神经病学重症肌无力

1、 神经神经肌肉接头处传递障碍的自身免疫性疾病肌肉接头处传递障碍的自身免疫性疾病 临床特点：骨骼肌病态易疲劳临床特点：骨骼肌病态易疲劳 活动后加重，休息后减轻活动后加重，休息后减轻 重症肌无力 【概念】 （myasthenia gravis ,MG） 突触前膜神经末梢 突触后膜 突触囊泡 终板电位 Ca 通道 2 ACh AChR Ca 2 Ca 2Ca 2 神经冲动 氨基糖甙类抗生素 LambertEaton综合征（抗体） 肉毒毒素 （AChRAb） 重症肌无力 突触前膜神经末梢 突触后膜 突触囊泡 Ca 通道 2 ACh AChR Ca 2 Ca 2Ca 2 【病因及发病机制】 v MGMG

2、由由AchR-AbAchR-Ab介导，有细胞免疫及补体参与。介导，有细胞免疫及补体参与。 v7070年代年代PatrickPatrick和和FambroughFambrough分别以电鳗放电分别以电鳗放电 器官纯化器官纯化AchRAchR蛋白，注入家兔产生实验性蛋白，注入家兔产生实验性MGMG， 血清中可测到血清中可测到AchR-AbAchR-Ab v8090%8090%病人血清中可检测到病人血清中可检测到AchR-AbAchR-Ab v病人血清输入小鼠可产生病人血清输入小鼠可产生MGMG样的表现样的表现 【病因及发病机制】 u80%80%以上病人伴胸腺异常，以上病人伴胸腺异常，10-15%1

3、0-15%为胸腺瘤，为胸腺瘤，4040岁岁 占占70%70%以上，以上，65%65%是胸腺增生是胸腺增生 u胸腺组织有胸腺组织有“肌样细胞肌样细胞”，膜表面具有，膜表面具有AchRAchR。病毒。病毒 或其它感染或其它感染胸腺肌样胸腺肌样C C膜上膜上AchRAchR构型变化构型变化产生产生 AchRAbAchRAb启动了自身免疫启动了自身免疫 u细胞免疫：急性期细胞免疫：急性期THTH（CD4+CD4+），TSTS( (抑制抑制T T细胞）细胞） ；缓解期相反；缓解期相反 突触后膜皱褶丧失或减少，突触间隙加宽。突触后膜皱褶丧失或减少，突触间隙加宽。 【病理】 80% 80%胸腺增生胸腺增生

4、【临床表现临床表现】 1 1、任何年龄、任何年龄 2 2、诱因：、诱因： 感染、精神创伤、过度疲劳、妊娠、分娩感染、精神创伤、过度疲劳、妊娠、分娩 3 3、隐袭起病，病程波动，逐渐进展、隐袭起病，病程波动，逐渐进展 【临床表现临床表现】 4 4、主要临床特征：、主要临床特征： （1 1）骨骼肌）骨骼肌病态病态易疲劳；易疲劳； （2 2）症状波动，晨轻暮重；）症状波动，晨轻暮重； （3 3）受累肌肉多局限于某一组。）受累肌肉多局限于某一组。 受累肌组：受累肌组：90%90%眼外肌先受累：非对称性上睑下垂眼外肌先受累：非对称性上睑下垂 眼球活动受限眼球活动受限 面肌、咀嚼肌、延髓肌、颈肌面肌、咀嚼

5、肌、延髓肌、颈肌 肢体肌：上肢重，近端重肢体肌：上肢重，近端重 呼吸肌呼吸肌重症肌无力危象重症肌无力危象 【临床表现临床表现】 【临床分型】 Ossermann分型 I I眼肌型：仅眼肌受累眼肌型：仅眼肌受累 AA轻度全身型：由眼肌波及四肢，症状轻，进展缓慢轻度全身型：由眼肌波及四肢，症状轻，进展缓慢 BB中度全身型：较中度全身型：较AA重，延髓肌受累重，延髓肌受累 急性重症型：症状危重，进展迅速急性重症型：症状危重，进展迅速 数周至数月内达到高峰，发生危象数周至数月内达到高峰，发生危象 迟发重症型：症状同迟发重症型：症状同型，从型，从I I型发展为型发展为AA、BB型型 经经2 2年以上的进

6、展期逐渐发展年以上的进展期逐渐发展 V V肌萎缩型肌萎缩型 【诊断】 1 1、骨骼肌病态易疲劳、骨骼肌病态易疲劳。 2 2、症状波动，晨轻暮重、症状波动，晨轻暮重。 3 3、疲劳试验（、疲劳试验（JollyJolly试验）阳性试验）阳性。 疲劳试验疲劳试验 n 睁闭眼（睁闭眼（30次）次） n 双上肢平举试验（双上肢平举试验（2分钟）分钟） n 蹲下站立（蹲下站立（1020次不等）次不等） 4 4、抗胆碱酯酶药物试验阳性：、抗胆碱酯酶药物试验阳性： 【诊断】 注射前 注射后 新斯的明(neostigmine)试验 新斯的明0.5-1mg肌注, 20min后 肌力改善, 约持续2h为(+) 5

