康复医学诊疗工作常规

1、 重点掌握：重点掌握： 1、康复住院病例的主要内容、康复住院病例的主要内容 2、SAOP的内容的内容 3、治疗处方的内容、治疗处方的内容 熟悉：熟悉： 1、康复病例的特点、康复病例的特点 2、康复病例的记录、康复病例的记录 了解：了解： 1、康复处方的种类、康复处方的种类 第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规 完整的病历档案完整的病历档案 病案首页病案首页 出院小结出院小结 住院病历住院病历 病程记录（首次病程记录、评价记录）病程记录（首次病程记录、评价记录） 实验室检查单实验室检查单 医嘱医嘱 PTPT科、科、OTOT科、语言科等评价与训练记录科、语言科等评价与训练记录 康复病历的分类

2、康复病历的分类 按医疗部门分按医疗部门分 住院康复病历住院康复病历 门诊康复病历门诊康复病历 社区康复病历社区康复病历 按病历性质分按病历性质分 综合康复病历综合康复病历 分科康复病历分科康复病历 专科病历专科病历 一、康复病历一、康复病历 1、康复医学病历的特点、康复医学病历的特点 是以功能障碍为中心的病历，记录的是功能障碍的历史和 康复过程。 是功能评定的病历，对身体、精神、社会等层面进行记录 是反映协同工作情况的病历，记录各个科室的评定和治疗 情况、参与康复的患者家属及有关人员的相关情况。 是着眼未来的病历，对患者心理状况、生活方式、职业能 力、社会活动能力等进行综合、全面评估。 第一节

3、：康复医学科的病历和治疗处方书写常规 2 2、 住院康复病历的内容住院康复病历的内容 第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规 问诊问诊 体格检查体格检查 康复诊疗计划康复诊疗计划 功能评定功能评定 临床诊断临床诊断 实验室检查实验室检查 影像学检查影像学检查 住院康复病历的内容住院康复病历的内容 一般情况一般情况 主诉主诉 病史病史 现病史现病史 既往史既往史 家族史家族史 个人史个人史 体格检查体格检查 康复评定康复评定 诊断诊断 诊疗方案诊疗方案 2 2、住院康复病历的内容、住院康复病历的内容 一般资料一般资料 n包括姓名、性别、年龄、婚姻、职

4、业、籍贯、民族、包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、 住址住址( (或工作单位或工作单位) )、入院日期、记录日期，病史陈述、入院日期、记录日期，病史陈述 者者( (如患者不能自述病史时，还要记录陈述者与患者如患者不能自述病史时，还要记录陈述者与患者 的关系的关系) )及可靠性等。及可靠性等。 第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规 一般情况 v姓名姓名 v性别性别 v出生日期出生日期 v民族民族 v籍贯籍贯 v职业职业 v婚姻情况婚姻情况 v文化程度文化程度 v入院日期入院日期 v病史采集日期病史采集日期 v病史陈述者病史陈述者 v病史

5、可靠性病史可靠性 v家庭住址家庭住址 v工作单位工作单位 主诉主诉：患者就诊时最主要的：患者就诊时最主要的症状症状、功能障碍功能障碍及及主要主要 伴随症状伴随症状，以及这些症状，以及这些症状持续的时间持续的时间。 症状时间症状时间 突出患者最关注的症状或问题突出患者最关注的症状或问题 康复病历突出功能障碍康复病历突出功能障碍 第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规 现病史现病史 应围绕主诉，叙述疾病、损伤或残疾发生的应围绕主诉，叙述疾病、损伤或残疾发生的时间时间、 原因原因、经过经过，症状出现的，症状出现的部位部位、性质性质与与程度程度、症状的、症

6、状的 变化变化、并发症并发症，疾病的，疾病的趋势与诊治的经过趋势与诊治的经过，并了解患，并了解患 者的适应情况者的适应情况 第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规 现病史现病史 时间时间 原因原因 主要症状与功能障碍的描述主要症状与功能障碍的描述 程度与影响程度与影响 治疗与康复经过治疗与康复经过 既往史既往史 指患者过去的健康情况及患过何种疾病，主要包指患者过去的健康情况及患过何种疾病，主要包 括神经系统、骨关节与肌肉系统、心血管系统、呼括神经系统、骨关节与肌肉系统、心血管系统、呼 吸系统等。吸系统等。 重点记录重点记录与现在疾病的病情相关的病史

