利尿药和脱水药生理基础

1、第二十四章 利尿药和脱水药 利尿药利尿药: :是一类直接作用于肾脏、能促进是一类直接作用于肾脏、能促进 电解质及水排出的一类药物电解质及水排出的一类药物 临床应用临床应用: : 水肿性疾病水肿性疾病: :心性心性/ /肾性肾性/ /肝性水肿肝性水肿 非水肿性疾病如高血压、肾结石、高血钙症非水肿性疾病如高血压、肾结石、高血钙症 第一节第一节 利尿药利尿药 利尿药作用的生理基础利尿药作用的生理基础 肾小管肾小管 肾小体肾小体 肾小囊肾小囊 肾小球肾小球 远端小管远端小管 近端小管近端小管 髓袢细段髓袢细段 近端小管直段近端小管直段 近曲小管近曲小管 髓袢升支细段髓袢升支细段 髓袢降支细段髓袢降支细

2、段 远曲小管远曲小管 髓袢升支粗段髓袢升支粗段 肾单位肾单位 尿液的生成与浓缩稀释尿液的生成与浓缩稀释 肾小球滤过肾小球滤过 肾小管和集合管重吸收肾小管和集合管重吸收/ /分泌分泌 形成原尿形成原尿 180L/24h 99%在肾小管被重吸收在肾小管被重吸收 增加肾血流量及小球滤过率可利尿，但增加肾血流量及小球滤过率可利尿，但 作用弱作用弱,如强心苷如强心苷 近曲小管近曲小管 等 等 髓袢升支粗段髓袢升支粗段 远曲小管集合管远曲小管集合管 皮质皮质 髓质髓质 原尿原尿 小管液小管液上皮细胞上皮细胞血液血液 近曲小管近曲小管: : 对水高度通透对水高度通透 碳酸酐酶碳酸酐酶乙酰唑胺乙酰唑胺 （一）

3、（一） 钠泵钠泵 碳酸酐酶碳酸酐酶 小管液小管液上皮细胞上皮细胞血液血液 钠泵钠泵 呋塞米呋塞米 （一）（一） 皮质皮质 髓质髓质 原尿原尿 髓质高渗髓质高渗 尿液稀释尿液稀释 尿液浓缩尿液浓缩 小管液小管液上皮细胞上皮细胞血液血液 钠泵钠泵 噻嗪类噻嗪类 （一）（一） 小管液小管液上皮细胞上皮细胞血液血液 钠泵钠泵 螺内酯螺内酯 排钠保钾排钠保钾 - 稀释功能稀释功能：原尿流经髓袢升枝时，随着原尿流经髓袢升枝时，随着NaClNaCl的再吸收，的再吸收， 小管液由肾乳头部流向肾皮质时，也逐渐由高渗变小管液由肾乳头部流向肾皮质时，也逐渐由高渗变 为低渗，进而形成无溶质的净水为低渗，进而形成无溶质

4、的净水(free water,C(free water,CH2O H2O) )。 。 肾髓质高渗肾髓质高渗：NaClNaCl被再吸收到髓质间质后，由于髓袢被再吸收到髓质间质后，由于髓袢 的逆流倍增作用，以及在尿素的共同参与下，使髓的逆流倍增作用，以及在尿素的共同参与下，使髓 袢所在的髓质组织间液的渗透压逐步提高，最后形袢所在的髓质组织间液的渗透压逐步提高，最后形 成呈渗透压梯度的髓质高渗区。成呈渗透压梯度的髓质高渗区。 浓缩功能浓缩功能：当尿液流经开口于髓质乳头的集合管时，当尿液流经开口于髓质乳头的集合管时， 由于管腔内液体与高渗髓质间存在着渗透压差。并由于管腔内液体与高渗髓质间存在着渗透压差

5、。并 经抗利尿激素的影响，水被再吸收，即水由管内扩经抗利尿激素的影响，水被再吸收，即水由管内扩 散出集合管，大量的水被再吸收回去、称净水的再散出集合管，大量的水被再吸收回去、称净水的再 吸收。吸收。 乙酰唑胺乙酰唑胺 噻嗪类噻嗪类 氨苯蝶啶氨苯蝶啶 阿米洛利阿米洛利 呋塞米呋塞米 依他尼酸依他尼酸 布美他尼布美他尼 Na+ -K+ -2Cl -共转运子共转运子 Na+ - H + 交换交换 Na+ - Cl 共转运子共转运子 醛固酮醛固酮 Na+ K+ 交换交换 螺内酯螺内酯 利尿药作用部位利尿药作用部位 碳酸酐酶碳酸酐酶 中效中效 低低 效效 高效高效 低低 效效 药物分类药物分类 高效能利

