神经系统总论pt

1、学习目标 掌握：上、下运动神经元性瘫痪的鉴别要点；意识 障碍的临床分类及临床特点；肌张力异常的表现及 临床意义；肌力分级；反射、共济运动的检查方法； 脑膜刺激征的检查方法和临床意义。腰椎穿刺适应 证、禁忌证及并发症 学习目标 熟悉：神经系统疾病的病因学分类；感觉和运动的 解剖生理；感觉与运动障碍的类型及定位诊断；失 语症的分类及临床特点；12对脑神经的检查要点； 常见异常步态的表现及临床意义；感觉系统的检查 方法；脑脊液检查的内容及临床意义；颅脑CT、脑 电图、颈部超声检查的临床意义和应用；神经系统 疾病的诊断原则 学习目标 了解：特殊意识障碍；自主神经功能的检查；数字 减影血管造影、磁共振成

2、像、肌电图、放射性核素 检查的临床意义和应用 能对病人进行规范的神经系统查体，得出正确的体 检结果；并进行初步的定位诊断；能把神经系统的 定位及定性诊断原则应用于后续神经系统章节的学 习中 内容提要 概述 病因和发病机制 临床表现 实验室检查 诊断和鉴别诊断 治疗 病因学分类及临床特点 一、血管性疾病 起病急骤，多见于中、老年人，既往常有高血压、 糖尿病、心脏病等病史。主要疾病有短暂性脑缺血发 作、脑梗死、脑出血等 二、感染性疾病 多呈急性或亚急性起病，常伴有畏寒、发热等全 身感染的征象。如急性化脓性脑膜炎、单纯疱疹脑炎、 结核性脑膜炎脑囊虫病等 病因学分类及临床特点 三、神经变性疾病 起病隐

3、匿，进展缓慢，常呈进行性加重，如帕 金森病等 四、外伤 外伤史，如脑挫裂伤、硬膜外血肿、硬膜下血 肿等 病因学分类及临床特点 五、肿瘤 起病缓慢，进行性加重，颅内高压表现，如胶 质瘤、脑膜瘤、转移等 六、脱髓鞘性疾病 常见疾病有多发性硬化、急性播散性脑脊髓炎、 吉兰-巴雷综合征等 病因学分类及临床特点 七、营养和代谢障碍性疾病 常有引起营养及代谢碍的病因，如糖尿病引起 的多发性周围神经病 八、中毒 毒物接触史或滥用药物及长期服药史，如周围 神经病等 病因学分类及临床特点 九、遗传性疾病 多在儿童和青春期起病，家族史。如遗传性共 济失调、痉挛性截瘫等 十、先天性发育异常 神经系统发育缺陷颅裂和脊

4、柱裂、小脑扁桃体 下疝畸形等 病因学分类及临床特点 十一、系统性疾病伴发的神经系统损害 神经系统症状分布广泛，演变过程与系统疾病 有密切关系 内容提要 感觉障碍 运动障碍 感觉障碍 胸神经皮支胸神经皮支 的节段性分布的节段性分布 一、解剖生理特点一、解剖生理特点 典型的节段分布特 别有助于临床定位 诊断 感觉障碍 二、病变的性质分类 1.刺激性症状 包括感觉过敏、感觉倒错、感觉过度和感 觉异常等 2.抑制性症状 包括感觉缺失和分离性感觉障碍 后根型：单侧节段性完全性感觉障碍 后角型：单侧节段性分离性感觉障碍 前连合型：双侧对称性节段性分离 性感觉障碍 1.1.末梢型末梢型2.2.神经干型神经干

5、型 3.3.节段型节段型 感觉障碍 三、感觉障碍的定位诊断三、感觉障碍的定位诊断 末梢型 （末梢神经炎） 节段型 （后根型） 脊髓半切综合征 病变平面以下对侧痛温觉丧失 同侧深感觉丧失 上运动神经元瘫痪 4.4.传导束型传导束型 脊髓横贯性损害 病变平面以下全部感觉障碍 截瘫或四肢瘫 尿便障碍 见于急性脊髓炎脊髓压迫症后期 传导束型 （脊髓横贯性损伤） 传导束型 （脊髓半切综合征） 感觉障碍 三、感觉障碍的定位诊断三、感觉障碍的定位诊断 同侧面部对侧偏身痛温觉减退或丧失, 伴其他结构损害症状&体征，如小脑后下 动脉闭塞 病变累及三叉神经脊束脊束核&对侧已 交叉的脊髓丘脑侧束 5. 5. 脑干型

