医学交流课件：嗜酸性粒细胞性胸腔积液

1、嗜酸性粒细胞性胸腔积液嗜酸性粒细胞性胸腔积液 嗜酸性粒细胞性胸腔积液 Eosinophilic pleural effusion(EPE)： Eosinphilis10% EPE不是独立的疾病，病因不同，临床表现、 预后各异 EPE缩小胸腔积液的鉴别诊断范围 临床细胞分类开展少，被广泛忽略 主要内容 EPE的概况 EPE的发病机制 EPE的病因 EPE的治疗 EPE的预后 EPE的概况 1894年Harmsen首次报道了EPE的病例 EPE占渗出性胸腔积液的5-16% 平均发病年龄48-63岁，男性约占71% Eos: 27% (21%40%) Harmsen W: lnaug Diss de

2、r Pat, Dorpat, 1894. The Prevalence and Diagnostic Significance of Eosinophilic Pleural Effusions: A Meta-Analysis and Systematic Review.2011 EPE生成的机制 胸腔内Eos生成增多 骨髓中Eos增生增多，外周血Eos数目增 多 Eos的趋化运动及从外周血到胸腔转移 增多 胸水中Eos的寿命延长 Chu, Fang-Yeh. Eosinophilia in Pleural Effusions: a Speculative Negative Predicto

3、r for Malignancy. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention. 2016, pp.1411-1414 Mohamed et al., 2002; Ozkara et al. 2007 嗜酸性粒细胞(Eos)的功能 Figure 2. Schematic diagram of the multifunctional effects of eosinophils Marc E. Rothenberg, MD, PhD .Eosinophilic Esophagitis: Biology to Therapy. Gastroenterolo

4、gy. 2009 October ; 137(4): 12381249. EPE的发病机制 Eos production and survival Eos migration Eos accumulation in the pleural cavity VCAM-1 IL-4 TNF- IL-13 Induce Eosinophil GMC-SF IL-3 IL-5 IL-5 CCL-3 RANTES CCL5 CCL8 CCL7 CCL13 CCL11 CCL4 CCL26 Chemokines Migrate EPE与IL-5 病因不同，临床各异，各种不同的机制导致嗜酸性粒细胞性 胸膜炎症

5、和胸水积聚。 IL-5参与了不同病因所致EPE的病理过程，在不同病理通路中 IL-5都在起作用。 EPE与VCAM-1 EPE中胸水VCAM-1(vascular cell adhesion molecule) 的水平显 著升高，因此推测VCAM-1在EPE病理过程中起重要作用。 Kalomenidis I, Mohamed KH, Lane KB, Peebles RS, Barnette R, Rodriguez RM, Light RW. Pleural fluid levels of vascular cell adhesion molecule-1 are elevated in e

6、osinophilic pleuraleffusions. Chest.2003 Jul;124(1):159-66. EPE的发病机制 IL-3、IL-5、GM-CSF使Eos在胸腔聚集 VCAM-1、CCL5、CCL26与血气胸性EPE相关 TNF-、PAI-1在恶性EPE反复胸腔穿刺术患 者中显著升高 药物所致EPE可见VEGF、IL-5、IL-6、IL-8 近来发现EPE的生成过程中，固有的2型免 疫依赖和IL-5介导免疫应答起着重要作用 Etiology of EPE Blood/air in pleural space Malignancy Infection (Bacterial

7、/TB/Parasitic) Others (Drug-induced EPE/PE/Idiopathic) Etiology of EPE Kalomenidis I, Light RW: Eosinophilic pleural effusions. Curr Opin Pulm Med 2003; 9:254260. 此研究回顾了20世纪 60年代至80年代的 EPE文献，病例数共 343例，病因构成中， 特发性、气胸、感染 共占了74%。恶性肿 瘤只占8%，结核占 4%。 MARK ADELMAN, et al. Diagnostic Utility of Pleural Fluid

