神经外科教学

1、一、神经系统解剖概述一、神经系统解剖概述 概述概述 位置与组成位置与组成 包括端脑包括端脑telencephalon 间脑间脑diencephalon 中脑中脑mesencephalon 脑桥脑桥pons 延髓延髓medulla oblongata 小脑小脑cerebellum 1、脑干、脑干 brain stem 脑干由下至上分为延髓、脑桥和中脑三部分脑干由下至上分为延髓、脑桥和中脑三部分 脑干背面与小脑之间形成第四脑室脑干背面与小脑之间形成第四脑室 有有10对脑神经与脑干相连，其中延髓对脑神经与脑干相连，其中延髓4对，脑对，脑 桥桥4对，中脑对，中脑2对。对。 脑干的外形腹面观脑干的外形腹

2、面观 延髓延髓medulla oblongata 延髓脑桥沟延髓脑桥沟bulbopontine sulcus 锥体锥体pyramid 锥体交叉锥体交叉 橄榄橄榄 脑桥脑桥pons 脑桥基底部脑桥基底部 基底沟基底沟 脑桥小脑三角脑桥小脑三角 中脑中脑midbrain 大脑脚底大脑脚底basis pedunculi 脚间窝脚间窝 后穿质后穿质 脑干背面观脑干背面观 延髓延髓medulla oblongata 薄束结节薄束结节 楔束结节楔束结节 小脑下脚小脑下脚 脑桥脑桥pons 中脑中脑midbrain 上丘上丘 下丘下丘 菱形窝菱形窝rhomboid fossa 即第四脑室底即第四脑室底 正中

3、沟、界沟和内侧隆起正中沟、界沟和内侧隆起 面神经丘面神经丘 facial colliculus 前庭区前庭区 听结节听结节 舌下神经三角舌下神经三角和和迷走神经三角迷走神经三角 界沟界沟 脑干的内部结构 小小 脑脑 cerebellum 小脑小脑 cerebellum 位置与外形位置与外形 小脑蚓小脑蚓 小脑半球小脑半球 中间部中间部 外侧部外侧部 小脑的分叶和功能小脑的分叶和功能 前庭小脑前庭小脑古小脑古小脑 绒球小结叶绒球小结叶 维持身体姿势平衡和协调眼球运动维持身体姿势平衡和协调眼球运动 脊髓小脑脊髓小脑旧小脑旧小脑 包括蚓垂、蚓锥体和前叶包括蚓垂、蚓锥体和前叶 控制运动中的肢体远端肌的

4、肌张力和协调控制运动中的肢体远端肌的肌张力和协调 大脑小脑大脑小脑新小脑新小脑:协调肢体的随意运动，使运动更精确协调肢体的随意运动，使运动更精确 间间 脑脑 diencephalon 间间 脑脑diencephalon 位置位置 外形和分部外形和分部 背侧丘脑背侧丘脑thalamus 下丘脑下丘脑hypothalamus 上丘脑上丘脑epithalamus 后丘脑后丘脑metathalamus 底丘脑底丘脑subthalamus 下丘脑下丘脑 hypothalamus 组成和分区组成和分区 脑底可见：脑底可见：视交叉、灰结节、视交叉、灰结节、 乳头体、漏斗、垂体乳头体、漏斗、垂体等结构等结构

5、内部结构内部结构 分为视上区、视前区、结节区分为视上区、视前区、结节区 和乳头体区和乳头体区 视上核视上核 室旁核室旁核 纤维联系纤维联系 功能功能 下丘脑的功能：下丘脑的功能： 神经内分泌的中心、皮质下植物性中枢神经内分泌的中心、皮质下植物性中枢 调节体温、摄食、生殖、水盐平衡和调节体温、摄食、生殖、水盐平衡和 内分泌活动内分泌活动 人类昼夜节律的起搏点人类昼夜节律的起搏点 参与情绪行为反应参与情绪行为反应 端端 脑脑 telencephalon 概述概述 端脑端脑telencephalon是脑的最高级部位是脑的最高级部位 大脑皮质大脑皮质cerebral cortex 髓质髓质medull

