医学交流课件：基于信息化系统的院内血糖管理

1、基于信息化系统的院内血糖管理基于信息化系统的院内血糖管理 专业资料，仅供医疗卫生专业人士参考 This presentation is sponsored by Roche 院内血糖管理现状院内血糖管理现状 可借鉴的血糖管理模式可借鉴的血糖管理模式 基于信息化平台提高院内血糖管理水平基于信息化平台提高院内血糖管理水平 信息化平台助力分级诊疗信息化平台助力分级诊疗 目录目录 IDF diabetes atlas - 7th edition / 2015201520402040，全球糖尿病患病率持续增长，全球糖尿病患病率持续增长 IDF dia

2、betes atlas - 7th edition / 未来未来2525年，中国糖尿病患者人数始终居全球首位年，中国糖尿病患者人数始终居全球首位 10 11.5 17.1 14.3 29.3 69.2 109.6 12.4 13.6 14.415.1 16.2 20.6 23.3 35.1 123.5 150.7 0 20 40 60 80 100 120 140 160 日本埃及德国印度尼西亚墨西哥俄罗斯联邦巴西美国印度中国 糖尿病患者数量糖尿病患者数量 2015年 2040年 百万 未来未来2525年，中国糖尿病患者

3、人数始终居全球首位年，中国糖尿病患者人数始终居全球首位 住院患者中糖尿病患病率逐年上升，且多伴有并发症 糖尿病发病率逐年上升，呈年轻化趋势，20-70岁男性发病率11.1% 目前我国现存糖尿病患者超过1亿 糖尿病的控制状况也不乐观，目前我国2型糖尿病的血糖达标率仅为1/3，漏诊率高达63% 1、中华医学会糖尿病学分会 中国2型糖尿病防治指南（2017版） 2、住院患者2型糖尿病患病率、病死率及风险分析J 中华糖尿病杂志.2013.5(6):332-337 我国糖尿病流行病学概况我国糖尿病流行病学概况 0.671.04 2.28 4.5 9.7 11.6 00.58 2.211.6 15.5 5

4、0.1 0 10 20 30 40 50 60 19801986199420022007-20082010 糖尿病糖尿病前期/IGT 30年增长17倍 调查年份 (诊断标准)(兰州标准)(WHO 1985)(WHO 1985)(WHO 1999)(WHO 1999)(WHO 2010) 调查人数30万10万21万10万4.6万9.8658万 年龄(岁)全人群25-6425-64182018 筛查方法尿糖+馒头餐 2hPG 筛选高危人 群 馒头餐2hPG 筛选高危人 群 馒头餐2hPG 筛选高危人 群 FPG 筛选高危人群 OGTT一步法HbA1c,FPG, 2hPPG 糖尿病是慢病的典型代表糖

5、尿病是慢病的典型代表 中国医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2013年版) Xu Y, et al. JAMA. 2013 Sep 4;310(9):948-59 母义明等. 中华糖尿病杂志.2013；5(6)：332-7. 中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志2013 ;29(3):189-95 汇总分析1993年1月1日至2012年12月31日解放军总医院所有科室住院患者共47443例的 病例资料，旨在分析住院患者中2型糖尿病(T2DM)的患病率、病死率以及死亡原因 住院患者2型糖尿病患病率(%) 4.554.6 5.36 9.09 10.68 11.97 0 2 4 6

6、8 10 12 14 199319941995201020112012 (年) 我国成人住院患者高血糖的患病率逐年增加我国成人住院患者高血糖的患病率逐年增加 51.10% 41.80% 39.70% 31.50% 25.10% 17.30% 9.30% 0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 神经病变 高血压 肾脏并发症 视网膜并发症 心脏病 脑血管疾病 下肢血管疾病 住院糖尿病患者并发症及发病率（%） 2型糖尿病患者7成血糖未达标 糖尿病医疗效果令人沮丧 糖尿病医疗费用居高不下居高不下，而糖尿病患病人数、并发症及发病率却未见好转却未见好