8、Eosinophilia. The American Journal of Medicine. 1984.77.915-920 EPE的病因构成 EPE的病因构成 26% 25% 13% 13% 7% 7% 6% 3% 病因病因 恶性肿瘤 特发性 肺炎旁胸腔积液 气胸、血胸 结核 漏出液 其他 胶原血管病 The Prevalence and Diagnostic Significance of Eosinophilic Pleural Effusions: A Meta- Analysis and Systematic Review. Respiration. 2012;83:198-208

9、 EPE的病因构成 恶性肿瘤（33.0%，38） 肺炎旁积液（27.8%，32） 结核（13.9%，16） 漏出液（12.2%，14） 气胸或血胸（10.4%，12） Chu, Fang-Yeh. Eosinophilia in Pleural Effusions: a Speculative Negative Predictor for Malignancy. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention. 2016, pp.1411-1414 气胸、血胸 常见病因之一 胸腔穿刺术、胸腔镜、胸腔手术可引起 动物实验表明，大鼠间皮细胞表面接触气体、 血液

10、后，引起嗜酸细胞性炎症反应 机械损伤使胸膜间皮细胞变形，并释放趋化 因子使Eos聚集可能是其机制 Krenke R, Nasilowski J, Korczynski P, Gorska K, Przybylowski T, Chazan R, et al: Incidence and aetiology of eosinophilic pleural effusion. Eur Respir J 2009; 34: 11111117. Ioannis Kalomenidis and Richard W. Light. Pathogenesis of the eosinophilic pleu

11、ral effusions. Curr Opin Pulm Med 10:289293. Larbi KY, Allen AR, Tam FW, et al.: VCAM-1 has a tissue-specific role in mediating interleukin-4-induced eosinophils accumulation in rat models: evidence for a dissociation between endothelial-cell VCAM-1 expression and a functional role in eosinophil mig

12、ration. Blood 2000, 96:36013609. 研究表明，自发性气胸患者24小时内以中性粒细胞为主，1天后则以Eos 增多为主，与气胸的的持续时间呈正相关，且与IL-5水平呈正相关。 Smit HJ, van den Heuvel MM, Barbierato SB, et al.: Analysis of pleural fluid in idiopathic spontaneous pneumothorax; correlation of eosinophil percentage with the duration of air in the pleural space

13、. Respir Med 1999, 93:262267. Larbi KY, Allen AR, Tam FW, et al.: VCAM-1 has a tissue-specific role in mediating interleukin-4-induced eosinophils accumulation in rat models: evidence for a dissociation between endothelial-cell VCAM-1 expression and a functional role in eosinophil migration. Blood 2

14、000, 96:36013609. EPE与血气胸 被临床与科研忽略的领域 相关文献较少 研究内容：参与血气胸炎症反应、修复等 过程，与气胸复张相关性等 恶性肿瘤 近年研究表明约25%的EPE为恶性肿瘤。 肺部肿瘤、甲状腺癌、乳腺癌、淋巴瘤、 胰腺癌、宫颈癌、多发性骨髓瘤等侵犯胸 腔时均可导致EPE。 恶性肿瘤 The Prevalence and Diagnostic Significance of Eosinophilic Pleural Effusions: A Meta- Analysis and Systematic Review. Respiration. 2012;83:198-

15、208 该研究数据来源于1990.9-1995.9共476例胸腔积液患者，44位为EPE，占9.2%， 恶性胸腔积液中有7.8%为EPE，EPE较之非EPE的恶性肿瘤发病率相似 （20.5% VS 20.1%）。 Rubins JB, Rubins HB: Etiology and prognostic significance of eosinophilic pleural effusions. A prospective study. Chest 1996; 110: 12711274. 恶性肿瘤的发病率：EPE V.S non-EPE 恶性肿瘤的发病率：EPE V.S non-EPE T