7、如外伤、与现在疾病的病情相关的病史如外伤、 手术等，以便了解患者之前的基础功能水平。手术等，以便了解患者之前的基础功能水平。 第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规 既往史既往史 平素健康状况平素健康状况 体质情况体质情况 生长发育情况生长发育情况 传染病史传染病史 过敏史过敏史 手术史手术史 外伤史外伤史 个人史个人史 个人生活史：生活方式、居住条件等个人生活史：生活方式、居住条件等 职业史职业史 心理史心理史 社会生活史社会生活史 月经生育史月经生育史 第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规 家族史

8、家族史 了解家族遗传病史、家族成员的构成、健康情况、 经济情况及患者在家庭中承担的责任和义务等。 第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规 体格检查体格检查 生命体征生命体征(T(T、P P、R R、Bp)Bp) 一般状况（体型、发育、营养、神智、语言、利一般状况（体型、发育、营养、神智、语言、利 手、体位、查体合作情况）手、体位、查体合作情况） 皮肤粘膜、淋巴结皮肤粘膜、淋巴结 头部（头颅、眼、耳、鼻、口）头部（头颅、眼、耳、鼻、口） 颈部（抵抗、甲状腺）颈部（抵抗、甲状腺） 胸部胸部 心、肺心、肺 腹部腹部 肛门、直肠、外生殖器肛门、直肠、外生殖

9、器 脊柱、四肢脊柱、四肢 第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规 体格检查体格检查 重点检查： 1.1.骨、关节、肌肉系统：骨、关节、肌肉系统： 2. 2.神经系统神经系统 ：患者的神志、高级神经活动、颅神经：患者的神志、高级神经活动、颅神经 检查、肌力、肌张力、深浅感觉、平衡、腱反射、病检查、肌力、肌张力、深浅感觉、平衡、腱反射、病 理征、脑膜刺激征等。理征、脑膜刺激征等。 3 3、专科检查：与此次伤病有关的专科检查情况。、专科检查：与此次伤病有关的专科检查情况。 康复评定康复评定 脑卒中患者：脑卒中患者： 偏瘫功能评定、日常生活活动能力、功能独

10、立性偏瘫功能评定、日常生活活动能力、功能独立性 测量测量(FIM)(FIM)、言语功能评定、言语功能评定 骨关节、肌肉或周围神经疾病：骨关节、肌肉或周围神经疾病： 关节活动度、肌力评定关节活动度、肌力评定 脊髓损伤：脊髓损伤： 感觉功能、运动功能等专项评定感觉功能、运动功能等专项评定 第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规 诊断诊断临床诊断和功能诊断临床诊断和功能诊断 临床诊断：临床诊断： 应根据临床各专科疾病的诊断依据作出应根据临床各专科疾病的诊断依据作出 功能诊断：功能诊断： 一般包括残损、残疾和残障等水平的内容一般包括残损、残疾和残障等水平的

11、内容 第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规 康复诊疗方案康复诊疗方案 临床病症临床病症医疗处理医疗处理 功能症状功能症状康复患者主要的康复问题、功能障碍情况及残康复患者主要的康复问题、功能障碍情况及残 存的能力，确立短期和长期的康复目标，制订相应的康复治存的能力，确立短期和长期的康复目标，制订相应的康复治 疗计划和治疗方法。疗计划和治疗方法。 S S（subjective datasubjective data） : :患者的主诉、症状、病史材料患者的主诉、症状、病史材料 O O（objective dataobjective data）: :客

12、观体征、功能表现客观体征、功能表现 A A（assessmentassessment）: :对以上材料进行评估分析对以上材料进行评估分析 P P（planplan）: :拟定康复计划，包括康复目标、措施，以及进拟定康复计划，包括康复目标、措施，以及进 一步检查、会诊等内容一步检查、会诊等内容 第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规 3 3、 门诊病例的书写门诊病例的书写 主诉主诉 现病史现病史 既往史既往史 查体和查体和 专科情况专科情况功能障碍的主要表现功能障碍的主要表现 相关辅助检查的结果相关辅助检查的结果 诊断诊断 处理方法处理方法( (包括

