多器管功能不全

1、2021/3/13泸医外总制1 多器官功能不全综合征多器官功能不全综合征 2021/3/13泸医外总制2 概论 MODS是指急性疾病过程中同时或序贯 继发两个或更多的重要器官的功能障碍 或衰竭.如 ARDS ARF 2021/3/13泸医外总制3 19731973年年, ,TilneyTilney等首次提出了等首次提出了 “序贯性系统功能衰竭序贯性系统功能衰竭”; ”; Baue(1975)Baue(1975)和和Eiseman(1977)Eiseman(1977) 正式提出了正式提出了“多器官功能衰竭多器官功能衰竭” 的概念。的概念。 2021/3/13泸医外总制4 概念的提出试图描述这样的

2、临床过概念的提出试图描述这样的临床过 程程: :在急性损伤因素的作用下在急性损伤因素的作用下, ,出现出现 似乎与原发病不直接相关的远隔器似乎与原发病不直接相关的远隔器 官的功能损害官的功能损害, ,象象多米诺骨牌多米诺骨牌一样一样 呈序贯性发展呈序贯性发展, ,而病人的死亡原因而病人的死亡原因 往往不能用单一器官功能的损害来往往不能用单一器官功能的损害来 解释。解释。 2021/3/13泸医外总制5 以前曾认为以前曾认为, ,当感染发生后当感染发生后, , 机体的炎性反应作为机体的炎性反应作为“抵抗抵抗 能力能力”的主要部分与感染进的主要部分与感染进 行抗衡。但忽略了烧伤、急行抗衡。但忽略了

3、烧伤、急 性胰腺炎早期无细菌感染性胰腺炎早期无细菌感染, , 却出现严重的全身炎症反应却出现严重的全身炎症反应 的现象。的现象。 2021/3/13泸医外总制6 机体不仅是受害者机体不仅是受害者, ,同时也是积同时也是积 极的参加者。机体产生大量的极的参加者。机体产生大量的 炎性细胞因子炎性细胞因子, ,同时机体又失去同时机体又失去 了对这些因子的正常控制了对这些因子的正常控制, ,从而从而 形成了一个自身放大的连锁反形成了一个自身放大的连锁反 应应, ,使更多的内源性有害物质产使更多的内源性有害物质产 生生, ,引起组织细胞功能的广泛破引起组织细胞功能的广泛破 坏坏, ,导致导致MODSMO

4、DS的发生。的发生。 2021/3/13泸医外总制7 二二 常见的常见的MODSMODS 心血管功能衰竭心血管功能衰竭 肺功能衰竭肺功能衰竭 肾功能衰竭肾功能衰竭 肝功能衰竭肝功能衰竭 胃肠道功能衰竭胃肠道功能衰竭 2021/3/13泸医外总制8 致死性组合致死性组合 肾肾+ +肺肺 呼吸呼吸+ +代谢代谢 心心+ +肺肺; ;等等 2021/3/13泸医外总制9 三三 死亡率死亡率 单系统单系统: :25% 25% 三系统三系统: :85% 85% 四系统四系统: :100%100% 2021/3/13泸医外总制10 病因病因 发病基础发病基础 休克休克 损伤或失血损伤或失血 感染性疾病感染

5、性疾病 其他其他 2021/3/13泸医外总制11 发病机制发病机制 三个环节三个环节 始动损伤始动损伤 介质反应介质反应 介质的后期损伤介质的后期损伤 2021/3/13泸医外总制12 诊断诊断 两种类型两种类型 1.1.一期速发型一期速发型 2.2.二期迟发型二期迟发型 2021/3/13泸医外总制13 诊断MDOS应注意 熟悉熟悉MDOSMDOS的高危因素的高危因素 注意鉴别诊断注意鉴别诊断 早期定性诊断早期定性诊断 有目的检查其他器官功能状态有目的检查其他器官功能状态 2021/3/13泸医外总制14 预防基本要点 1.治疗原发病治疗原发病 2.2.整体观点整体观点 3.3.重视病人的

6、循环和呼吸重视病人的循环和呼吸 4.4.防治感染防治感染 5.5.改善全身状态改善全身状态 6.6.保护胃粘膜屏障保护胃粘膜屏障 7.7.及早治疗及早治疗 2021/3/13泸医外总制15 急性肾功能衰竭 (ARF) 2021/3/13泸医外总制16 概述 ARF是指由各种原因引起的急性肾功能 上损害,致血中氮质代谢产物及水电解质 酸碱平衡失调等一系列的病理生理改变. 2021/3/13泸医外总制17 三大临床表现 尿量明显减少 血肌酐,尿素氮急剧升高 出现水电解质,酸碱平衡失调 2021/3/13泸医外总制18 少尿-24h少于400ml 无尿-24h不足100ml 非少尿型的ARF-24h