16、he Prevalence and Diagnostic Significance of Eosinophilic Pleural Effusions: A Meta- Analysis and Systematic Review. Respiration. 2012;83:198-208 EPE中Eos数目与恶性肿瘤的相关性 恶性肿瘤的可能性与胸水中Eos的数目呈负相关。Eos%32%时，恶性肿瘤 的可能性仅为7%，因此，当Eos% 的折点设在30%时，对于肿瘤的鉴别有意 义。 The Prevalence and Diagnostic Significance of Eosinophili

17、c Pleural Effusions: A Meta-Analysis and Systematic Review. Respiration. 2012;83:198-208. Conclusion: The pleural fluid eosinophilia was an indistinct negative predictor for malignancy. Chu, Fang-Yeh. Eosinophilia in Pleural Effusions: a Speculative Negative Predictor for Malignancy. Asian Pacific J

18、ournal of Cancer Prevention. 2016, pp.1411-1414 EPE中Eos数目与恶性肿瘤的相关性 Castro DJ, Nuevo GD, Prez-Rodriguez E. Diagnostic utility of eosinophils in the pleural fluid. Eur Respir J. 2000 Aug;16(2):374. EPE中Eos数目与恶性肿瘤的相关性 EPE与恶性肿瘤 逐渐被临床和科研关注 EPE中恶性肿瘤的发生率以及Eos与肿瘤的 相关性争议较大 研究内容：流行病学、参与肿瘤机制、预 后相关性等 EPE与寄生虫病 寄

19、生虫感染是EPE的一个重要病因 相关寄生虫：肺吸虫、棘球蚴（肺包虫）、 裂头蚴、弓蛔虫、罗阿丝虫、班氏丝虫、 麦地那龙线虫、粪类圆线虫、肺弓形虫等 Kalomenidis I, Light RW: Eosinophilic pleural effusions. Curr Opin Pulm Med 2003; 9:254260. EPE与寄生虫 戴新建，鲍小欧.胸水嗜酸粒细胞增多症.临床肺科杂志.2002;7(1):42-44 在我国， 有研究表 明寄生虫 是EPE的重 要病因。 肺吸虫病(Paragonimiasis) 食源性疾病，摄入生的或未煮熟的含有囊 蚴的淡水蟹及蝲蛄而感染。 主要分布

20、在亚洲、非洲以及南美洲，散在 病例报道。我国于西南如四川、重庆、云 南等地多见。 在中国流行的主要是斯氏、卫氏肺吸虫。 近年来城市发病率增加。 肺吸虫生活史 Procop GW. North American Paragonimiasis(Caused by Paragonimus kellicotti) in the Context of Global ParagonimiasisJ. Clin Microbiol Rev, 2009, 22(3): 415-446. 肺吸虫胸腔积液特征 肺吸虫病可见于EPE或合并EPE，积液检查LDH、Protein、ADA、 IL-5 等增高，Gluco

21、se降低。EPE患者，胸积液符合以上情况，结 合流行病学史要考虑肺吸虫病。 Chitra Lal, John Terrill Huggins, Steven A. Sahn. Parasitic Diseases of the Pleura. Am J Med Sci 2013;345(5):385389. Hwang KE, Song HY, Jung JW, et al. Pleural fluid characteristics of pleuropulmonary paragonimiasis masquerading as pleural tuberculosisJ. Korean

22、Intern Med, 2015, 30(1): 56-61. Song J, Hong G, Song JU, et al. A Case of Pleural Paragonimiasis Confused with Tuberculous PleurisyJ. Tuberc Respir Dis(Seoul), 2014, 76(4): 175-178. Taniguchi H, Mukae H, Matsumoto N, et al. Elevated IL-5 levels in pleural fluid of patients with paragonimiasis wester

