眩晕与后循环缺血

1、 一一.背景背景(Background) n后循环后循环 (posterior cerebral circulation ) 又称椎基底动脉系统，由椎动脉，基底动又称椎基底动脉系统，由椎动脉，基底动 脉和大脑后动脉组成。主要供血给脑干，脉和大脑后动脉组成。主要供血给脑干， 小脑，丘脑，海马，枕叶和部分颞叶及脊小脑，丘脑，海马，枕叶和部分颞叶及脊 髓。髓。 n后循环缺血（后循环缺血（posterior circulation ischemia PCI）是常见的缺血性脑血管病，是常见的缺血性脑血管病， 约占缺血性卒中的约占缺血性卒中的20%。 1对后循环缺血的认识历史对后循环缺血的认识历史 n上世

2、纪上世纪50年代，发现前循环短暂性脑缺血发作年代，发现前循环短暂性脑缺血发作 （transient ischemic attack，TIA）患者有颅患者有颅 外段颈动脉的严重狭窄或闭塞，推测是由于动脉外段颈动脉的严重狭窄或闭塞，推测是由于动脉 狭窄或闭塞导致血管分布区组织仅靠侧支循环供狭窄或闭塞导致血管分布区组织仅靠侧支循环供 血，处于相对缺血状态，称为血，处于相对缺血状态，称为“颈动脉供血不足颈动脉供血不足” （carotid insufficiency）。）。 n将此概念引伸到后循环，产生了将此概念引伸到后循环，产生了“椎基底动脉椎基底动脉 供血不足供血不足”（vertebrobasila

3、r insufficiency， VBI）的概念。的概念。 n随着对脑缺血的基础和临床认识的提高，随着对脑缺血的基础和临床认识的提高， 认为前循环缺血只有认为前循环缺血只有TIA和梗死两种形式，和梗死两种形式， “颈动脉供血不足颈动脉供血不足”概念也不再被使用。概念也不再被使用。 n由于对后循环缺血认识的滞后，由于对后循环缺血认识的滞后，VBI概念仍概念仍 被广泛使用，并产生一些错误的认识，如被广泛使用，并产生一些错误的认识，如 将头晕将头晕/眩晕和一过性意识丧失归咎于眩晕和一过性意识丧失归咎于VBI、 将颈椎骨质增生当作将颈椎骨质增生当作VBI的重要病因。的重要病因。 n更有将更有将VBI的

4、概念泛化，认为它是一种即非的概念泛化，认为它是一种即非 正常又非缺血的正常又非缺血的“相对缺血状态相对缺血状态”。这些。这些 情况在我国尤为严重，导致情况在我国尤为严重，导致VBI概念不清、概念不清、 诊断标准不明、处置不规范。诊断标准不明、处置不规范。 n2对后循环缺血认识的提高对后循环缺血认识的提高 n80年代后，随着临床研究的深入（如新英格兰年代后，随着临床研究的深入（如新英格兰 医学中心的后循环缺血登记研究，医学中心的后循环缺血登记研究，NEMC- PCR）和研究技术的发展，对和研究技术的发展，对PCI的临床和病的临床和病 因有了几项重要认识：因有了几项重要认识： nPCI的主要病因类

5、同于前循环缺血，主要的主要病因类同于前循环缺血，主要 是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是极罕是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是极罕 见的情况。见的情况。 n后循环缺血的最主要机制是栓塞。后循环缺血的最主要机制是栓塞。 n无论是临床表现或现有的影像学检查无论是临床表现或现有的影像学检查 （CT，TCD，MRI，SPECT或或PET）都无都无 法可靠地界定法可靠地界定“相对缺血状态相对缺血状态”。 n虽然头晕和眩晕是虽然头晕和眩晕是PCI的常见症状，但头的常见症状，但头 晕和眩晕的常见病因却并不是晕和眩晕的常见病因却并不是PCI。 n基于以上认识，国际上已用基于以上认识，国际上已用PCI概念取代了概念