7、800ml,但 血肌酐,尿素氮升高 2021/3/13泸医外总制19 病病 因因 肾前性肾前性 肾性肾性 肾后性肾后性 肾性肾性 肾前性肾前性 肾后性肾后性 2021/3/13泸医外总制20 发病机制 肾缺血 肾小管上皮细胞变性和坏死 肾小管机械性堵塞 缺血再灌注损伤 2021/3/13泸医外总制21 临床表现 分为两个阶段 : 1、少尿期:7-14天 2、多尿期:400ml进入,2w 2021/3/13泸医外总制22 少尿期 水电解质和酸碱平衡失调 水中毒 高钾血症 高镁血症 高磷血症 低钙血症 低氯血症 低钠血症 酸中毒 2021/3/13泸医外总制23 三高三低 高钾血症 高镁血症 高磷

8、血症 低钙血症 低氯血症 低钠血症 2021/3/13泸医外总制24 代谢产物的积聚 可并有发热可并有发热, ,感染感染, ,损伤时损伤时.-.-使血中的使血中的 肌酐肌酐, ,尿素氮尿素氮快速升高快速升高, ,加上加上其他毒性物质其他毒性物质, , 如酚如酚, ,胍等胍等-尿毒症尿毒症 . . 临床表现临床表现-呕吐呕吐, ,头疼头疼, ,烦躁烦躁, ,无力无力, ,意识意识 模模 糊糊, ,甚至昏迷等甚至昏迷等. . 2021/3/13泸医外总制25 出血倾向 由于血小板的质量下降 凝血因子减少 毛细血管的脆性增加 常有皮下,口腔,胃肠出血. 2021/3/13泸医外总制26 十个字 l三

9、高 l三低 l三中毒 l一倾向 2021/3/13泸医外总制27 多尿期 三种形式 1、突然增加 2、 逐渐增加 3、 缓慢增加 u不增加-损害难恢复 2021/3/13泸医外总制28 多尿期易出现 感染 脱水、低血钾、低钠、低钙 临床表现为全身虚弱,易发生感染加上低 血钾而死亡 2021/3/13泸医外总制29 诊诊 断断 病史病史 尿量尿量 尿液检查尿液检查 PH PH 比重比重 常规常规 血液的检查血液的检查 常规常规 血肌酐血肌酐, ,尿素氮升高尿素氮升高 血电解质测定血电解质测定 2021/3/13泸医外总制30 鉴别诊断 肾前性和肾后性肾前性和肾后性ARF ARF 补液试验补液试验

10、 2021/3/13泸医外总制31 B B超超 KUB KUB MRI MRI 逆行造影逆行造影 2021/3/13泸医外总制32 预防 注意高发的危险因素注意高发的危险因素 积极纠正水电解质和酸碱平衡失调积极纠正水电解质和酸碱平衡失调 对症治疗对症治疗 保护肾功能保护肾功能 扩管扩管 2021/3/13泸医外总制33 治治 疗疗 少尿期的治疗少尿期的治疗 控制水和电介质控制水和电介质 原则原则: :量出为入量出为入, ,宁少勿多防止水中毒宁少勿多防止水中毒 补液量补液量-显性失水显性失水+ +非显性失水非显性失水- - 内生水内生水 2021/3/13泸医外总制34 营养和热量营养和热量 预

11、防高血钾预防高血钾 纠正酸中毒纠正酸中毒 控制感染控制感染 血液净化血液净化 2021/3/13泸医外总制35 血液净化 血液透析 腹膜透析 2021/3/13泸医外总制36 血液净化指征血液净化指征 血肌酐血肌酐442umol/L 442umol/L 血钾血钾6.5mmol/L 6.5mmol/L 严重的代谢性酸中毒严重的代谢性酸中毒 尿素氮尿素氮21.4mmol 21.4mmol 出现水中毒出现水中毒 2021/3/13泸医外总制37 血液透析 通过血泵将血液输送到透析器通过血泵将血液输送到透析器 透析器内的半透膜将血液与透析液分开透析器内的半透膜将血液与透析液分开 血液透析的原理血液透析

