2型糖尿病糖尿病足首程入院记录

1、入院记录患者XXX男性，83岁，汉族，已婚，退休干部教师，现住址 XXX出生地XXX入院 时间：XXX病史采集时间：XXX病史陈述者：本人，可靠。 主诉：血糖升高 5 年，双足麻木 1 年，左足溃烂 4 个月。现病史：患者于5年前健康体检时发现血糖升高空腹血糖高于7mmol/L，后多次于当地诊所测不同时静脉血，血糖均大于7mmol/L，自诉无明显多尿、多饮、多食及体重减轻等症状，当时测血压正常， 无突眼等症状， 诊断为“ 2 型糖尿病”，规律口服格列齐特、 二甲双胍 （具 体剂量不详）治疗， 未规律监测血糖，血糖控制水平不详。一年前患者无明显诱因自觉双足 麻木偶有针刺样感及双足背部水肿对温觉痛

2、觉尚敏感无头晕头痛无视物模糊无恶心呕吐无 发热无胸痛偶有胸闷气短二便正常未测血压血糖未予重视及治疗4 月前自觉穿新鞋后不适出现双足部肿痛较前加剧呈持续钝痛继而出现水泡左足内踝部3X 5cm25 x 6cm2右足外踝部2x3 cm2皮肤溃烂无发热胸闷无恶心呕吐无肢体活动及意识障碍先后于我院及河北联合大 学附属医院就诊诊断为 2 型糖尿病糖尿病足经积极正规治疗右足溃烂愈合左足溃烂无明显 好转出院后于当地诊所继续治疗左足溃烂面积扩大以及疼痛加剧为进一步治疗来我院 患者自发病以来精神差饮食可睡眠差二便正常体重无明显改变既往史患高血压病一年最高血压达180/110mmHg规律口服吲达帕胺片 2.5毫克日

3、一治疗，血压未规律监测自诉尚平稳冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定性心绞痛5 年间断发作胸闷气短未规律用药否认手术外伤及输血史否认肝炎结核等传染病病史否认药物及食物过敏史预防 接种史不详系统回顾无特殊 个人史生于原籍久居本地未到过牧区及疫区居住条件一般否认烟酒等不良嗜好否认性病及 冶游史否认放射性物质及毒物接触史适龄结婚育子 2 女 3 配偶及子女体健 家族史父母已故死因不详否认家族遗传病病史体格检查TX PX RX BpX 发育正常营养中等神情语利自主体位轮椅推入病房查体合作面色红润呼吸平稳全身皮肤及 黏膜未见黄染出血点及皮下结节未见肝掌及蜘蛛痣周身浅表淋巴结未触及肿大头颅无畸形 五官端正眼睑无浮

4、肿及下垂结膜无苍白巩膜无黄染双侧瞳孔正大等圆直径2mm对光反射灵敏耳鼻无异常双侧乳突区及副鼻窦区无压痛口唇无紫绀伸舌居中咽无充血扁桃体无肿大颈 两侧对称双侧未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动颈软无抵抗气管居中甲状腺无肿大未闻及 血管杂音胸廓无畸形双侧对称双侧呼吸动度一致无增强及减弱触觉语颤两侧均等无增强及 减弱两肺叩清音肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第五肋间双肺呼吸音清未闻及干湿啰音心 前区无隆起未见明显心尖搏动触无震颤叩心界不大心率X次/分律齐心音有力 A2 P2各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音无心包摩擦音及周围血管征腹平坦未见胃肠型及蠕动波未见腹壁 静脉曲张肝颈静脉回流征阴性全腹无压痛反跳痛及肌紧张

5、肝脾肋下未触及腹部叩鼓音移动 性浊音阴性肝区及双肾区无叩击痛肠鸣音正常存在 4 次/分肛门及外生殖器未见明显异常脊 柱四肢无畸形四肢活动自如各椎体无叩击痛足部溃疡见专科情况双侧肱二三头肌及跟膝腱 反射正常存在双侧克氏征巴氏征布氏征均阴性专科情况左足内踝侧可见一约12 x 10cm2大小脓性结痂边缘有脓性分泌物渗出溃烂达肌层以下内踝下部可见 2处约5X 3cm23x 2cm2大小脓痂去痂后有大量脓性分泌物深达肌层压痛 （）左足指凹性水肿右侧皮肤无溃疡双侧足背动脉搏动减弱左皮温较低右侧正常痛温觉敏 感触觉正常存在辅助检查随机血糖 9.2mmol/L心电图室上性心动过速99血十八项： WBC11.1

6、X 10 /L, N%79.3%, MCHC317g/L, PLT557 X 10/L, L%12.7% C-反应蛋白：85g/L初步诊断：1、2型糖尿病 周围神经病变糖尿病足2、冠状动脉粥样硬化性心脏病 稳定性心绞痛 心律失常 室上性心动过速3、高血压病 3 级极高危XXX首次病程记录年 月 日 时患者 xxx 男性 83 岁主因血糖升高 5 年双足麻木 1 年左足溃烂 4 个月于年 月 日 时入院 病例特点： 1 ，患者老年男性 83 岁 2，慢性病程急性加重 3，患者于 5 年前健康体检时发现 血糖升高空腹血糖高于7mmol/L,后多次于当地诊所测不同时静脉血，血糖均大于7mmol/L,