7、转 糖尿病控制情况不容乐观糖尿病控制情况不容乐观 信息来源：人民网-上海频道 http:/ 注：样本来自1991-201数据来源：中国II型糖尿病防治指南(2013) 上海、天津、重庆10家医院住院的3469 例II型糖尿病 现有国外研究数据显示1-6： 约38%38%的住院患者发生过高血糖（包括新发现的糖尿病及应急性高 血糖），其中26%26%有已知糖尿病史，12% 12% 无糖尿病史 约30%30%的住院患者至少有一次床边血糖10mmol/L10mmol/L 约6%6%的住院患者至少有一次床旁血糖3.9mmol/L3.9mmol/L 约29%的心脏手术患者合并有糖尿病 ICU的患者中高血糖

8、发生率高达29%-100%29%-100% 1.Swanson CM et al. Endocr Pract 2001;17(6);853-861 2.Hogan P, et al. Diabetes Care. 2003;26;917-932 3.Umpierrez GE, et al J Clin Endocrinol Metab. 2002;87;978-982 4.Levetan CS, et al. Diabetes Care. 1998;21;246 5.Krinsley JS. Mayo Clin Proc. 2003;78:1471-1478 6.Falciglia M, et

9、 al. Abstract Presented at: American Diabetes Association 66th Annual Scientific Sessions; June 11, 2006; Washington, DC. Abstract 19-LB. 成人住院患者血糖异常流行病学成人住院患者血糖异常流行病学 美国医学会杂志(JAMA) 刊发的一项最新研究提示， 中国成年糖尿病患者的平均 寿命比没有糖尿病的人将缩 短9年，其中农村地区患者缩 短10年，城市患者缩短8年。 http:/ by a F. Hoffmann - La Roche LTD User on 02/0

10、4/2017 中国糖尿病患者寿命比无糖尿病的人将缩短中国糖尿病患者寿命比无糖尿病的人将缩短9 9年年 糖尿病患者的医疗支出显著提升 全球糖尿病年花费大于827亿美元 估计从2010年到2030年造成全球GDP损失1.7 万亿美元 WHO：World Health Day 2016 Global Report on Diabetes 糖尿病的经济影响糖尿病的经济影响 谷秀莲，三级综合性医院非内分泌专科住院糖尿病患者现状调查.学位论文.2015 糖尿病住院患者更多分布在非内分泌科糖尿病住院患者更多分布在非内分泌科 住院患者中糖尿病患者的比例住院患者中糖尿病患者的比例 （内分泌科） 已知糖 尿病患

11、者在各 科室的 分布, 15.40% 已知糖 尿病患 者在各 科室的 分布, 46.80% 已知糖 尿病患 者在各 科室的 分布, 25.10% 已知糖 尿病患 者在各 科室的 分布, 12.70% 已知糖尿病患者在各科室的分布已知糖尿病患者在各科室的分布 内分泌科 其他内科 外科 其他科室 4.17% 新诊断糖 尿病在各 科室的分 布, 60.41% 新诊断糖 尿病在各 科室的分 布, 31.25% 4.17% 新诊断糖尿病在各科室的分布新诊断糖尿病在各科室的分布 对南京市三家三甲医院的横断面调查 * 其他科室包括肿瘤科、中医科、 急诊内科、ICU、疼痛科、感染科、 皮肤科 陈天昊.南京市区

12、三甲医院住院患者血糖管理多中心调查.学位论文.2015 糖尿病住院患者更多分布在非内分泌科糖尿病住院患者更多分布在非内分泌科 利用床旁血糖监测（POCT）数据评估院内高血糖状况发现，无论在ICU或非ICU科室，血 糖超过10mmol/L的患者占比约为32%，而其中血糖高于13.9mmol/L的患者比例均接近 10% Swanson CM, et al. Endocr Pract 2011, 17(6):853-861 2009年1-12月期间，美国575家医院348万例患者的4919万个床旁血糖监测数据的统计分析 住院患者中约有住院患者中约有1/31/3伴有高血糖伴有高血糖 高血糖发生率（%)

13、 ICU科室 高血糖发生率（%) 非ICU科室 血糖（mmol/L）血糖（mmol/L） ICU患者的低血糖（血糖3.9mmol/L）发生率为6.3%，非ICU住院患者的低血 糖发生率为5.7% 低血糖发生率（%) 低血糖发生率（%) ICU科室非ICU科室 血糖（mmol/L）血糖（mmol/L） *低血糖发生率：血糖3.9mmol/L的频次占血糖监测总频次的比例 Swanson CM, et al. Endocr Pract 2011, 17(6):853-861 住院患者中低血糖发生率约为住院患者中低血糖发生率约为6%6% 血糖每升高1mmol/L，围手术期患者病死率增加1.191.19