13、临床用药及康复处方包括临床用药及康复处方) ) 第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规 二、康复治疗处方二、康复治疗处方 康复治疗处方：就是康复医师向康复治疗师下达康复治疗处方：就是康复医师向康复治疗师下达 的治疗医嘱。在处方中，应有诊断、治疗目的和具体的治疗医嘱。在处方中，应有诊断、治疗目的和具体 实施方法，如治疗部位、治疗种类、剂量、时间、频实施方法，如治疗部位、治疗种类、剂量、时间、频 度、次数、强度及注意事项等。度、次数、强度及注意事项等。 第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规 治疗处方治疗处

14、方 治疗处方的种类治疗处方的种类 1 1：运动疗法处方：运动疗法处方 2 2：物理因子治疗处方：物理因子治疗处方 3 3：作业疗法处方：作业疗法处方 4 4：言语疗法处方：言语疗法处方 5 5：心理疗法处方：心理疗法处方 6: 6: 牵引疗法处方牵引疗法处方 7 7：推拿、按摩处方：推拿、按摩处方 8 8：中医传统疗法处方：中医传统疗法处方 9 9：假肢、矫形器、支具处方：假肢、矫形器、支具处方 1010：轮椅处方：轮椅处方 第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规 治疗处方治疗处方 治疗处方的内容治疗处方的内容 1 1：患者一般情况：患者一般情况

15、2 2：病史特点：病史特点 3 3：诊断与康复评定的结果：诊断与康复评定的结果 4 4：治疗目的：治疗目的 5 5：治疗种类：治疗种类 6 6：治疗部位：治疗部位 7 7：治疗方法：治疗方法 8 8：治疗剂量：治疗剂量 9 9：治疗时间、频率、次数和疗程：治疗时间、频率、次数和疗程 1010：注意事项：注意事项 1111：签名和日期：签名和日期 康复治疗记录康复治疗记录 康复治疗记录是治疗师执行医师处方医嘱情况的康复治疗记录是治疗师执行医师处方医嘱情况的 记录。记录。 第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规 康复治疗记录康复治疗记录 记录的内容与要

16、求如下：记录的内容与要求如下： 1 1患者的基本情况：患者的基本情况： 姓名、性别、年龄、科别、床号、病历号等以姓名、性别、年龄、科别、床号、病历号等以 便核对、统计和归档等。便核对、统计和归档等。 2 2治疗情况：治疗情况： 治疗次数、日期、部位、方法、剂量、时间、治疗次数、日期、部位、方法、剂量、时间、 特殊反应特殊反应( (如局部有肿胀、烫伤、过敏反应，以及心如局部有肿胀、烫伤、过敏反应，以及心 率、呼吸、脉搏、血压等全身反应等率、呼吸、脉搏、血压等全身反应等) )。 3 3疗程结束后可进行疗效的评定，同时可进行一些疗程结束后可进行疗效的评定，同时可进行一些 专项指标的观察与记录。专项指

17、标的观察与记录。 4 4治疗师签名治疗师签名 附：附：PT治疗记录治疗记录 姓名姓名:张张 性别性别:男男 年龄年龄:70岁岁 职业职业:干部干部(退休退休) 婚姻婚姻:丧偶丧偶 文化程度文化程度:大专大专 电话电话: 床号床号:16 住院号：住院号： 单位单位: 住址住址: 2009年年10月月6日日 首首 次次 记记 录录 病情摘要病情摘要: 脑出血后左侧肢体活动受限脑出血后左侧肢体活动受限4月，伴左肩部疼痛月，伴左肩部疼痛2月。月。 既往有高血压病史既往有高血压病史20余年。余年。 头部头部CT报告报告“右基底节出血右基底节出血”。 临床诊断临床诊断: 脑出血（右基底节）恢复期脑出血（右