6、取代了 VBI概念。概念。 n3后循环缺血的定义和意义后循环缺血的定义和意义 nPCI:后循环的后循环的TIA/脑梗死。脑梗死。 n同义词同义词: 椎基底动脉系统缺血椎基底动脉系统缺血 后循环后循环TIA与脑梗死与脑梗死 椎基底动脉疾病椎基底动脉疾病 椎基底动脉血栓栓塞性疾病椎基底动脉血栓栓塞性疾病。 n鉴于鉴于MRI弥散加权成像（弥散加权成像（DWI-MRI）可发可发 现约半数的后循环现约半数的后循环TIA患者有明确的梗死改患者有明确的梗死改 变变,且且TIA与脑梗死的界限越来越模糊与脑梗死的界限越来越模糊 因此用因此用PCI涵盖后循环的涵盖后循环的TIA与脑梗死，有与脑梗死，有 利于临床操

7、作。利于临床操作。 n可以全面提高各级医院的相关科室（神经科、普可以全面提高各级医院的相关科室（神经科、普 通内科、骨科、老年科、耳鼻咽喉科、神经外科通内科、骨科、老年科、耳鼻咽喉科、神经外科 和中医科）医务人员对后循环缺血性疾病的认和中医科）医务人员对后循环缺血性疾病的认 识识,，规范相关的诊断和治疗，并开展科学的研，规范相关的诊断和治疗，并开展科学的研 究和科普宣传。究和科普宣传。 使用使用PCI概念摒弃概念摒弃VBI概念概念 二后循环缺血的发病机制和危险因素二后循环缺血的发病机制和危险因素 n1PCI的主要病因和发病机制是：的主要病因和发病机制是： n（1）动脉粥样硬化动脉粥样硬化是是P

8、CI最主要的血管病理基最主要的血管病理基 础。动脉粥样硬化好发于椎动脉起始段和颅内段。础。动脉粥样硬化好发于椎动脉起始段和颅内段。 n（2）栓塞是栓塞是PCI的最常见发病机制，的最常见发病机制，约占约占 40%，栓子主要来源于心脏、主动脉弓、，栓子主要来源于心脏、主动脉弓、 椎动脉起始段和基底动脉。最常见栓塞部椎动脉起始段和基底动脉。最常见栓塞部 位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。 n（3）穿支小动脉病变：脂质透明病、微动脉瘤穿支小动脉病变：脂质透明病、微动脉瘤 和小动脉起始部的粥样硬化等，好发于桥脑、中和小动脉起始部的粥样硬化等，好发于桥脑、中 脑和丘脑。脑和丘

9、脑。 nPCI少见的病因和发病机制是：动脉夹层、偏头少见的病因和发病机制是：动脉夹层、偏头 痛、动脉瘤、锁骨下盗血、纤维肌发育不良、静痛、动脉瘤、锁骨下盗血、纤维肌发育不良、静 脉性梗死、凝血异常、椎动脉入颅处的纤维束带、脉性梗死、凝血异常、椎动脉入颅处的纤维束带、 转颈或外伤、巨细胞动脉炎、遗传疾病、颅内感转颈或外伤、巨细胞动脉炎、遗传疾病、颅内感 染、自身免疫性病等。染、自身免疫性病等。 n2.后循环缺血的危险因素（同前循环）后循环缺血的危险因素（同前循环） nPCI的危险因素：生活方式（饮食、吸烟、活动缺乏的危险因素：生活方式（饮食、吸烟、活动缺乏 等）、肥胖等）、肥胖 n高血压、糖尿病

10、、高脂血症、心脏病、卒中高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、卒中/TIA病史、病史、 颈动脉病、周围血管病、高凝状态、高同型半胱氨酸血颈动脉病、周围血管病、高凝状态、高同型半胱氨酸血 症、口服避孕药等。症、口服避孕药等。 n3.颈椎骨质增生不是后循环缺血的主要颈椎骨质增生不是后循环缺血的主要 原因原因 大量的临床研究证明与老化有关的颈椎骨质增生大量的临床研究证明与老化有关的颈椎骨质增生 绝不是绝不是PCI的主要危险因素。的主要危险因素。 n因为：因为： PCI患者除有颈椎骨质增生外，更有动脉粥样硬患者除有颈椎骨质增生外，更有动脉粥样硬 化，无法确定是骨赘而非动脉粥样硬化致病。化，无法确定是骨赘而

