一例右肺腺癌化疗引起骨髓抑制的病例分析（完整版）

1、病例分析 一例化疗性骨髓抑制的病例分析 河南圣德医院 药学部 刘胜 化疗性骨髓抑制指接受某些药物治疗的患者， 由于药物及其代谢产物对骨髓 造血系统的毒性作用， 引起骨髓中的血细胞前体的活性下降。 化疗性骨髓抑制的 主要临床表现为化疗药物对特定干细胞动力学的影响，减少周围血液中成熟的， 有功能的血细胞数量， 其减少的程度与外周血液中血细胞成分的生存期有关。 骨 髓抑制通常发生在化疗后。因粒细胞平均生存时间最短，约为6-8 小时，因此骨髓抑制常最先表现为白细胞下降 ;血小板平均生存时间约为 5-7 天，其下降出现较 晚较轻 ;而红细胞平均生存时间为 120 天，受化疗影响较小，下降通常不明显。 多

2、数化疗药物所致的骨髓抑制， 通常见于化疗后 1-3 周，约持续 2-4周逐渐恢复， 并以白细胞下降为主， 可有伴血小板下降， 少数药如卡铂、 丝裂霉素等则以血小 板下降为主。所以在化疗后可检测白细胞和血小板的数量来判断是否发生了骨髓 抑制。骨髓抑制严重影响患者化疗周期及预后， 因此在临床中应针对骨髓抑制提 前预防和及时治疗。一、病史摘要患者，女， 53 岁，主诉“确诊右肺腺癌 6月余”。 6月余前无明显诱因下出 现咽痒、干咳，无发热、胸痛等伴随症状，郑大一附院行 CT示：右肺上叶占位， 考虑癌并右肺上叶、中叶不张；双肺结节影，考虑转移，纵膈淋巴结肿大，考虑 转移；双肺炎症，右侧胸腔积液；心包少

3、量积液；肝内多发转移。支气管镜活检 病理示：（右肺病灶细胞块）腺癌。PET-CT提示全身多处骨骼转移。2018.8.15 于郑大一附院行“培美曲塞 +奈达铂”方案化疗一周期，过程顺利。后因分子病 理检测示：KIF5B-RET（E15:E12）基因融合，丰度 28.39%,遂口服“卡博替尼” 至今。 2 月来患者间断发生咳嗽咳痰、伴胸闷气喘等症状，当地按感冒治疗无效 后来我院进一步治疗，门诊拟诊断为“支气管恶性肿瘤”收入院。患者近期以来 精神状态良好，食欲食量良好，睡眠情况良好，体重无明显变化，大便正常，小 便正常。2019.2.18 CT示（与2018.10.15老片比）：肺癌靶向治疗后，右肺

4、中 叶结节，考虑恶性，较前增大；双肺多发小结节，考虑转移，较前增多、增多； 右侧胸膜局限性增厚，较前加重；心包积液，较前增多；胸4、 7、腰 2 压缩性骨折，多发骨质异常密度， 考虑转移， 部分较前密度增高； 肝内多发低密度结节， 较前增多、增大，考虑转移。患者于 2019228 （化疗后6天）血常规提示U度 骨髓抑制，给予升白治疗：实验室结果显示白蛋白偏低， 给予人血白蛋白针。 3.02 （化疗后 8 天）患者出现出血紧急风险， 全身可见散在出血点， 症状与检验科危 急值报告相符，立即给予人血小板生成素针（特比澳15000U 15000U另患者血象较低，给予血小板一个治疗量输注。 3.03（

5、化疗后 9天）血常规白细胞较前 回升，血小板W度减少，申请血小板一个治疗量治疗，继续给予升血治疗。3.06（化疗后 12天）患者复查血象显示回升趋势，建议院外继续升血治疗，给予出 院。二、分析与讨论1. 化疗性骨髓抑制分级： 目前化疗后骨髓抑制的分度采用的是世界卫生组织抗癌药物急性及亚急性毒性反应分度标准。 以前对红系抑制的关注较少， 原因在于贫血的处理相对简单 而且见效迅速， 输血或输入浓缩红细胞均可。 但实际上贫血不仅使患者的组织乏 氧导致一般状况差， 而且还可能降低放疗或化疗的效果。 对粒系抑制而言， 中性 粒细胞绝对值比白细胞总数更为重要。 骨髓的抑制程度根据 WHO分为0W级： 0级

6、：白细胞4.0X 109/L，血红蛋白110g/L，血小板100X 109/L,I级：白 细胞（3.03.9）X 109/L，血红蛋白95100g/L，血小板（7599）X 109/L，H级： 白细胞（2.02.9）X 109/L，血红蛋白8094 g/L，血小板（5074） X 109/L,川级： 白细胞（1.01.9）X 109/L，血红蛋白6579 g/L，血小板（2549） X 109/L，W级： 白细胞（01.0）X 109/L，血红蛋白65g/L，血小板25X 109/L。注意两个关键节 点：一是中性粒细胞绝对值低于 1X 109/L，二是血小板计数低于 50X 109/L。 它们

7、分别是 3 度粒细胞减少和 3 度血小板减少的临界点， 是容易出现并发症的信 号，也是需要给予干预的指征。患者在化疗后于2.28号依据分级为U度骨髓抑制，到3.2号达到W度骨髓抑制，3.5号为川度骨髓抑制。2. 患者化疗性骨髓抑制的规律及意义：一般认为， 粒细胞的减少通常开始于化疗停药后一周， 至停药 10-14 日达到 最低点，在低水平维持23天后缓慢回升，至第2128天恢复正常，呈U型。血 小板降低比粒细胞降低出现稍晚， 也在两周左右下降到最低值， 其下降迅速， 在 谷底停留时间较短即迅速回升， 呈 V 型。红细胞下降出现的时间更晚。 其主要意 义为它限定化疗疗程的间隔时间。 理论上，化疗