7、诊断为“ 2 型糖尿病”，规律口服格列齐特、二甲双胍（具体剂量不详）治疗，未规律监测 血糖，血糖控制水平不详。 一年前患者无明显诱因自觉双足麻木偶有针刺样感及双足背部水 肿对温觉痛觉尚敏感无头晕头痛无视物模糊无恶心呕吐无发热无胸痛偶有胸闷气短二便正 常未测血压血糖未予重视及治疗 4 月前自觉穿新鞋后不适出现双足部肿痛较前加剧呈持续 钝痛继而出现水泡左足内踝部3X 5cm25X 6cm2右足外踝部2X 3 cm2皮肤溃烂无发热胸闷无恶心呕吐无肢体活动及意识障碍先后于我院及河北联合大学附属医院就诊诊断为2 型糖尿病糖尿病足经积极正规治疗右足溃烂愈合左足溃烂无明显好转出院后于当地诊所继续治疗左足溃烂

8、面积扩大以及疼痛加剧为进一步治疗来我院4, BpX TX神情语利查体合作心肺腹（-）左足内踝侧可见一约12 X 10cm2大小脓性结痂边缘有脓性分泌物渗出溃烂达肌层以下内踝下部可见2处约5X 3cm23X 2cm2大小脓痂去痂后有大量脓性分泌物深达肌层压痛（+ ）左 足指凹性水肿右侧皮肤无溃疡双侧足背动脉搏动减弱左皮温较低右侧正常痛温觉敏感触觉 正常存在生理反射正常存在病理反射未引出 5，既往史既往史患高血压病一年最高血压达 180/110mmHg规律口服吲达帕胺片 2.5毫克日一治疗，血压未规律监测自诉尚平稳冠状动脉 粥样硬化性心脏病稳定性心绞痛 5 年间断发作胸闷气短未规律用药否认手术外伤

9、及输血史 否认肝炎结核等传染病病史否认药物及食物过敏史预防接种史不详系统回顾无特殊6，辅助9检查随机血糖 9.2mmol/L 心电图室上性心动过速血十八项：WBC11.1X 109/L, N%79.3%,MCHC317g/L, PLT557X 109/L, L%12.7%C-反应蛋白：85g/L初步诊断： 1、2型糖尿病 周围神经病变 糖尿病足 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病 稳定性 心绞痛 心律失常 室上性心动过速 3 、高血压病 3 级极高危诊断依据： 1 、患者老年男性 83 岁 2、主因血糖升高 5 年双足麻木 1 年左足溃烂 4个月 3、 查体：左足内踝侧可见一约 12 X 10cm2

10、大小脓性结痂边缘有脓性分泌物渗出溃烂达肌层以下 内踝下部可见2处约5X 3cm23X 2cm2大小脓痂去痂后有大量脓性分泌物深达肌层压痛（+ ）左足指凹性水肿右侧皮肤无溃疡双侧足背动脉搏动减弱左皮温较低右侧正常痛温觉敏感触 觉正常存在生理反射正常存在病理反射未引出4、既往史既往史患高血压病一年最高血压达180/110mmHg规律口服吲达帕胺片 2.5毫克日一治疗，血压未规律监测自诉尚平稳冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定性心绞痛 5 年间断发作胸闷气短未规律用药否认手术外伤及输血史 否认肝炎结核等传染病病史否认药物及食物过敏史预防接种史不详系统回顾无特殊5、辅助检查随机血糖 9.2mmol/L 心电

11、图室上性心动过速血十八项： WBC11.1X 109/L, N%79.3%, MCHC317g/L, PLT557 X 109/L, L%12.7%C-反应蛋白：85g/L鉴别诊断： 1、1 型糖尿病：多于青少年起病多有明显的三多一少症状常以酮症酸中毒首发 口服降糖药物无效此患者病程及临床表现不支持故除外2、嗜铬细胞瘤：多表现为阵发性高血压伴头晕头痛精神紧张等血糖升高一般B超或CT可明确诊断此患者临床表现不支持故除外 3、血栓闭塞性脉管炎：多发生于青壮年典型表现为间歇性跛行休息痛及游走性血栓静脉 炎可导致肢端溃烂及坏疽须做下肢血管彩超以除外4、蜂窝组织炎：多由链球菌引起局部出现红肿热痛等发炎症

12、状同时伴有发热寒战等全身症状血常规白细胞明显升高此患者临床表 现不支持故除外诊疗计划： 1 、给予糖尿病入院护理常规、 2 级护理、糖尿病饮食、卧床休息、陪床一人2、查随机血糖、心电图了解血糖及心脏情况，急查血十八项、C-反应蛋白、肾功能、电解质、心肌酶凝血四项了解感染肾脏情况为全面了解病情排除其他疾病查生化全项血流变糖化血红蛋白尿液分析尿微量白蛋白 TCD双侧颈动脉心脏腹部泌尿系彩超胸部正侧位3、给予阿司匹林肠溶片 100mg日一口服抑制血小板聚集吲达帕胺片2.5mg日一口服以降压甲钴胺片0.5mg日二口服营养周围神经阿卡波糖50mg每晚一次口服精蛋白生物合成人胰岛素30R针早 18、晚16 单位餐前半小时皮下注射以降糖监测空腹及三餐后两小时血糖观察血糖波动情 况前列地尔针10微克日一入壶以改善循环川芎嗪针 80毫克日一静点以活血化瘀丹参酮n a 磺酸钠针60毫克日一静点以改善心脏供血青霉素G钠针480万单位日二静点