6、脑干型 脑干型 （延髓背外侧综合征） 感觉障碍 三、感觉障碍的定位诊断三、感觉障碍的定位诊断 脑桥中脑丘脑&内囊等 大脑皮质感觉区分布较广 局灶病变仅损及部分感觉 6. .丘脑及内囊型丘脑及内囊型 7.7.皮质型皮质型 丘脑及内囊型 （内囊病变） 皮质型 感觉障碍 三、感觉障碍的定位诊断三、感觉障碍的定位诊断 运动障碍 一、组成一、组成 1. 1.上运动神经元上运动神经元 发放和传递随意运动冲动，至下运动发放和传递随意运动冲动，至下运动 神经元，并控制和支配其活动神经元，并控制和支配其活动 2. 2.下运动神经元下运动神经元 将各方面来的冲动组合起来，经前将各方面来的冲动组合起来，经前 根、神

7、经丛根、神经丛和周围神经传递至运动终板，引起肌肉收缩和周围神经传递至运动终板，引起肌肉收缩 3. 3.锥体外系锥体外系 调节肌张力、协调肌肉运动维持和调整体调节肌张力、协调肌肉运动维持和调整体 态姿势态姿势 4. 4.小脑小脑 调节肌张力，控制姿势和步态，维持躯体平衡调节肌张力，控制姿势和步态，维持躯体平衡 和协调随意运动和协调随意运动 运动障碍 二、定位诊断二、定位诊断 单瘫偏瘫交叉瘫截瘫 运动障碍 二、定位诊断二、定位诊断 临床特点上运动神经元性瘫痪下运动神经元性瘫痪 瘫痪范围较广（如偏瘫、单瘫和截瘫等）局限，以肌群为主 肌张力增高，呈痉挛性瘫痪减低，呈弛缓性瘫痪 腱反射亢进减弱或消失 病

8、理反射阳性阴性 肌萎缩无，久后可有轻度失用性萎缩显著，且早期出现 肌电图神经传导速度正常，无失神经电位 神经传导速度异常，有失神经电位 上、下运动神经元性瘫痪的鉴别要点上、下运动神经元性瘫痪的鉴别要点 运动障碍 二、定位诊断 3.锥体外系统病变 苍白球、黑质损害：肌张力增高，运动减少及不自主的静 止性震颤 新纹状体损害：肌张力减低，不自主运动增多 丘脑底核病变可产生偏侧投掷运动 4.小脑系统病变 主要表现为共济失调 内容提要 一般检查 意识障碍 精神状态及语言功能 脑神经 运动系统 感觉系统 反射 脑膜刺激征 自主神经功能 一般检查 全身状况 头颈部 胸腹部 躯干和四肢等 意识障碍 觉醒度改变

9、 嗜睡（病态睡眠） 昏睡 昏迷（轻、中、重） 意识内容改变 谵妄（急性精神错乱） 意识模糊 意识障碍 特殊意识障碍 去皮质状态 睁眼昏迷（注意与闭锁综合征鉴别） 精神状态及语言功能 一、精神状态 有无人格改变、行为异常等 二、语言障碍 运动性失语：不能说 感觉性失语：不能理解 混合性失语：说和理解均有障碍 命名性失语：不能命名 失写症：不能用文字书写表达 失读症：不能读 大脑皮质主要功能区 中枢部位 、大脑 脑干 特殊感觉：、 运动神经：、 运动+感觉：、 一嗅二视三动眼 四滑五叉六外展 七面八听九舌咽 迷走副神舌下全 脑神经 概述概述 脑神经 闭目、压闭一侧鼻孔 有气味、无刺激挥发性芳香物质