7、5、神经重复频率刺激检查：、神经重复频率刺激检查： 低频刺激波幅减低低频刺激波幅减低10%10% 高频刺激波幅减低高频刺激波幅减低30%30% 6 6、 AchRAchRAbAb阳性阳性 7 7、 胸腺胸腺CT/MRICT/MRI：增生、胸腺瘤：增生、胸腺瘤 【诊断】 LambertLambertEatonEaton综合征：综合征：癌性肌无力癌性肌无力。 自身免疫病，累及突触前膜自身免疫病，累及突触前膜 男性多，男性多，2/32/3伴发癌症，尤小细胞肺癌伴发癌症，尤小细胞肺癌 下肢症状重，颅神经支配肌少受累下肢症状重，颅神经支配肌少受累 短暂用力后肌力增强，持续收缩后病态疲劳短暂用力后肌力增强

8、，持续收缩后病态疲劳 新斯的明实验可（新斯的明实验可（+/-+/-） 重复电刺激试验：低频时动作电位变化不大重复电刺激试验：低频时动作电位变化不大 高频时动作电位升高可达高频时动作电位升高可达200%200% 血清血清AChR-AbAChR-Ab：不高：不高 盐酸胍治疗有效盐酸胍治疗有效 【鉴别诊断】 眼肌型肌营养不良眼肌型肌营养不良 n家族遗传史家族遗传史 n临床表现：症状无波动性临床表现：症状无波动性 n新斯的明试验新斯的明试验(-) nEMG：肌源性损害：肌源性损害 nAchR-Ab（-） 【鉴别诊断】 【治疗】 1 1、胆碱酯酶抑制剂胆碱酯酶抑制剂 n溴吡斯的明：最常用、起效慢、稳定、

9、作溴吡斯的明：最常用、起效慢、稳定、作 用持续用持续68小时，对球肌无力较好。小时，对球肌无力较好。 n新斯的明：对四肢无力效果好。新斯的明：对四肢无力效果好。 副作用大，临床已经不做常规应用副作用大，临床已经不做常规应用 【治疗】 2 2、胸腺切除胸腺切除 u适应症：全身型无禁忌症者，治疗无效的眼肌型适应症：全身型无禁忌症者，治疗无效的眼肌型 u机理：病因治疗，去除患者自身免疫反应的始动抗原。机理：病因治疗，去除患者自身免疫反应的始动抗原。 u疗效疗效1. 部分病人术后几个月有效；部分病人术后几个月有效； 2. 大部分术后几年明显改善，大部分术后几年明显改善，24年稳定；年稳定；70%的患者

10、的患者 术后症状缓解或治愈。术后症状缓解或治愈。5年后约年后约90%有效，而且持久；有效，而且持久； 3. 有人报告年轻女性效果好；有人报告年轻女性效果好； 4. 胸腺瘤和年龄胸腺瘤和年龄60岁者疗效差。岁者疗效差。 【治疗】 3 3、肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 u适应症：适应症：1.各型胆碱酯酶抑制剂治疗无效者；各型胆碱酯酶抑制剂治疗无效者； 2.手术后病情恶化者；手术后病情恶化者； 3.不适合或拒绝手术者；不适合或拒绝手术者； u机制：病因治疗机制：病因治疗 u治疗方法：冲击疗法：适用于住院危重病例、已用气管治疗方法：冲击疗法：适用于住院危重病例、已用气管 插管或呼吸机者。甲泼尼龙插管或

11、呼吸机者。甲泼尼龙1g静脉滴注，每天一次。连静脉滴注，每天一次。连 用用3-5天。天。 小剂量递增法：从小剂量开始，隔日每晨顿服泼尼松小剂量递增法：从小剂量开始，隔日每晨顿服泼尼松 20mg，每周递增，每周递增10mg。直到服用。直到服用60-80mg。 【治疗】 u疗效：疗效：3/4用大剂量后可缓解或明显进步，用大剂量后可缓解或明显进步， 出现在治疗后出现在治疗后68星期，完全缓解需几个星期，完全缓解需几个 月。月。 无效的判断无效的判断: 用药用药60天后天后, 方可下结论方可下结论 【治疗】 4 4、其它免疫抑制剂其它免疫抑制剂 u依米兰：依米兰：3个月起效个月起效, 有效率有效率80%