6、a 基底核基底核basal nuclei 侧脑室侧脑室lateral ventricle 大脑半球的外形和分叶大脑半球的外形和分叶 q 3个面个面：上外侧面、：上外侧面、 内侧面、下面内侧面、下面 q 3条沟条沟：中央沟、外：中央沟、外 侧沟、顶枕沟侧沟、顶枕沟 q2 2条假想线条假想线 q 5个叶个叶：额叶、顶叶、：额叶、顶叶、 枕叶、颞叶、岛叶枕叶、颞叶、岛叶 中央沟中央沟 外侧沟外侧沟 顶枕沟顶枕沟 额叶额叶 顶叶顶叶 颞叶颞叶 枕叶枕叶 岛岛 叶叶 躯体运动区躯体运动区躯体感觉区躯体感觉区 身体各部在上述两区的投射特点：身体各部在上述两区的投射特点： q 上、下颠倒，头面部不倒上、下颠

7、倒，头面部不倒 q 左、右交叉左、右交叉 q 投射区的大小与形体大小无关，取决于运动功投射区的大小与形体大小无关，取决于运动功 能的重要性、复杂程度及感觉的敏感程度能的重要性、复杂程度及感觉的敏感程度 大脑皮质机能定位大脑皮质机能定位 视区视区 运动性语言中枢运动性语言中枢 视觉性语言中枢视觉性语言中枢 大脑皮质机能定位大脑皮质机能定位 躯体运动区躯体运动区 躯体感觉区躯体感觉区 书写中枢书写中枢 听觉性语言中枢听觉性语言中枢 脑脊液及其循环脑脊液及其循环 脑脊液cerebral spinal fluid(CSF) 是充满脑室系统、蛛网膜下隙和脊 髓中央管内的无色透明液体，功能 上相当于外周组

8、织中的淋巴，对中 枢神经系统起缓冲、保护、运输代 谢产物和调节颅内压等作用。脑脊 液总量在成人平均约150ml，它处 于不断产生、循环和回流的平衡状 态。 脑动脉的解剖 脑的动脉脑的动脉 1、颈内动脉系、颈内动脉系 2、椎基底动脉系、椎基底动脉系 3、大脑动脉环、大脑动脉环 脑动脉脑动脉的的两个系统来源两个系统来源 颈内动脉系颈内动脉系 端脑前端脑前2/32/3 间脑的前部间脑的前部 椎基底动脉系椎基底动脉系 端脑后端脑后1/3 间脑后部间脑后部 脑干、小脑脑干、小脑 二、意识障碍二、意识障碍 概念：指的是大脑的觉醒程度，是 中枢神经系统对内、外环境刺激作 出应答反应的能力，或机体对自身 及周

9、围环境的感知和理解能力。 包括意识水平及意识内容。但通常 指意识水平的改变。 意识障碍的分级及鉴别要点 一）嗜睡（somnolence） 是意识障碍的早期表现。患者表现为睡眠时间过 度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检查及回 答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡。 （二）昏睡（sopor) 是一种比嗜睡较重的意识障碍。患者处于沉睡状 态，正常的外界刺激不能使其觉醒，但经高声呼 唤及其它较强烈刺激方可唤醒，对言语的反应能 力尚未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答 话，停止刺激后又很快入睡。 （三）昏迷（coma） 是一种最为严重的意识障碍。患者意识完全丧失，各种强刺激不能使 其觉醒，无有目的的

10、自主活动，不能自发睁眼。昏迷按严重程度可分 为三级： 1浅昏迷意识完全丧失，仍有较少的无意识自发动作。对周围事 物及声、光等刺激全无反应，对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及 痛苦表情，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔对 光反射仍然存在。生命体征无明显改变。 2中昏迷 对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。对强刺激的 防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁，此时 生命体征已有改变。 3深昏迷 对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，无任何自主运 动。眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便多失禁。生命体征 已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降。 分级 对疼痛反

11、应 唤醒反应 无意识自 发动作 光反射生命体征 嗜睡+，明显+，呼唤+稳定 昏睡+，迟钝 +，大声 呼唤 +稳定 昏迷 浅昏迷+-可有+无变化 中昏迷 重刺激可 有 -很少迟钝轻度变化 深昏迷无-显著变化 刺痛过伸刺痛过伸2 2 肢体不动肢体不动1 1 三、常见病诊疗三、常见病诊疗 颅脑外伤颅脑外伤 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 脑出血脑出血 脑肿瘤脑肿瘤 1、颅脑外伤 闭合性脑损伤 急性硬膜外血肿急性硬膜外血肿 急性硬膜下血肿急性硬膜下血肿 慢性硬膜下血肿机理慢性硬膜下血肿机理 慢性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿 脑内血肿脑内血肿 （对冲伤）（对冲伤） 蛛网膜下腔出血（蛛网膜下腔出血（SAH） S