10、松节油、樟脑油、 香水、烟、牙膏、茶叶：刺激嗅神经 禁用福尔马林、氨水、醋酸、薄荷、酒精刺激三 神经末梢 脑神经 视神经（视神经（） 视力：视力表 视野 眼底：检眼镜 脑神经 指数与手动指数与手动 视野测定 视力表 动眼、滑车、展神经（、） 外观 眼球各方向运动（注意有无复视、眼震） 瞳孔及反射（对光反射；调节反射） 脑神经 左侧动眼神经麻痹左侧动眼神经麻痹 眼球运动检查方法 （右下图示眼球向下运动的检查法） 三叉神经（） 面部感觉 咀嚼运动 角膜反射 下颌反射 脑神经 角膜反射检查 头面部神经分布 面神经（） 表情肌运动：额纹，眼 裂，鼻唇沟，口角皱眉， 闭眼，露齿，鼓腮，吹口哨 区别：中枢

11、性/周围性 味觉：舌前2/3味觉 脑神经 中枢性面瘫周围性面瘫 面瘫 范围 味觉检查 前庭蜗神经（） 粗测耳语、表音、音叉 Rinne试验 ACBC：传导性耳聋 ACBC：神经性耳聋 Weber试验 外耳或中耳患侧强 内耳或神经损害健侧强 前庭功能检查：冷热水实 验、旋转实验 脑神经 骨导 气导 舌咽、迷走神经（、） 运动：发音、吞咽、饮水、 软腭及悬雍垂的位置 感觉：舌后1/3味觉 咽反射 正常作呕反应 神经损害减弱或消失 脑神经 悬雍垂右偏 副神经（） 转颈胸锁乳突肌 耸肩斜方肌 脑神经 右侧副神经损伤 舌下神经（） 舌的外观 舌的位置 舌的运动 脑神经 舌的检查 一、肌容积 观察：肌肉外

12、型、体积 判断：有无肌萎缩或肥大 二、肌张力 增高：折刀样增高（痉挛性） 见于锥体束病变；铅管样增高 （强直性）见于锥体外系病变 降低：见于周围神经、肌肉或 小脑病变 运动系统 折刀样肌 张力增高 齿轮样肌 张力增高 铅管样肌 张力增高 三、肌力 闭目、压闭一侧鼻孔 05级记录 0级：完全瘫痪 1级：肌肉可收缩，但不能产生运动 2级：肢体能在床上移动，但不能抬起 3级：肢体能抬离床面，但不能抗阻力 4级：能作抗阻力动作，但较正常差 5级：正常 轻度瘫痪：可做轻瘫试验、分指实验 运动系统 轻瘫试验 右下肢瘫痪外旋位右下肢瘫痪外旋位 四、共济运动 指鼻试验 跟-膝-胫试验 快复轮替动作 误指试验

13、反跳试验 闭目难立征（Romberg征） 运动系统 指鼻实验 正常 感觉性共济失调 小脑病变 运动系统 四、共济运动四、共济运动 跟-膝-胫实验 快复轮替实验 五、不自主运动 舞蹈样运动 手足徐动、扭转痉挛 震颤（静止性、运动性） 抽搐 肌束颤动 肌震挛 运动系统 运动系统 六、姿势与步态六、姿势与步态 感觉系统 浅感觉：痛觉，温度，触觉 深感觉：运动觉，位置觉，振动觉 复合感觉（皮层感觉） 实体觉 图形觉 两点辨别觉：指尖24mm；后背47cm 反 射 深反射深反射 肱二头肌（C5C6） 肱三头肌（C6C7） 桡反射（C5C8） 膝反射（L2L4） 踝反射（跟腱S1S2） Hoffmann征

14、（C7T1） 阵挛（髌阵挛、踝阵挛） 肱二头肌反射检查法 桡反射检查法 反 射 深反射深反射 反 射 浅反射 腹壁反射（T7T12） 提睾反射（L1L2） 跖反射（S1S2） 肛门反射（S4S5） 腹壁反射检查法 提睾反射检查法 跖反射检查法 反 射 反 射 病理反射病理反射 Babinski等位征检查法 Babinski征检查法 脑膜刺激征 布鲁津斯基征检查法 凯尔尼格征检查法 一般观察 皮肤黏膜、毛发指甲、出汗 内脏及括约肌：腹胀、便秘、尿频、尿急、排尿困 难、尿潴留、尿失禁等 自主神经反射：竖毛试验、皮肤划痕试验、卧立 位试验等 自主神经功能 内容提要 脑脊液检查 影像学检查 神经电生理