14、倍倍4 4 围手术期高血糖危害 感染5 伤口延迟愈合5 住院时间延长5 死亡6 术前未确诊的糖尿病患者，由于未及时有效控制血糖，其术后死亡 率较正常人群高1818倍倍，较进行血糖控制者高3 3倍倍6 6 1.张彤彦,等.临床药物治疗杂志,2010;8:9-11. 2.Ouattara A, et al. Anesthesiology. 2005;103;687-94. 3.Gandhi GY, et al. Mayo Clin Proc. 2005;80:862-866 4.Noordzij PG, et al, Eur J Endocrinol. 2007;156;137-142. 5.李强

15、,等.中国实用内科杂志. 2010;30:782-784. 6.Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:978-982 糖尿病对手术科室患者危害更大糖尿病对手术科室患者危害更大 高血糖直接影响围手术期患者预后 5.52 5.34 8.09* 1.87# 0.52 1.11+ 0 1 2 3 4 5 0 2 4 6 8 10 Group1Group2Group3 主要并发症 全因死亡 主要并发症(%) 全因死亡率(%) HR:95%CI 主要并发症:Group3/Group2:1.56(1.29-1.88),*P0.0001;

16、全因死亡:Group1/Group2: 3.66(2.08-6.44),#P0.0001; Group3/Group2:2.15(1.26-3.66),+P=0.005; 术后恢复室不同血糖水平与主要并发症及全因死亡关系 *主要并发症：急性心梗，急性脑梗，急性肾功能不全，死亡 Group1Group1:BG7.8mmol/L(严格); Group2Group2:7.8mmol/LBG10mmol/L(推荐); Group3Group3:BG10mmol/L(偏离) 万例万例CABGCABG患者围手术期血糖水平与临床结局关系患者围手术期血糖水平与临床结局关系 IDF：国际糖尿病联盟； CDS：中

17、华医学会糖尿病学分会； ADA：美国糖尿病学会 SMBG时间点：正餐及点心前、偶尔餐后、睡前、运动前、怀疑低血糖时、治疗低血糖至血 糖恢复正常后、执行关键任务前（如驾驶） 治疗方案指南HbA1c未达标(或治疗开始时)HbA1c达标 胰岛素治疗 IDF(2012)大多数1型糖尿病患者和妊娠期妇女：3次/d CDS(2013)5次/d24次/d ADA(2015) 多次注射或胰岛素泵治疗，应进行SMBG的时 间点 12次注射 ：SMBG结果有助于指导治疗决策 和/或自我管理 非胰岛素治 疗 CDS(2013)每周3d，57次/d每周3d，2次/d ADA(2015)SMBG结果有助于指导治疗决策和

18、/或自我管理 各个国际权威组织对于血糖监测的要求各个国际权威组织对于血糖监测的要求 静脉输注胰岛素的患者：血糖监测次数应更频繁， 需30分钟-2小时监测一次 糖尿病住院患者：应通过POCT血糖监测指导调 整胰岛素剂量 接受营养治疗的患者：POCT 血糖监测的时间应 与碳水化合物摄入量匹配；对于未接受营养治疗 的患者，应每4-6小时监测一次血糖 ADAADA：血糖监测规范中对监测频率的建议：血糖监测规范中对监测频率的建议 血糖监测知识内容答对率（%） 1出现低血糖时，处理后必须复测至正常值90.3 2餐后2 h 血糖的计时时间为从吃第一口饭开始算时间85.2 3采血时不能用安尔碘消毒指尖84.0

19、 4采血部位应选择手指的两侧83.3 5睡前是常见的血糖监测时间点79.5 6“FBG”是指空腹血糖78.5 7每次血糖监测前必须校准血糖仪71.5 8糖化血红蛋白(HbAlc)是反映近23 个月内的血糖平均水平70,0 9半夜是常见血糖监测的时间点50.8 10采血时用力挤压会引起血糖值偏低36.6 数据来源：662 名临床护士血糖监测相关知识认知情况分析及培训对策 医护人员对于血糖监测重视程度不足医护人员对于血糖监测重视程度不足 l 理想的血糖监测与血糖、慢性并发症的控制理想的血糖监测与血糖、慢性并发症的控制相关相关 自我监测血糖频率与糖化血红蛋白波动呈负相关，并与肾脏、神经和视网 膜病变