23、maniJ. Clin Exp Immunol, 2001, 123(1): 94-98. 肺吸虫胸腔积液胸膜影像特征 Mukae H, Taniguchi H, Matsumoto N, et al. Clinicoradiologic features of pleuropulmonary Paragonimus westermani on Kyusyu Island, Japan. Chest. 2001 Aug;120(2):514-20. 肺吸虫的诊断 需结合流行病学、辅助检查结果综合判断 （1）流行病学史，如生食或半生食溪蟹、蝲蛄， 生饮溪水； （2）临床表现多样，缺乏特异性； （

24、3）血、体液WBC 及Eos 增高； （4）影像学缺乏特异性； （5）免疫学实验如皮内实验、ELISA抗体阳性； （6）病原学检查阳性或病理学检查见虫体、虫 卵。 肺吸虫的治疗 药物治疗：吡喹酮、三氯苯达唑等。 手术治疗：大量心包、胸腔积液及皮下包 块时，在药物治疗的基础上行手术治疗。 肺包虫病(Hydatid lung disease) 肺棘球蚴病，人畜共患寄生虫病； 由于细粒棘球绦虫或多房棘球绦虫的幼虫 在人体肺部寄生而引起 多发生于牧区，也是一种地方病。 肺包虫病 反应性胸腔积液， 嗜酸性渗出性胸腔积液 合并感染引起脓胸。 Chitra Lal, John Terrill Huggins

25、, Steven A. Sahn. Parasitic Diseases of the Pleura. Am J Med Sci 2013;345(5):385389. Clinical features, diagnosis and treatment of Pleural parasitic infestation Background： PPI is a extremely rare pleural parasitic disease caused by parasites (paragonimus, toxocariasis, and cysticercosis etc); Have

26、been seen in almost anywhere in the world, the epidemiology may be not clear to each individual; It is challenging for clinicians to make a definitive diagnosis of PPI for no specific symptoms or radiologic findings; Only a few articles to sump up the clinical features, diagnosis and the treatment o

27、f PPI; We presented 9 cases of PPI known from our experience and reviewed previous of such infection. Clinical features, diagnosis and treatment of Pleural parasitic infestation Clinical features, diagnosis and treatment of Pleural parasitic infestation 典型病例介绍 患者张*，女，63岁，家庭主妇； 因“反复咳嗽、胸闷、气促4月余，加重 半月”

28、入院； 外院检查提示双侧胸腔积液，左侧明显， 胸水为渗出性胸积液； CT示肺部感染感染可能性大，不排除结核 和肿瘤，先后予抗感染抗痨等治疗，病情 无好转； Clinical features, diagnosis and treatment of Pleural parasitic infestation 呼研所大查房 感染内科不考虑囊虫病 血液科建议做基因分型排除血液病 最后考虑特发性嗜酸粒细胞增多症，建议 激素治疗后随诊 病例总结 患者无明显流行病学史 无囊虫感染的典型表现，血及胸水Eos增高 明显 按特发性嗜酸性粒细胞增多症予激素治疗无 效 抗寄生虫治疗有效 EPE与寄生虫感染 病例数较

29、少，关注度明显不足； 临床表现各异，诊断困难； 诊断性驱虫可以考虑更多应用于EPE疑似寄 生虫感染的病例 药物 能引起EPE的药物有：呋喃妥英、维甲酸、格列 齐特、硝苯呋海因、 维生素B6/H、美沙拉嗪、溴 隐亭、丙硫氧嘧啶、氟西汀、华法林、吡非尼酮、 丙戊酸、氯氮平、色氨酸等。 良性石棉性胸腔积液 良性石棉性胸腔积液多接触石棉20-30年内 发生。 Hillerdal分析了60例良性石棉性胸腔积液， 发现11例为双侧性，其中46%无症状，53% 为肉眼血性胸水，26%伴EPE。 Tamura复习了7例石棉性胸膜炎，发现1例 伴EPE。 Hillerdal G, Ozesmi M: Benign asbestos pleural effusion: 73 exudates in 60 patients. Eur J Respir Dis 1987, 71:113121. Adelman M, Albelda SM, Gottlieb J, Haponik EF: Diagnostic utility of pleural fl