11、非动脉粥样硬化致病。 在有或无在有或无PCI的中老年人群间，颈椎骨质增生的程的中老年人群间，颈椎骨质增生的程 度并无显著差别，只有血管性危险因素的不同。度并无显著差别，只有血管性危险因素的不同。 颈椎病与颈椎病与PCI的关系：不大的关系：不大 n病理研究证明病理研究证明 椎动脉起始段是粥样硬化椎动脉起始段是粥样硬化 的好发部位，而椎骨内段的的好发部位，而椎骨内段的 狭窄狭窄/闭塞并不严重。闭塞并不严重。 颈椎病与颈椎病与PCI的关系：不大的关系：不大 颈椎病与颈椎病与PCI的关系：不大的关系：不大 骨赘增生不易压迫到椎动脉，转颈后骨赘增生不易压迫到椎动脉，转颈后 头晕头晕/眩晕并非眩晕并非PC

12、I PCI者有颈椎病，但更多的是有动脉硬者有颈椎病，但更多的是有动脉硬 化化 绝大多数头晕绝大多数头晕/眩晕的病因是非血管性眩晕的病因是非血管性 的的 三后循环缺血的临床表现和诊断三后循环缺血的临床表现和诊断 n1.1.后循环缺血的主要临床表现后循环缺血的主要临床表现 n脑干是重要的神经活动部位，脑神经、网状上行激活系脑干是重要的神经活动部位，脑神经、网状上行激活系 统和重要的上下行传导束在其间通过。当血供障碍而出统和重要的上下行传导束在其间通过。当血供障碍而出 现神经功能损害时，会出现各种不同但又相互重叠的临现神经功能损害时，会出现各种不同但又相互重叠的临 床表现。因此床表现。因此PCIPC

13、I的临床表现多样，缺乏刻板或固定的的临床表现多样，缺乏刻板或固定的 形式，临床识别较难。形式，临床识别较难。 n症状：头晕、眩晕、肢体或头面部的麻木、肢体无力、症状：头晕、眩晕、肢体或头面部的麻木、肢体无力、 头痛、呕吐、复视、视力丧失、行走不稳或跌倒。头痛、呕吐、复视、视力丧失、行走不稳或跌倒。 n体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢 体共济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶、体共济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶、 HornerHorner综合征等。综合征等。 n特征：特征：一侧脑神经损害伴另一侧运动感觉损害的交

14、叉表一侧脑神经损害伴另一侧运动感觉损害的交叉表 现。现。 PCIPCI常见临床症状：常见临床症状： nTIATIA、小脑梗死、延脑外侧综合征、基底动脉尖小脑梗死、延脑外侧综合征、基底动脉尖 综合征、综合征、WeberWeber综合征、闭锁综合征、大脑后动综合征、闭锁综合征、大脑后动 脉梗死、腔隙性梗死（纯运动性卒中、共济失调脉梗死、腔隙性梗死（纯运动性卒中、共济失调 轻偏瘫、构音障碍轻偏瘫、构音障碍- -拙手综合征、纯感觉性卒中拙手综合征、纯感觉性卒中 等）。等）。 常见的常见的PCIPCI类型类型 PCIPCI预后预后: : n证据表明证据表明PCIPCI的总体预后并不比前循环缺血的总体预后

15、并不比前循环缺血 者差，如者差，如NEMC-PCRNEMC-PCR（新英格兰医学中心的新英格兰医学中心的 后循环缺血登记研究）后循环缺血登记研究）中，中，407407例患者中预例患者中预 后好者达后好者达79%79%。 n2.2.常被误认为是后循环缺血的临床表现常被误认为是后循环缺血的临床表现 脑干结构的致密和血管支配与神经结构的非一脑干结构的致密和血管支配与神经结构的非一 一对应特点，决定了一对应特点，决定了绝大多数的绝大多数的PCIPCI呈现为交叉呈现为交叉 多种重叠的临床表现，极少只表现为单一的症状多种重叠的临床表现，极少只表现为单一的症状 或体征。或体征。 n不到不到1%1%的患者表现