20、进展呈负相关1 l 各地医院血糖监测使用状况参差不齐各地医院血糖监测使用状况参差不齐 一项抽样调查研究2，纳入四川省7个地市州17所医院和社区卫生服务中心 确诊2型糖尿病1年以上的患者410例，通过问卷调查形式调查糖尿病患者 的自我血糖监测情况： 平均每月自我监测血糖7.3次 其中268例(65.4)每月血糖监测不足4次 1 Huang IC et al. Chang Gung Med J. 2012;35(1):46-53 2熊真真,等. 中国循证医学杂志,2013,03:281-285. 血糖监测：理想与现状的巨大差距血糖监测：理想与现状的巨大差距 院内血糖管理现状院内血糖管理现状 可借鉴

21、的血糖管理模式可借鉴的血糖管理模式 基于信息化平台提高院内血糖管理水平基于信息化平台提高院内血糖管理水平 信息化平台助力分级诊疗信息化平台助力分级诊疗 目录目录 1 26 51 76 101 126 19901995200020052010 急性MI 卒中 下肢截肢 终末期肾病 高血糖危象死亡 美国1990-2010年间的下肢截肢、终末期肾病（ESRD）、急性心梗、卒中和高 血糖危象死亡的变化趋势 急性MI： 67.8% 卒中： 52.7% 下肢截肢： 51.4% 终末期肾病： 28.3% 高血糖危象死亡： 64.4% Gregg EW. et al, N Engl J Med. 2014 A

22、pr 17;370(16):1514-23 美国糖尿病患者美国糖尿病患者ASVDASVD事件：事件：19951995年出现拐点年出现拐点 促进管着自我管理（Promotion of self-management） 改进团队管理（Team changes） 个案管理（Case management） 患者教育（Patient education） 对医生加强信息传递对医生加强信息传递（Facilitated relay of information to clinicians） 电子化患者登记（Electronic patient register） 患者提醒（Patient reminder

23、s） 审计和反馈（Audit and feedback） 临床医生的临床医生的教育教育（Clinician education） 财政激励（Financial incentives） 持续的质量改进（Continuous quality improvements） 综合管理推动美国糖尿病患者综合管理推动美国糖尿病患者ASVDASVD拐点出现拐点出现 院内血糖管理现状院内血糖管理现状 可借鉴的血糖管理模式可借鉴的血糖管理模式 基于信息化平台提高院内血糖管理水平基于信息化平台提高院内血糖管理水平 信息化平台助力分级诊疗信息化平台助力分级诊疗 目录目录 欧美发达国家已实现血糖大数据分析 n 超过13

24、00多家美国医院， 使用远程自动实验室系统，严格血糖控制模块与 POCT信息管理系统（RALS-Plus）连接，实现血糖数据的上传、下载、统 计分析。 数据采集 血糖数据库存储从血糖仪下载的数据 数据信息包括：使用者信息、患者ID、监测日期及时间、监测地点及结果 数据分析 血糖控制模块可用于评估信息管理系统中下载的血糖数据 临床医生可以通过医院网络实时获取患者血糖信息 授权人员可以通过选择患者、护士、护理单元、监测时间、血糖范围、以进 行更详细的分析 数据报告 在选择变量和参数后，统计程序会进行描述性统计（血糖监测次数、平均血 糖值、血糖中值及标准差），并生成表格或图表报告 Cook CB,e

25、t al.Diabetes Technol Ther 2007,9(6):493-500 美国美国血糖监测数据信息化血糖监测数据信息化 *Source:中国住院患者血糖管理专家共识中华内分泌代谢杂志2017,33(1):1-10 中国住院患者血糖管理专家共识中国住院患者血糖管理专家共识 信息化血糖检测已经被明确推荐 关键词1：互通互联，资源共享开放，大数据科研及应用，远程诊疗 关键词2：基层首诊，双向转诊，急慢分治 ，上下联动 应用大数据管理院内血糖应用大数据管理院内血糖 主管医 师 会诊医 师 患者 主管护 士 录入 数据叫会诊 开具 医嘱 血糖 监测 现有的会诊模式理想的院内血糖信息化管理