6、尿药：高效能利尿药：髓袢升支粗段髓袢升支粗段呋塞米呋塞米 中效能利尿药：中效能利尿药：远曲小管近端远曲小管近端噻嗪类噻嗪类 低效利能尿药：低效利能尿药：集合管集合管螺内酯螺内酯 近曲小管近曲小管乙酰唑胺乙酰唑胺 呋塞米（呋塞米（furosemide,furosemide,速尿）速尿） 依他尼酸（依他尼酸（etacrynic acid,etacrynic acid,利尿酸）利尿酸） 布美他尼布美他尼(bumetanide)(bumetanide) 作用快、强和短暂作用快、强和短暂 主要抑制主要抑制髓袢升支粗段髓袢升支粗段K K+ +-Na-Na+ +-2Cl-2Cl- -同向转运系统同向转运系统

7、 临床用于各种严重水肿及预防急性肾功能衰竭临床用于各种严重水肿及预防急性肾功能衰竭 主要不良反应是水电解质紊乱，耳毒性主要不良反应是水电解质紊乱，耳毒性 呋塞米（速尿）呋塞米（速尿） 【药理作用药理作用】 u利尿作用：利尿作用： 袢升支粗段，抑制管腔膜上袢升支粗段，抑制管腔膜上 的的NaNa+ +-K-K+ +- - 2Cl2Cl共转运子共转运子 NaCl NaCl 重吸收重吸收稀释稀释 和浓缩功能和浓缩功能尿量排出尿量排出 呋塞米呋塞米 0.3mg/kg/iv0.3mg/kg/iv 呋塞米呋塞米 尿：尿： ClCl、 HCOHCO3 3- -、NaNa+ +、 K K+ + 、CaCa2+

8、2+、 、MgMg2+ 2+排泄增多 排泄增多 【药理作用药理作用】 呋塞米呋塞米 【临床应用临床应用】 水肿：水肿：严重水肿，不常规应用严重水肿，不常规应用 急性肺水肿急性肺水肿: : 扩张容量血管扩张容量血管回心血量回心血量 左室充盈压左室充盈压 利尿作用利尿作用 急性脑水肿急性脑水肿: : 利尿利尿浓缩血液浓缩血液血浆渗透压，伴左心衰血浆渗透压，伴左心衰 的脑水肿尤为适用的脑水肿尤为适用 呋塞米呋塞米 【临床应用临床应用】 急慢性肾衰：急慢性肾衰： 加速毒物排出：加速毒物排出： 高钙血症：高钙血症： 呋塞米呋塞米 【不良反应不良反应】 水、电解质平衡紊乱：水、电解质平衡紊乱： 低血容量低

9、血容量 低血钾低血钾 药后药后14周多见、周多见、3.0mmol/L时应补钾时应补钾 低血镁和低血钾同时存在，注意补镁低血镁和低血钾同时存在，注意补镁 低血钠，低氯碱血症低血钠，低氯碱血症 呋塞米呋塞米 【不良反应不良反应】 耳毒性：耳毒性： 眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋 肾衰者易发生肾衰者易发生 高尿酸血症高尿酸血症 尿酸重吸收增加，主动分泌减少尿酸重吸收增加，主动分泌减少 其他其他: : 偶有皮疹、骨髓抑制偶有皮疹、骨髓抑制 代谢代谢 呋塞米呋塞米 【药物相互作用药物相互作用】 氨基苷类抗生素及第一、二代头孢菌氨基苷类抗生素及第一、二代头孢菌等可增等可增

10、 强高效利尿药的耳毒作用强高效利尿药的耳毒作用 非甾体抗炎药非甾体抗炎药如吲哚美辛为如吲哚美辛为PGPG合成抑制剂合成抑制剂 干扰其利尿作用干扰其利尿作用 华法林、氯贝特等华法林、氯贝特等可与它们竞争血浆蛋白的可与它们竞争血浆蛋白的 结合部位，而增加药物的毒性结合部位，而增加药物的毒性 呋塞米呋塞米 噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药: : l基本结构相似、作用部位、机制相同基本结构相似、作用部位、机制相同 l氢氯噻嗪氢氯噻嗪(HCT(HCT、双氢克尿噻、双氢克尿噻) ) l调整剂量均可达相同的利尿强度调整剂量均可达相同的利尿强度 l作用起效与维持时间不同作用起效与维持时间不同 类噻嗪类药物类噻嗪类药物