16、为单一的症状或体征。如单一的患者表现为单一的症状或体征。如单一 的：头晕、眩晕、头昏、头痛、晕厥、跌倒发作的：头晕、眩晕、头昏、头痛、晕厥、跌倒发作 和短暂意识丧失等，多由全身性疾病、循环系统和短暂意识丧失等，多由全身性疾病、循环系统 疾病、前庭周围性疾病和精神障碍所致，疾病、前庭周围性疾病和精神障碍所致，很少由很少由 PCIPCI所致。所致。 NEMC-PCRNEMC-PCR等研究证明等研究证明 n3.3.后循环缺血的评估和诊断后循环缺血的评估和诊断 n详细的病史、体格检查和神经系统检查是诊断的基础。详细的病史、体格检查和神经系统检查是诊断的基础。 特别是症状的发生、形式、持续时间、伴随症状

17、、演变特别是症状的发生、形式、持续时间、伴随症状、演变 过程和可能的诱发因素；是否存在血管性危险因素；神过程和可能的诱发因素；是否存在血管性危险因素；神 经系统检查时，重视对脑神经（视觉、眼球运动、面部经系统检查时，重视对脑神经（视觉、眼球运动、面部 感觉、听觉、前庭功能）和共济运动的检查。对以头晕感觉、听觉、前庭功能）和共济运动的检查。对以头晕 / /眩晕为主诉者，一定要进行眩晕为主诉者，一定要进行Dix-HallpikeDix-Hallpike检查。检查。 良性发作性位置性眩晕良性发作性位置性眩晕 （ BenignParoxysmalPositionalVertigo，BPPV） Dix-

18、Hallpike试验：可诱发出伴有旋转和垂直眼震的眩晕试验：可诱发出伴有旋转和垂直眼震的眩晕 在在Dix-Hallpike试验完成到眩晕及眼震开始之前有一个潜伏试验完成到眩晕及眼震开始之前有一个潜伏 期期(一般是一般是1-2秒秒) 发作性特点发作性特点: 数秒数秒-20秒秒,很少很少40秒秒. 眩晕的疲劳性眩晕的疲劳性 TheDix-HallpikeTest CRP n对所有疑为对所有疑为PCIPCI的患者应进行神经影像学检的患者应进行神经影像学检 查，主要是查，主要是MRIMRI检查。检查。DWI-MRIDWI-MRI对急性病变对急性病变 最有诊断价值。最有诊断价值。 如如CTCT血管造影（

19、血管造影（CTACTA）、）、MRIMRI血管造影（血管造影（MRAMRA）和和 血管多普勒超声检查血管多普勒超声检查、经颅多普勒超声（经颅多普勒超声（TCDTCD） 、 数字减影血管造影（数字减影血管造影（DSADSA）等，均有助于发现和明等，均有助于发现和明 确颅内外大血管病变。也可发现椎动脉颅内段和确颅内外大血管病变。也可发现椎动脉颅内段和 基底动脉近段的狭窄或闭塞。基底动脉近段的狭窄或闭塞。 积极开展各种血管检查积极开展各种血管检查 n心电图、心动超声和心律检测是发现心脏或主动心电图、心动超声和心律检测是发现心脏或主动 脉栓塞来源的重要检查，特别是对于不明原因、脉栓塞来源的重要检查，特

20、别是对于不明原因、 非高血压性非高血压性PCIPCI者重要（除外者重要（除外FAFA、PFOPFO、左房黏液左房黏液 瘤）。瘤）。 n颈椎的有关影像学检查不是诊断颈椎的有关影像学检查不是诊断PCIPCI的首选或重要的首选或重要 检查，主要用于鉴别诊断。检查，主要用于鉴别诊断。 n急性期：急性期： n对起病对起病3 3小时内的合适患者可以开展静脉小时内的合适患者可以开展静脉rt-PArt-PA溶栓治疗。溶栓治疗。 有条件者可行动脉动脉溶栓治疗，治疗时间窗可适当放有条件者可行动脉动脉溶栓治疗，治疗时间窗可适当放 宽。宽。 n对所有不适合溶栓治疗且无禁忌征者，应予以阿司匹林对所有不适合溶栓治疗且无禁