26、模式 IPGM 团队 血糖信 息化系 统/HIS 主管 护士 患者 治疗 治疗 治疗流程/培训 患者 档案 血糖值 血糖 监测 以内分泌为主导的全院血糖规范化管理以内分泌为主导的全院血糖规范化管理 全院糖尿病患者数据的收集和信息化的管理，帮助内 分泌科室进行全院糖尿病规范化管理和把控。 实现实现内分泌内分泌科主动会诊科主动会诊 内分泌科查看患者病情变化 实现实现内分泌内分泌科主动会诊科主动会诊 内分泌科给予会诊意见 内分泌内分泌科监控全院高低血糖报警科监控全院高低血糖报警 大屏幕显示全院患者血糖值 各科室低血糖发生次数全院高低血糖发生比例 可查看全院各科室血糖控制情况报告 内分泌内分泌科监控科

27、监控全院血糖管理情况全院血糖管理情况 定期可报告全院各科室高低血糖发生率 预期对低血糖发生更有效 的监管！ p 病区常规血糖检查：通过个体患者血糖数据整理，指导临床治疗 病人周血糖汇总图表 病区血糖记录表 高低血糖风险提示 临床路径记录 病区血糖监测频率管理 内分泌会诊 p 科室血糖管理报告 体现院区病区血糖管理能力 呈现阶段性患者，测试数量，以及高低血糖发生率，控制率 p 糖尿病病人的管理水平 体现阶段性科室血糖评估，病区平均血糖达标情况 * 以上功能总结经过拜访上海糖尿病研究所王教授，华山医院内分泌科张主任 信息化可为血糖管理带来更多变化信息化可为血糖管理带来更多变化 实现对每个患者血糖结

28、果的自动分析 住院期间血糖趋势住院期间血糖趋势 点击下拉列表可点击下拉列表可 选择测试时间选择测试时间 点击查看点击查看 具体值具体值 某患者血糖情况概览某患者血糖情况概览 信息化可为血糖管理带来更多变化信息化可为血糖管理带来更多变化 实现对每个患者血糖结果的自动分析 可绘制血糖变化曲线图，辅助医生更全面了解患者血糖波动规律可绘制血糖变化曲线图，辅助医生更全面了解患者血糖波动规律 松江区中心医院血糖检测情况松江区中心医院血糖检测情况 POCT血糖检测量越来越大 57733 63596 0 20000 40000 60000 80000 100000 120000 140000 160000 2

29、017年6月-12月2018年截至5月 2017年6月-12月2018年截至5月 152630 (测试个数) （全年预估测试数） 部分血糖测试数量（部分血糖测试数量（2017.6-2018.52017.6-2018.5） 松江区中心医院松江区中心医院血糖检测情况血糖检测情况 27个科室开展联网血糖检测，其中ICU测试量最大 13365 11274 8600 6959 6400 5619 5443 4815 3963 3955 3310 3055 3053 2805 2766 1953 1944 1894 1642 1279 906 204181 85 64 47 0 5000 10000 15

30、000 ICU 内分泌 肾内科 消化内科 血液科 消化外科 骨科 检验科 呼吸内科 神经内科 急诊抢救 胸外科 急诊综合 妇科 干部科 留观 普外科 心内科 肝科 产科病房 肺科 泌尿科 日间病区 儿科 产房病区 麻醉科 血透室 各科室各科室血糖测试数量（血糖测试数量（20172017年年6 6月月-2018-2018年年5 5月月） 测试量 （测试个数） 21673 松江区中心医院松江区中心医院血糖检测情况血糖检测情况 干部病房、肝科、急诊综合病房住院时间最长 5.84 8.388.77 4.67 8.19 9.06 7.37 1 7.026.19 1 7.2 10.17 7.61 23.3