11、： 吲达帕胺、氯噻酮、美托拉宗、喹乙宗吲达帕胺、氯噻酮、美托拉宗、喹乙宗 噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药 【体内过程体内过程】 口服吸收良好，吸收率口服吸收良好，吸收率80%80% （氯噻嗪吸收率只有（氯噻嗪吸收率只有30%30%35%,35%,稍差）稍差） 体内不被代谢体内不被代谢 肾小球滤过及近曲小管分泌肾小球滤过及近曲小管分泌, ,少量由胆汁排泄少量由胆汁排泄 【药理作用药理作用】 利尿作用利尿作用 1 1）抑制远曲小管近端的）抑制远曲小管近端的NaNa+ + -Cl -Cl共转运子共转运子 抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶 2 2）尿中）尿中NaNa+ + 、 、ClCl、K K+ + 、HCOHC

12、O3 3 排泄增多 排泄增多 3 3）促进 ）促进CaCa2+ 2+吸收 吸收尿钙含量尿钙含量 抗利尿作用抗利尿作用 减少口渴症状和尿量减少口渴症状和尿量 降压作用降压作用 一线降压药物之一一线降压药物之一 【临床应用临床应用】 水肿：心源性水肿水肿：心源性水肿: : 轻、中度疗效好轻、中度疗效好 肾性水肿：肾性水肿： 肾功受损较轻可用肾功受损较轻可用 肝性水肿肝性水肿: : 要注意防止低血钾要注意防止低血钾 降血压降血压: : 基础降压药基础降压药 肾性、垂体性尿崩症肾性、垂体性尿崩症 高尿钙伴肾结石高尿钙伴肾结石 钙吸收钙吸收钙沉积在小管腔内钙沉积在小管腔内防止高尿钙所致防止高尿钙所致 的

13、肾结石的肾结石 噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药 【不良反应不良反应】 电解质紊乱电解质紊乱: : 低血钾、低血镁、低氯碱血症等低血钾、低血镁、低氯碱血症等 高尿酸血症高尿酸血症: :痛风患者慎用痛风患者慎用 升高血糖升高血糖 : : 抑制了胰岛素的释放和组织对葡萄糖的抑制了胰岛素的释放和组织对葡萄糖的 利用，糖尿病者慎用利用，糖尿病者慎用 高血脂高血脂: :长期使用甘油三酯、胆固醇、长期使用甘油三酯、胆固醇、LDLLDL增加增加 过敏反应过敏反应: :与磺胺类有交叉过敏反应与磺胺类有交叉过敏反应 噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药 保钾利尿药保钾利尿药 -螺内酯螺内酯 氨苯蝶啶氨苯蝶啶 阿米洛利阿米洛利 碳酸

14、酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂 -乙酰唑胺乙酰唑胺 【体内过程体内过程】 口服吸收良好，吸收率口服吸收良好，吸收率90%90% 作用时间长，作用时间长，2-32-3日日 血浆蛋白结合率高血浆蛋白结合率高9595 肝代谢，肾排泄，少量肝肠循环肝代谢，肾排泄，少量肝肠循环 螺内酯螺内酯( (安体舒通安体舒通) ) 【作用与应用作用与应用】 u结构似醛固酮结构似醛固酮, , 阻断醛固酮受体阻断醛固酮受体排钠利尿排钠利尿 u仅当体内有醛固酮存在时才发挥作用仅当体内有醛固酮存在时才发挥作用 u伴醛固酮升高的顽固性水肿伴醛固酮升高的顽固性水肿 u充血性心衰充血性心衰 利尿作用消除水肿利尿作用消除水肿 抵抗醛固酮

15、的作用抵抗醛固酮的作用 螺内酯螺内酯( (安体舒通安体舒通) ) 【不良反应不良反应】-轻轻 高血钾症：高血钾症： 肾功能不良者禁用肾功能不良者禁用 性激素样副作用性激素样副作用 氨苯蝶啶氨苯蝶啶 阿米洛利阿米洛利 利尿作用利尿作用 抑制远曲小管末端和集合管钠通道抑制远曲小管末端和集合管钠通道 Na+重吸收重吸收 Na+重吸收重吸收 管腔负电位管腔负电位 泌泌K+ 尿液：尿液： Na+ 、 K+ 应用：应用： 与排钾利尿药合用与排钾利尿药合用 治疗顽固性水肿治疗顽固性水肿 不良反应：不良反应： 高血钾症等高血钾症等 乙酰唑胺乙酰唑胺 【药理作用药理作用】 抑制近曲小管抑制近曲小管CA Na+

16、- - H+交换交换 Na+重吸收重吸收 抑制眼睫状体、脉络丛抑制眼睫状体、脉络丛CA房水房水、脑脊液、脑脊液 眼压和颅内压眼压和颅内压 CA CO2 + H2 O H2CO3 H+ + HCO3 乙酰唑胺乙酰唑胺 钠钠-氢交换氢交换 【临床应用临床应用】 青光眼青光眼 急性高山病急性高山病 碱化尿液碱化尿液 纠正代谢性碱中毒纠正代谢性碱中毒 乙酰唑胺乙酰唑胺 【不良反应不良反应】 过敏反应过敏反应 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 尿结石尿结石 失钾失钾 嗜睡、感觉异常嗜睡、感觉异常 乙酰唑胺乙酰唑胺 高效利尿药高效利尿药中效利尿药中效利尿药低效利尿药低效利尿药 代表药代表药呋噻米呋噻米氢氯噻嗪氢氯