18、基底节）恢复期 PT治疗记录治疗记录 主要问题主要问题: 1左上下肢运动功能左上下肢运动功能Brunnstrom分级均分级均3级，手指级，手指 功能功能3级，辅助手级，辅助手B； 2左肩关节半脱位左肩关节半脱位(2度度), 左肩关节左肩关节ROM受限，左肩受限，左肩 部疼痛；部疼痛； 3左侧肢体感觉减退；左侧肢体感觉减退； 4站立位平衡差，左下肢负重能力差，行走障碍；站立位平衡差，左下肢负重能力差，行走障碍； PT治疗记录治疗记录 5 5ADLADL小部分依赖。小部分依赖。 功能诊断功能诊断: : 左侧肢体运动功能障碍，左侧肢体运动功能障碍， 左侧肢体感觉障碍，左侧肢体感觉障碍， ADLADL

19、障碍（移乘、更衣、器具使用等不能自理）障碍（移乘、更衣、器具使用等不能自理） PT治疗记录治疗记录 康复目标康复目标: 短期目标：纠正肩关节半脱位，扩大肩关节活动短期目标：纠正肩关节半脱位，扩大肩关节活动 范围、减轻疼痛，范围、减轻疼痛，ADL大部分自理（能独立完成床椅大部分自理（能独立完成床椅 转移）。转移）。 长期目标：独立行走，长期目标：独立行走，ADL基本自理，回归家庭。基本自理，回归家庭。 PT治疗记录治疗记录 治疗计划治疗计划: 1矫正肩胛骨的位置、刺激肩周围稳定肌的张力矫正肩胛骨的位置、刺激肩周围稳定肌的张力 和活动、增加感觉刺激（肩胛胸壁关节松动术、牵拉和活动、增加感觉刺激（肩

20、胛胸壁关节松动术、牵拉 反射、快速刺激、关节挤压等）以纠正肩关节半脱位，反射、快速刺激、关节挤压等）以纠正肩关节半脱位， 肩关节活动范围训练；肩关节活动范围训练； 2物理因子（物理因子（TENS、微波、磁疗等）减轻疼痛；、微波、磁疗等）减轻疼痛； PT治疗记录治疗记录 治疗计划治疗计划: 3神经生理学疗法促进患肢分离运动；神经生理学疗法促进患肢分离运动； 4翻身、起坐能力训练，床椅转移训练；翻身、起坐能力训练，床椅转移训练； 5站位平衡训练，患侧下肢负重训练，平行杠内站位平衡训练，患侧下肢负重训练，平行杠内 步行前的准备训练。步行前的准备训练。 PT师签名：杜师签名：杜 PT治疗记录治疗记录

21、2009年年10月月20日日 患者病情稳定，康复训练进行顺利。经过肩胛骨患者病情稳定，康复训练进行顺利。经过肩胛骨 位置的矫正、肩周围稳定肌的刺激后，肩胛骨回缩明位置的矫正、肩周围稳定肌的刺激后，肩胛骨回缩明 显改善，目前左肩部疼痛已较前有所减轻（显改善，目前左肩部疼痛已较前有所减轻（VAS 5 分），肩关节半脱位达到分），肩关节半脱位达到1度。患者站位平衡已达度。患者站位平衡已达2级，级， 但患肢负重能力仍较差。翻身、起坐可独立完成，从但患肢负重能力仍较差。翻身、起坐可独立完成，从 床到轮椅、坐到站立尚需一定辅助。经过下肢抗痉挛床到轮椅、坐到站立尚需一定辅助。经过下肢抗痉挛 治疗，患者足下垂

22、、内翻仍较明显，随时有踝关节扭治疗，患者足下垂、内翻仍较明显，随时有踝关节扭 伤的危险，建议请假肢矫形师制作伤的危险，建议请假肢矫形师制作AFO。 PT师签名：杜师签名：杜 第二节第二节 康复医学科工作常规康复医学科工作常规 1 1、医疗质量管理常规、医疗质量管理常规 2 2、治疗室工作常规、治疗室工作常规 3 3、治疗室安全规范、治疗室安全规范 4 4、康复医学科仪器维护、康复医学科仪器维护 第二节第二节 康复医学科工作常规康复医学科工作常规 一、医疗质量管理常规一、医疗质量管理常规 1 1接诊制度接诊制度 2 2医疗安全制度医疗安全制度 3 3治疗师接到治疗单后作出相应的记录，具体安排治疗