12、。 u环磷酰胺：口服、静脉。注意副作用，环磷酰胺：口服、静脉。注意副作用， 为预防致畸年轻女性最好不用为预防致畸年轻女性最好不用 u环孢素环孢素A：6mg/kg/d，12个月一疗程。注个月一疗程。注 意肾小球局部缺血坏死意肾小球局部缺血坏死 u硫唑嘌呤：口服每次硫唑嘌呤：口服每次25-100毫克，每日两毫克，每日两 次。次。 【治疗】 5 5、血浆交换血浆交换 u机制：降低机制：降低AchR-Ab，起效快但不持久，起效快但不持久 u疗效：疗效：48h内起效，可持续几内起效，可持续几W几个月几个月 u用法：用法：2.5升升/次，次，38次次 u仅适用于危象和难治性重症肌无力仅适用于危象和难治性重

13、症肌无力 【治疗】 6 6、IV-IG u50-100%病人，一病人，一W后症状可改善，持续后症状可改善，持续 几几W至几个月至几个月 u0.4g/（ kg.d），连续用），连续用5天，也可用于各天，也可用于各 种危象种危象 【治疗】 7 7、避免使用避免使用Ach产生和释放抑制药物产生和释放抑制药物 抗菌素使用原则：首选青霉素抗菌素使用原则：首选青霉素 u氨基糖甙类氨基糖甙类 u多粘菌素多粘菌素 均为禁用和慎用药物均为禁用和慎用药物 u四环素类四环素类 3 3、危象的处理、危象的处理 危象：呼吸肌严重无力，不能维持换气功能危象：呼吸肌严重无力，不能维持换气功能 是是MGMG常见的死亡原因常见

14、的死亡原因 处理：处理： 立即准备气管插管或切开，人工辅助呼吸立即准备气管插管或切开，人工辅助呼吸 防治呼吸道感染防治呼吸道感染 （1 1）肌无力危象：）肌无力危象： 原因：抗胆碱酯酶药量不足原因：抗胆碱酯酶药量不足 诊断：注射新斯的明症状减轻诊断：注射新斯的明症状减轻 治疗：增加药量治疗：增加药量 3 3、危象的处理、危象的处理 （2 2）胆碱能危象）胆碱能危象 原因：抗胆碱酯酶药过量原因：抗胆碱酯酶药过量 诊断：毒蕈碱样反应，烟碱样反应诊断：毒蕈碱样反应，烟碱样反应 新斯的明肌注加重新斯的明肌注加重 治疗：立即停药，待药排除后重调剂量治疗：立即停药，待药排除后重调剂量 3 3、危象的处理、

15、危象的处理 （3 3）反拗危象）反拗危象 原因：对抗胆碱酯酶药不敏感原因：对抗胆碱酯酶药不敏感 诊断：新斯的明肌注无反应诊断：新斯的明肌注无反应 治疗：停药，待药物敏感后重调剂量治疗：停药，待药物敏感后重调剂量 3 3、危象的处理、危象的处理 突触前膜神经末梢 突触后膜 突触囊泡 终板电位 Ca 通道 2 ACh AChR Ca 2 Ca 2Ca 2 神经冲动 氨基糖甙类抗生素 LambertEaton综合征（抗体） 肉毒毒素 （AChRAb） 重症肌无力 突触前膜神经末梢 突触后膜 突触囊泡 Ca 通道 2 ACh AChR Ca 2 Ca 2Ca 2 突触后膜皱褶丧失或减少，突触间隙加宽。

16、突触后膜皱褶丧失或减少，突触间隙加宽。 【病理】 80% 80%胸腺增生胸腺增生 LambertLambertEatonEaton综合征：综合征：癌性肌无力癌性肌无力。 自身免疫病，累及突触前膜自身免疫病，累及突触前膜 男性多，男性多，2/32/3伴发癌症，尤小细胞肺癌伴发癌症，尤小细胞肺癌 下肢症状重，颅神经支配肌少受累下肢症状重，颅神经支配肌少受累 短暂用力后肌力增强，持续收缩后病态疲劳短暂用力后肌力增强，持续收缩后病态疲劳 新斯的明实验可（新斯的明实验可（+/-+/-） 重复电刺激试验：低频时动作电位变化不大重复电刺激试验：低频时动作电位变化不大 高频时动作电位升高可达高频时动作电位升高可达200%200% 血清血清AChR-AbAChR-Ab：不高：不高 盐酸胍治疗有效盐酸胍治疗有效 【鉴别诊断】 【治疗】 2 2、胸腺切除胸腺切除 u适应症：全身型无禁忌症者，治疗无效的眼肌型适应症：全身型无禁忌症者，治疗无效的眼肌型 u机理：病因治疗，去除患者自身免疫反应的始动抗原。机理：病因治疗，去除患者自身免疫反应的始动抗原。 u疗效疗效1. 部分病人术后几个月有效；部分病人术后几个月有效； 2. 大部分