17、噻嗪螺内酯螺内酯 作用部位作用部位髓袢升支粗段髓袢升支粗段远曲小管前段远曲小管前段远曲小管后段和远曲小管后段和 集合管集合管 作用特点作用特点快、强、快、强、中等强度中等强度弱，慢，久，弱，慢，久， 用途用途1、各型水肿、各型水肿 2、急性肾衰、急性肾衰 3、促进毒物排泄、促进毒物排泄 4、高钙血症、高钙血症 1、各型水肿、各型水肿 2、高血压、高血压 3、尿崩症、尿崩症 4 高尿钙肾结石高尿钙肾结石 醛固酮水平升高醛固酮水平升高 的顽固型水肿的顽固型水肿 不良反应不良反应 水与电解质紊乱水与电解质紊乱 耳毒性耳毒性 高尿酸血症高尿酸血症 其他其他 电解质紊乱电解质紊乱 代谢变化代谢变化 高尿

18、酸血症高尿酸血症 过敏反应过敏反应 高血钾高血钾 性激素样作用性激素样作用 利尿剂的分类、代表药、作用部位、作用特点、临床利尿剂的分类、代表药、作用部位、作用特点、临床 应用及主要不良反应应用及主要不良反应 第二节第二节 脱水药脱水药 能使组织脱水，治疗水肿的药物能使组织脱水，治疗水肿的药物 高渗溶液高渗溶液 （甘露醇（甘露醇 20、山梨醇、山梨醇25、 葡萄糖葡萄糖50） 特点：特点： 高渗溶液高渗溶液 多数药物在体内不被代谢多数药物在体内不被代谢 不易从血管透入组织液中不易从血管透入组织液中 易经肾小球滤过易经肾小球滤过 不易被肾小管再吸收不易被肾小管再吸收 甘露醇甘露醇 作用及应用作用及

19、应用 脱水：脱水：iv.d血浆渗透压血浆渗透压组织间液向血浆转移组织间液向血浆转移 组织脱水组织脱水 用途：脑水肿：用途：脑水肿：首选药首选药 青光眼：青光眼：青光眼急性发作、术前应用青光眼急性发作、术前应用 排除毒物：排除毒物：口服口服胃肠组织脱水胃肠组织脱水渗透性腹泻渗透性腹泻 利尿：利尿：小管液小管液 预防急性肾衰：预防急性肾衰： 脱水脱水肾间质水肿肾间质水肿 利尿利尿 维持尿量、稀释小管内有害物质维持尿量、稀释小管内有害物质 急性肾衰早期：急性肾衰早期：改善血流动力学改善血流动力学 尿量尿量 甘露醇甘露醇 甘露醇甘露醇 【不良反应及注意事项不良反应及注意事项】 视力模糊、畏寒、头痛、头

20、晕、心悸视力模糊、畏寒、头痛、头晕、心悸 漏出血管外漏出血管外 组织肿胀、坏死（热敷）组织肿胀、坏死（热敷） 无尿性肾衰、无尿性肾衰、CHF、活动性颅内出血禁用、活动性颅内出血禁用 山梨醇山梨醇 sorbitol 1.为甘露醇的同分异构体、为甘露醇的同分异构体、25高渗溶液、溶高渗溶液、溶 解度较高、作用弱、价廉解度较高、作用弱、价廉 2.应用同甘露醇应用同甘露醇 葡萄糖葡萄糖 hypertonic glucose 1.50%高渗溶液、部分弥散至血管外，脱水、利高渗溶液、部分弥散至血管外，脱水、利 尿作用弱、短，停药后反跳尿作用弱、短，停药后反跳 2.与甘露醇合用治疗与甘露醇合用治疗脑水肿、急性肺水肿脑水肿、急性肺水肿 利尿药的临床应用 1.1.消除水肿消除水肿：水肿常见于心、肝、肾等疾病，因水肿常见于心、肝、肾等疾病，因NaNa+ +潴留致潴留致 细胞间液增加。细胞间液增加。药物排钠利尿消除水肿，药物排钠利尿消除水肿，对症治疗、对症治疗、辅辅 助药物助药物。注意用药剂量和时间，避免引起严重不良反应注意用药剂量和时间，避免引起严重不良反应 1 1）心性水肿）心性水肿：轻、中度心功不全用：轻、中度心功不全用HCT；重度用呋塞米，；重度用呋塞米， 注意低血钾