对流 血液灌流：吸附 血浆置换：替代 工作原理:利用半透膜两侧离子浓度差， 通过弥散作用进行溶质的交换，直到离 子浓度水平。 特点：治疗时间4h，间歇性治疗。适用 于普通血液透析机器，普通的透析膜可 较好的清除小分子物质。 1.终末期肾病 2.急性肾损伤 3.药物或毒物中毒 4.严重水、电解质和酸碱平衡紊乱 5.其它，如严重高热、低体温等 终末期肾衰有严重并发症，经药物治 疗等不能有效控

17、制者，需提前开始血液透 析。如:急性肺水肿、顽固性高血压、高 钾血症、代谢性酸中毒、高磷血症、贫血、 体重明显下降和营养状况恶化 ，尤其是 伴有恶心、呕吐等。 无绝对禁忌症，下列情况应慎用： 1、颅内出血、颅内压升高 2、药物难以纠正的严重休克 3、严重心肌病变 4、活动性出血 5、精神障碍不能配合血液透析治疗者 工作原理:利用半透膜两侧压力差，通 过对流作用在超滤水分的同时进行溶质 的清除。 特点:适用于血液滤过机器，高通量的 透析器，可较好的清除中分子物质 优越性:血液滤过是模仿肾小球滤过和 肾小管重吸收原理，以对流方式清除体 内的过多水分和尿毒症毒素。与血液透 析相比，血滤具有对血流动力

18、学影响小， 中分子物质清除率高等优点。 急慢性肾衰患者，尤其是伴有以下情况: u 1、常规透析易发生低血压 u 2、顽固性高血压 u 3、常规透析不能控制的体液过多和心 力衰竭 u 4、严重继发性甲旁亢 u 5、尿毒症神经病变 u 6、心血管功能不稳定、多脏器衰竭及 病情危重者 无绝对禁忌症，但出现一下情况应慎用 1、药物难以纠正的严重休克或低血压 2、严重心肌病变导致的心力衰竭 3、严重心律失常 4、精神障碍不能配合血液净化治疗 血液透析滤过 是血液透析和血液 滤过的结合，具有 两种治疗模式的优 点，通过弥散和对 流两种机制清除溶 质，在单位时间内 比单独的血液透析 和血液滤过清除更 多的中

19、分子物质。 将患者血液从体内引到体外循环系 统内，通过灌流器吸附剂与体内待清除 的内外源性毒物，药物，代谢产物间的 吸附结合过程，达到清除这些物质的一 种治疗方法或手段。 HP对肌酐、尿酸、中分子毒素及蛋 白结合类毒素有良好的清除作用 HP不能清除水分，也不能调节 电解质、酸碱平衡 HD或HDF清除水溶性、蛋白结合 低的物质，调节水、电解质紊乱 HD联合HP治疗： 改善中分子、蛋白结合 类毒素引起相关症状 + + + + 1、急性药物或毒物中毒 2、尿毒症，特别是合并有顽固性瘙痒， 难治性高血压，高-2微球蛋白血症 3、重症肝炎，特别是爆发性肝衰竭导 致的肝性脑病，高胆红素血症 4、脓毒症或系

20、统性炎症综合性 5、银屑病或自身免疫性疾病 6、其他：毒品成瘾.高脂血症.甲状腺 危象等 对体外血路或灌流器等材料过敏者禁用对体外血路或灌流器等材料过敏者禁用 禁忌症禁忌症 1、灌流器中吸附材料的吸附能力与饱 和速度决定了每次灌流治疗的时间 2、常用活性炭吸附剂对大多数溶质的 吸附在2到3h内达到饱和 3、若临床需要，灌流2h后可更换一个 灌流器，但一次连续灌流治疗时间不超 过6h，可根据患者病情或毒物的特性间 隔一定时间后再进行灌流治疗。 有下列情况者应尽早进行HP治疗 1、毒物中毒剂量过大或已达到致死剂 量，经内科常规治疗病情仍恶化者。 2、病情严重伴脑功能障碍或昏迷者 3、伴有肝功能障碍

21、者 4、年老或药物有延迟毒性者 清除方式清除方式小分子毒素小分子毒素中分子毒素中分子毒素 低流量透析弥散高低至无 高流量透析弥散中到高低 血液滤过对流中到高低 血液透析滤过弥散对流高稍高 血液灌流吸附不一高 透析+灌流弥散吸附高高 54 Tex t Tex t 诱导透析诱导透析 在进食时或饮水时，由于体位原因容易使食物 或水呛入气管而发生呛咳、窒息。 进食时体位转动，身体活动度大，可能会牵拉 透析管路，造成针头滑脱或管路脱落，引起血 肿和大量血液丢失。 最重要的是进食时循环系统中的血液会集中的 消化系统，导致大脑等重要器官血液灌注不足， 就会产生头昏、心慌，极易出现低血压症状。 因此进食水最好在透析前或透析后。若必须进 食，应在透析前2h内。 如有饮水，最好