31、1 2.93 7.23 3.54 11.23 3.16 7.32 5.93 3.05 2.08 1.19 1 1.57 0 4 8 12 16 20 24 ICU 内分泌 肾内科 消化内科 血液科 消化外科 骨科 检验科 呼吸内科 神经内科 急诊抢救 胸外科 急诊综合 妇科 干部科 留观 普外科 心内科 肝科 产科病房 肺科 泌尿科 日间病区 儿科 产房病区 麻醉科 血透室 模拟各科患者平均住院天数模拟各科患者平均住院天数* * （天） *最后一次检测日期减去第一次血糖检测日期，以模拟住院天数 37%38%37%34%42%33%36% 32% 43%45% 33% 38% 23% 29% 6

32、7% 29% 41%45% 3% 37% 22% 45% 1% 0% 27%26% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% ICU 内分泌 肾内科 消化内科 血液科 消化外科 骨科 检验科 呼吸内科 神经内科 胸外科 急诊综合 妇科 干部科 留观 普外科 心内科 肝科 产科 肺科 泌尿科 日间病区 儿科 产房病区 麻醉科 血透室 高于高于11.1mmol/L11.1mmol/L的测试占比的测试占比 松江区中心医院血糖检测情况松江区中心医院血糖检测情况 急诊科室发生血糖高于11.1mmol/L的比例较高 松江区中心医院血糖检测情况松江区中心医院血糖检测情况 多数11

33、.1mmol/L的测试并未分布在内分泌科 0.6% 1.5% 1.8% 1.9% 0.8% 1.1% 0.9% 1.7% 1.0% 0.6% 0.7% 0.9% 0.6% 4.3% 0.5% 2.4% 1.1% 1.5% 0.6% 1.4% 3.4% 0.0% 4.3% 0.0% 1.0% 2.0% 3.0% 4.0% 5.0% GICU 内分泌 肾内科 消化内科 血液科 消化外科 骨科 呼吸内科 神经内科 胸外科 急诊综合 妇科 干部科 留观 普外科 心内科 肝科 产科 肺科 泌尿科 日间病区 儿科 产房病区 血透室 3.9mmol/L3.9mmol/L的测试数占比的测试数占比 30% 松江

34、区中心医院血糖检测情况松江区中心医院血糖检测情况 急诊科、血透室、心内科低血糖测试数占比较高 66% 68% 66% 55% 63% 53% 64%63% 70% 59% 58% 49% 51% 85% 58% 66% 71% 6% 59% 47% 66% 0% 0% 67% 67% 0% 20% 40% 60% 80% 100% GICU 内分泌 肾内科 消化内科 血液科 消化外科 骨科 呼吸内科 神经内科 胸外科 急诊综合 妇科 干部科 留观 普外科 心内科 肝科 产科 肺科 泌尿科 日间病区 儿科 产房病区 麻醉科 血透室 餐前血糖高于餐前血糖高于8.0mmol/L8.0mmol/L的测

35、试比例的测试比例 松江区中心医院血糖检测情况松江区中心医院血糖检测情况 神经内科、肝科餐前不达标率较高 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 012345678910 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 ICU病房产房病区产科病房儿科病房肺科病房妇科病房 肝科病房干部科病房骨科病房呼吸内科病房急诊抢救急诊综合病房 检验科留观病房麻醉科泌尿科病房内分泌病房普外科病房 日间病区神经内科病房肾内科病房消化内科病房消化外科病房心内科病房 胸外科病房血透室血液科病房 早餐前午餐前 晚餐前睡前 松江区中心医院血糖检测情况松江区中心医院血糖检

36、测情况 餐后血糖检测量有待提高 不同时段血糖检测量不同时段血糖检测量 （个测试） 松江区中心医院血糖检测情况松江区中心医院血糖检测情况 数据分析初步报告 总结： 1、高血糖测试除内分泌科外，在ICU，肾脏内科，血液科，消化内 科比例高，加强这些科室医生糖尿病治疗的培训，预期糖尿病患者 会得到更充分的管理。 2、低血糖测试在血透室和留观室发生比例较高。这些科室可能需要 特别留意低血糖处置。 3、全院的血糖检测规律可以看出，目前已经做到早餐前、午餐前、 睡前检测，可能可加强餐后检测。 内分泌科实现对全院医护人员的培训和考试内分泌科实现对全院医护人员的培训和考试 *河北医科大学附属第三人民医院实践经验 20152015年年6-76-7月与月