21、忌征者，应予以阿司匹林 100-300100-300mg/dmg/d治疗。治疗。 n其他治疗措施可参考国内外相关的治疗指南。其他治疗措施可参考国内外相关的治疗指南。 四后循环缺血的治疗（同前循环）四后循环缺血的治疗（同前循环） n2.2.后循环缺血的预防（同前循环）后循环缺血的预防（同前循环） n对各种血管性危险因素的控制应参考国内外相关对各种血管性危险因素的控制应参考国内外相关 的防治指南。的防治指南。 n鉴于约鉴于约40%40%的后循环缺血病因为栓塞，建议积极的后循环缺血病因为栓塞，建议积极 开展病因检查。诊断明确者应进行抗栓治疗。开展病因检查。诊断明确者应进行抗栓治疗。 n除非明确颈椎骨

22、质增生与除非明确颈椎骨质增生与PCIPCI的关系，否则的关系，否则 不应该仅为治疗不应该仅为治疗PCIPCI而行颈椎手术。而行颈椎手术。 n3.3.后循环缺血的宣教后循环缺血的宣教 n应积极开展应积极开展PCIPCI的医学教育，尤其是医师的继续再教育，的医学教育，尤其是医师的继续再教育， 更新观念、更新知识，不再使用更新观念、更新知识，不再使用VBIVBI概念。概念。 n应加强宣教，正确掌握应加强宣教，正确掌握PCIPCI的早期表现，实现早发现、的早期表现，实现早发现、 早诊断。早诊断。 n应加强宣教，正确认识应加强宣教，正确认识PCIPCI的危险因素，建立科学的预的危险因素，建立科学的预 防

23、观。防观。 五五PCIPCI几个重要认识（小结）几个重要认识（小结） n1 1 PCIPCI包括后循环的包括后循环的TIATIA（即经典的即经典的VBIVBI）和脑梗死。和脑梗死。 n2 2PCIPCI的主要病因与前循环缺血相同，颈椎病不是的主要病因与前循环缺血相同，颈椎病不是PCIPCI 的主要病因。的主要病因。 n3 3头晕头晕/ /眩晕是眩晕是PCIPCI的常见表现，多伴有其他表现，单的常见表现，多伴有其他表现，单 纯的头晕纯的头晕/ /眩晕极少是眩晕极少是PCIPCI。 n4 4转颈或体位变化后的头晕转颈或体位变化后的头晕/ /眩晕的主要病因不是眩晕的主要病因不是PCIPCI。 n5

24、5对对PCIPCI的诊断检查、治疗和预防应与前循环缺血一致。的诊断检查、治疗和预防应与前循环缺血一致。 n随着对脑缺血的基础和临床认识的提高，随着对脑缺血的基础和临床认识的提高， 认为前循环缺血只有认为前循环缺血只有TIA和梗死两种形式，和梗死两种形式， “颈动脉供血不足颈动脉供血不足”概念也不再被使用。概念也不再被使用。 n更有将更有将VBI的概念泛化，认为它是一种即非的概念泛化，认为它是一种即非 正常又非缺血的正常又非缺血的“相对缺血状态相对缺血状态”。这些。这些 情况在我国尤为严重，导致情况在我国尤为严重，导致VBI概念不清、概念不清、 诊断标准不明、处置不规范。诊断标准不明、处置不规范。 n2对后循环缺血认识的提高对后循环缺血认识的提高 n80年代后，随着临床研究的深入（如新英格兰年代后，随着临床研究的深入（如新英格兰 医学中心的后循环缺血登记研究，医学中心的后循环缺血登记研究，NEMC- PCR）和研究技术的发展，对和研究技术的发展，对PCI的临床和病的临床和病 因有了几项重要认识：因有了几项重要认识： n无论是临床表现或现有的影像学检查无论是临床表现