12、AH分类分类： 1.原发性原发性SAH：血液直接流入蛛网膜下腔。血液直接流入蛛网膜下腔。 2.继发性继发性SAH：脑实质内或脑室出血，硬膜脑实质内或脑室出血，硬膜 外或下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛外或下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛 网膜下腔者。网膜下腔者。 3.外伤性外伤性SAH 病因 1. .先天性动脉瘤先天性动脉瘤: : 最多最多, ,好发于好发于30-6030-60岁，岁， 女多于男。女多于男。 2.2.脑血管畸形。脑血管畸形。 3.3.高血压动脉硬化性动脉瘤。高血压动脉硬化性动脉瘤。 4.4.其他：如脑动脉炎等。其他：如脑动脉炎等。 临床表现 1.年龄:各年龄均可发病，以青壮年多

13、见。 2.诱因:多在情绪激动中或用力情况下急性发 生。 3.头痛与呕吐：突发剧烈头痛、呕吐、颜面 苍白、全身冷汗。如头痛局限某处有定位意 义，如前头痛提示小脑幕上和大脑半球（单 侧痛）、后头痛表示后颅凹病变。 4.意识障碍和精神症状：多数患者无意识障 碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不 同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫 痫发作和精神症状。 5.脑膜刺激征：青壮年病人多见且明显， 伴有颈背部痛。老年患者、出血早期或深 昏迷者可无脑膜刺激征。 6.其它临床症状：亦可见轻偏瘫，视力障 碍，第、等颅神经麻痹，视 网膜片状出血和视乳头水肿等。 并发症 再出血；脑血管痉挛；脑积水。 治疗 1.绝

14、对卧床休息绝对卧床休息4-6w. 有资料表明，蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血第1次 发病后的24周，复发率和病死率很高， 4周以后复发者大为减少。而凡能引起 血压升高的因素，如过早活动，情绪激 动，用力大便，剧烈咳嗽等，均可导致 再出血。 2.控制血压血压升高是引起蛛网膜下腔再 度出血的主要原因。所以，要注意控制血 压。一般要保持在平时水平，但不能降得 太低，以防脑供血不足。 3.解除脑血管痉挛 多主张选用钙拮抗剂， 如尼莫地平。 4.减轻脑水肿蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血后，脑脊 液中混有大量血液，甚至有凝血块，影 响脑脊液循环，使颅内压增高，病人常 表现剧烈头痛和意识障碍等，应积极治 疗。

15、一般应用20%甘露醇，静脉推注或快速静 滴，必要时用速尿。 5.止血剂的应用6-氨基己酸、止血芳酸是一种抗 纤溶药，能够抑制纤溶酶原激活因子，使纤溶酶 原不被激活成纤溶酶，从而抑制纤维蛋白的溶解， 保护血管破裂处形成的凝血块，以达防止再出血。 6.腰穿放脑脊液治疗当病人剧烈头痛，用一般止 痛药难以控制时，可谨慎地采用腰穿放脑脊液的 方法治疗，以缓解临床症状。 7.手术治疗手术治疗 发病后发病后2472h内进行。但昏内进行。但昏 睡、深昏迷的患者不适于急性期手术，除睡、深昏迷的患者不适于急性期手术，除 非颅内血肿的发展危急生命。如属动静脉非颅内血肿的发展危急生命。如属动静脉 畸形，可等到一般情况好转后手术。畸形，可等到一般情况好转后手术。 脑出血 通常给予内科保守治疗，仅在出血量大 （大脑50ml，小脑10ml）或有进行性加 重的意识障碍时有手术指征。 脑肿瘤 常见有脑膜瘤、胶质瘤、垂体瘤等。 脑膜瘤、胶质瘤：抗感染、止血、营养神 经、甘露醇、速尿脱水，常继发癫痫，需 要抗癫痫治疗。注意是否有抽搐、口吐白 沫等癫痫发作。 垂体瘤有导致尿崩的可能，需观察尿量的 变化（每小时尿量），一般不用甘露醇。 四、常用药物及注意事项四、常用药物及注意事项 1、脱水药：甘露醇、甘油果糖、利尿剂、 白蛋白 2、镇