8、应该在最短时间内施以最强剂量， 以迅速抑制或杀灭肿瘤细胞。 但化疗后骨髓抑制的恢复需要时间， 故很多化疗是 34周进行一次；涉及对 2度骨髓抑制的处理。对于 3度和 4度骨髓抑制必须给 予干预已经成为共识， 但对于 2度骨髓抑制，何时必须干预， 何时可以短暂观察 则较为困惑。利用上述规律，有助于决策；有助于及早发现骨髓抑制。根据化疗 后骨髓抑制的规律后， 能及早发现这一问题并行相应处理。 化疗后每两天检查一 次血常规即可达到这一目的。3. 患者化疗性骨髓抑制的治疗抗生素的使用： 一般认为，对于粒细胞减少伴有发热的患者， 均使用抗生素； 对于 4 度骨髓抑制的患者， 无论有无发热， 均必须预防性

9、使用抗生素。 理论上抗 生素的使用应该以药敏为依据， 但实际工作中很难实现， 故多为经验性用药。 通 常用广谱抗生素， 特别是需要涵盖革兰氏阴性菌和厌氧菌， 如三代或四代头孢菌 素。如果患者有发热，应在发热消退至少 48 小时后停用抗生素；如果患者为 4 度粒细胞减少但无发热，待粒细胞上升至正常后可停用。重组人粒细胞集落刺激因子 (G-CSF) 的应用：对于 3和 4度粒细胞减少，必 须使用。对于 I 度粒细胞减少，原则上不用；对于 2 度粒细胞减少，是否应用基 于两点：查历史，即检查患者是否有 3 度以上骨髓抑制的历史。如果有，则需要 使用；观现状，即明确患者目前处于化疗后的时间。 如果化疗

10、后很快出现 2 度骨 髓抑制(两周以内)，尤其是患者有 3 度以上粒细胞减少历史，最好使用。如果 患者是在化疗两周以后出现 2 度粒细胞减少，而此前又没有 3 度以上骨髓抑制的 历史，则可以密切观察，暂时不用。对于治疗性使用，应在中性粒细胞绝对值连 续两次大于 10*109/L 后停药。然而，临床上很多患者由于反复化疗，两次中性 粒细胞绝对值大于上述标准比较困难， 故当白细胞总数两次超过10X109/L亦可 考虑停药。对于预防性使用，应在下次化疗前 48 小时停用。单采血小板的使用： 输注单采血小板能迅速提升血小板数量， 从而防止在血 小板最低阶段出血的发生。 如果患者有 3 度血小板减少而且

11、有出血倾向， 则应输 注单采血小板；如果患者为 4 度血小板减少，无论有无出血倾向，均应使用。一 般而言， 一单位单采血小板可提高血小板计数 1 2万左右。 然而， 外源性血小板 的寿命通常仅能维持72小时左右，而且反复输入后患者体内会产生抗体。 因此， 近年出现了一些新型药物，如重组人促血小板生成素。重组人促血小板生成素(TPO的应用：TPC为特异性的巨核细胞生长因子， 作用于血小板生成阶段的多个环节，能减少单采血小板的输入量和够缩短血小板 降低持续的时间。用法为300 lu/kg/d ，( 15000u/d)皮下注射，7天为一疗程。当血小板计数超过50x 109/L可停用。其不足之处是起效

12、较慢，通常需要连续使 用5天以后才有效果，故在有4度血小板减少历史的患者中预防性使用，其效果可能更好。患者在出现骨髓抑制的时候，人血小板生成素使用计量稍不足，其用法用量 为每日每公斤体重300U,每日一次，连续应用14天；病人体重为48kg，用量应 为14400u每日。2019228 实际用量为 7500u每日，使用量不足。2019.3.1 未使用，3.2号血小板极度降低，形成四级危象。3.2号改用15000U持续使用， 血小板有所回升。病人住院期间血红蛋白与红细胞持续降低，于3.5日结果显示 已经达到轻度贫血级别，满足促红素使用指征。三、体会与总结化疗期间骨髓抑制的发生较为常见，化疗药物在用

13、药后12周出现白细胞下降，应密切关注给予重组人粒细胞刺激因子进行治疗。患者治疗过程中出现血小板计数V20X109/L,伴自发性出血情况应及时给予血小板输注治疗。对于既往 治疗过程中出现重度骨髓抑制血小板减少的情况，下次治疗中可预防使用人血小板生成素。因骨髓抑制红细胞减少最低峰值较长，当病人出现轻微贫血情况，可考虑使用促红素进行治疗。药师体会：临床药师在临床查房中，要对病人的骨髓抑制有预见性，协助医 生合理使用药物针对性的进行预防及治疗，提高患者生活治疗及治疗效果。四、参考文献1马曙轩，刘景汉血小板输注 解放军医学院学报 ，19952盛楚华，邱树彬，邱小华.血液病患者血小板输注效果评价及影响因素分析.中国全科医学，20063. NCC N临床实践指南：骨髓生长因子 (2O15.V1)-(1)4. Zha ng ZN, Shen T. Diag no sis and treatme nt of blood disease