23、时治疗师接到治疗单后作出相应的记录，具体安排治疗时 间，给患者进行治疗间，给患者进行治疗 第二节第二节 康复医学科工作常规康复医学科工作常规 一、医疗质量管理常规一、医疗质量管理常规 4 4门诊患者疗程完成后，治疗师应对治疗效果进行初步门诊患者疗程完成后，治疗师应对治疗效果进行初步 的评定，并请患者到本科门诊复查，以决定是否继续进的评定，并请患者到本科门诊复查，以决定是否继续进 行治疗。行治疗。 5 5本科医师应对接受治疗的患者定期复查，了解治疗效本科医师应对接受治疗的患者定期复查，了解治疗效 果及病情变化等，修改治疗方案，并将复查情况作出记果及病情变化等，修改治疗方案，并将复查情况作出记 录

24、录。 第二节第二节 康复医学科工作常规康复医学科工作常规 二、治疗室工作常规二、治疗室工作常规(1)(1) 1治疗室内保持安静、整洁，各项物品应有固定位置，冬治疗室内保持安静、整洁，各项物品应有固定位置，冬 季室温应保持在季室温应保持在19192020。 2 2开始治疗前应做好一切准备工作，包括整理治疗床、机开始治疗前应做好一切准备工作，包括整理治疗床、机 器、用具、药品准备等。器、用具、药品准备等。 3 3仔细阅读医嘱，了解病情，如有疑问及时找医师商量。仔细阅读医嘱，了解病情，如有疑问及时找医师商量。 第二节第二节 康复医学科工作常规康复医学科工作常规 二、治疗室工作常规二、治疗室工作常规(

25、1)(1) 4 4治疗前检查机器电源是否正常，电流表和各输出旋钮是治疗前检查机器电源是否正常，电流表和各输出旋钮是 否处于零位，输出导线有无破损。否处于零位，输出导线有无破损。 5 5向患者交待治疗中应有的感觉反应及注意事项。向患者交待治疗中应有的感觉反应及注意事项。 6 6治疗时患者保持体位舒适，尽可能做到定床、定机治疗治疗时患者保持体位舒适，尽可能做到定床、定机治疗 第二节第二节 康复医学科工作常规康复医学科工作常规 二、治疗室工作常规二、治疗室工作常规(2)(2) 7 7治疗时工作人员不得离开治疗室，并经常询问患者感觉，治疗时工作人员不得离开治疗室，并经常询问患者感觉， 观察仪器工作状况

26、。观察仪器工作状况。 8 8治疗时应严格执行医嘱和操作规程。治疗时应严格执行医嘱和操作规程。 9 9根据医嘱要求定期复查，治疗结束前一次告诉患者复诊时根据医嘱要求定期复查，治疗结束前一次告诉患者复诊时 间间 第二节第二节 康复医学科工作常规康复医学科工作常规 二、治疗室工作常规二、治疗室工作常规(2)(2) 10 10结束治疗按顺序关闭仪器，随即整理，保持整洁。结束治疗按顺序关闭仪器，随即整理，保持整洁。 11. 11. 治疗后详细记录治疗方法、剂量及反应，发现意外及时治疗后详细记录治疗方法、剂量及反应，发现意外及时 处理。处理。 12. 12. 体腔治疗应注意无菌操作，传染病员所用物品应隔离

27、消体腔治疗应注意无菌操作，传染病员所用物品应隔离消 毒毒 第二节第二节 康复医学科工作常规康复医学科工作常规 二、治疗室工作常规二、治疗室工作常规(3)(3) 13. 13. 小儿治疗注意事项：小儿治疗注意事项： （1 1）消除患儿恐惧心理，使患儿安静，取得合作，必要时先）消除患儿恐惧心理，使患儿安静，取得合作，必要时先 示范诱导。示范诱导。 （2 2）电极大小适宜，并用固定带或绷带固定。）电极大小适宜，并用固定带或绷带固定。 （3 3）操作细致，注意患儿表情。）操作细致，注意患儿表情。 （4 4）小儿治疗剂量略小于成人。）小儿治疗剂量略小于成人。 第二节第二节 康复医学科工作常规康复医学科工作常规 二、治疗室工作常规二、治疗室工作常