15、检查 头颈部血管检查 放射性核素检查 脑、神经和肌肉活组织检查 基因诊断技术 脑脊液检查 适应证 禁忌证 方法 第4、5腰椎间隙穿刺进针 注意术后平卧46h 并发症：低颅压综合征最常见 腰椎穿刺 脑脊液检查 二、压力测定二、压力测定 正常压力：80180mmH2O 压颈实验：阳性表示椎管梗阻 压力200mmH2O提示颅内压增高，常见于颅内占位性病变等 压力80mmH2O提示颅内压降低，主要见于低颅压综合征等 脑脊液检查 三、脑脊液检查三、脑脊液检查 常规检查：性状、细胞数、潘迪实验 生化检查：蛋白质、糖、氯化物等 特殊检查：细胞学检查、免疫球蛋白、病原学检查等 神经影像学检查 一、头颅平片和脊

16、柱平片 二、脊髓造影和脊髓血管造影 三、数字减影血管造影DSA 评价血管狭窄的金指标 四、CT 常规CT检查主要用于颅内血肿、脑外伤、脑血管 病等疾病的诊断。CTA目前评价血管狭窄价值仅次于DSA 神经影像学检查 五、MRI 主要用于脑血管病、脱髓鞘疾病、脑白质病变等 的诊断和鉴别诊断。MRI对脊髓病变、脑干病变较CT 更为优越 神经影像学检查 脑CT示左丘脑出血脑MRI示右桥脑梗死 神经电生理检查 一、脑电图检查 主要用于癫 的诊断、分类和定位，是癫 诊断 和分类最客观的手段 二、脑磁图 是一种很有价值的癫 术前评估手段 神经电生理检查 三、诱发电位 躯体感觉诱发电位、脑干听觉诱发电位、视觉

17、诱 发电位、运动诱发电位、事件相关电位 四、肌电图 主要用于周围神经、神经肌肉接头和肌肉病变的 诊断 头颈部血管超声检查 一、颈动脉超声检查 可客观检测和评价颈部动脉的结构、功能状态 或血流动力学的改变 头颈部血管超声检查 二、经颅多普勒超声检查 临床上主要用于下列疾病的辅助诊断 1.颅内外脑动脉狭窄或闭塞 2.脑血管畸形和脑动脉瘤 3.脑血管痉挛 4.锁骨下动脉盗血综合征 5.脑动脉血流中微栓子的监测 6.颅内压增高等 放射性核素检查 一、单光子发射计算机断层扫描 显示局部脑血流量的变化和分布，可辅助短暂性 脑缺血发作、癫 、痴呆、锥体外系疾病等的诊断 二、正电子发射断层扫描 可用于脑肿瘤分

18、级、癫 病灶的定位等 放射性核素检查 三、髓腔和脑池显像 要用于显示交通性脑积水、梗阻性脑积水等原因 所致的椎管阻塞等的诊断与鉴别诊断 脑、神经和肌肉活组织检查 优点：明确病因，得出特异性的诊断 局限性：取材部位、病变大小、散在病变的限制， 阴性结果不能排除诊断 适用范围：主要用于周围神经、神经肌肉接头和肌 肉病变的诊断 基因诊断检查 用途：主要用于遗传性疾病，同时也应用于感染性 疾病（如病毒性脑炎）和肿瘤等 常用的基因诊断方法和技术 核酸分子杂交技术 聚合酶链反应 DNA测序 基因芯片 mRNA差异显示技术 内容提要 病史采集 定位诊断 定性诊断 病史采集 最为重要 病史采集一定要遵循系统完

19、整、客观真实、重点突 出的原则 注意掌握询问病史的方法和技巧 定位诊断 明确 病损水平 病变范围：分为局灶性、多发性、弥漫性或系统性 定位诊断 病损的临床特点 肌肉病变 周围神经病变 脊髓病变 脑干病变 定位诊断 病损的临床特点 内囊病变 间脑病变 基底神经节病变 小脑病变 大脑半球病变 定性诊断 病变性质 感染性疾病 血管性疾病 肿瘤 外伤 定性诊断 病变性质 变性和遗传病 中毒 先天发育异常 代谢障碍 其他（自身免疫、营养障碍） 定性诊断 临床症状根据其发病机制可分为四类 缺损症状，例如：偏瘫、感觉缺失、偏盲等 刺激症状：癫 部分性运动发作 释放症状：锥体外系疾病时出现不自主运动 断联休克