12、的原理 根据血液与透析液间浓度梯度根据血液与透析液间浓度梯度, , 溶溶 质通过膜的扩散渗透的原理进行溶液与质通过膜的扩散渗透的原理进行溶液与 溶质的交换溶质的交换, , 以达到去除水分和其他代以达到去除水分和其他代 谢产物的目的。谢产物的目的。 2021/3/13泸医外总制38 腹膜透析 腹膜不仅有弥散和渗透作用腹膜不仅有弥散和渗透作用, ,还有吸收和还有吸收和 分泌功能分泌功能 。 血液中的水分血液中的水分, ,电解质和蛋白质代谢产物电解质和蛋白质代谢产物 可通过腹膜进入腹腔可通过腹膜进入腹腔, ,腹腔中的水分和溶腹腔中的水分和溶 质也可经腹膜进入血液质也可经腹膜进入血液, ,直至双方的离

13、子直至双方的离子 浓度达到平衡浓度达到平衡. . 2021/3/13泸医外总制39 多尿期的治疗 治疗原则治疗原则 保持水保持水, ,电解质的平衡电解质的平衡 增加营养增加营养 增加蛋白质的补充增加蛋白质的补充 增强体质增强体质 预防和治疗感染预防和治疗感染 注意并发症的发生注意并发症的发生 2021/3/13泸医外总制40 多尿期的治疗 一般补充前一天尿量的一般补充前一天尿量的2/32/3或或1/2. 1/2. 还有要补充口服钾盐还有要补充口服钾盐, , 还要进行监测还要进行监测. . 2021/3/13泸医外总制41 急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 各种疾病和损伤累及呼吸系统而造成各种疾

14、病和损伤累及呼吸系统而造成 急性低氧血症急性低氧血症, ,可统称为急性呼吸衰可统称为急性呼吸衰 竭竭. 2021/3/13泸医外总制42 病理特点 肺毛细血管内皮和肺泡的损害肺毛细血管内皮和肺泡的损害 肺间质的水肿肺间质的水肿 继发性损害继发性损害 2021/3/13泸医外总制43 临床特点 呼吸急迫呼吸急迫 呼吸困难呼吸困难 有一系列的缺氧的表现有一系列的缺氧的表现 2021/3/13泸医外总制44 发病基础 损伤损伤 感染感染 肺外器官系统其他病变肺外器官系统其他病变 休克和休克和DIC DIC 其他其他 2021/3/13泸医外总制45 病理生理 在介质,因子的作用下血管的通透性增高,

15、血液成分渗漏,肺间质发生水肿,有白血胞 浸润和红细胞漏出.肺泡水肿. 肺泡表面 活性物质减少 细小支气管内有透明物质和血性渗出物 肺血管收缩,血管出现微血栓 肺实质纤维化,微血管闭塞. 2021/3/13泸医外总制46 临床表现 早期-呼吸加快,有窘迫感.X线无明显改 变. 进展期-有明显的呼吸困难和发绀.X线 有广泛的点状阴影. 末期-深昏迷,心律 失常,心跳变慢. 2021/3/13泸医外总制47 诊断 发现呼吸超过发现呼吸超过2828次次/ /分分, , 呼吸窘迫或烦躁不安呼吸窘迫或烦躁不安, , 血气分析血气分析:PaO260mmHg; :PaO260mmHg; PaCO235mmHg

16、,PaCO250mmHg 50mmHg 呼吸功能的检测呼吸功能的检测 血动力学监测血动力学监测 2021/3/13泸医外总制48 治疗 呼吸的治疗-呼吸末正压给氧以纠正 低氧血症. 维持循环 治疗感染 对ARDS病变的治疗 其他 2021/3/13泸医外总制49 2021/3/13泸医外总制50 应激性溃疡 发病原因同前 2021/3/13泸医外总制51 发病基础 烧伤 脑伤 大手术 重度休克 2021/3/13泸医外总制52 与机体神经内分泌系统的应激性反应- -腹腔的动脉系统可收缩使胃肠缺血- 胃粘膜受损发生炎症 2021/3/13泸医外总制53 病理 胃粘膜受损后有点状苍白,继出 现充血,水肿,糜烂和溃疡-继 出血-甚至穿孔 2021/3/13泸医外总制54 临床表现 呕血 柏油样便 大出血可休克 反复出血出现贫血 如穿孔有腹膜刺激征 2021/3/13泸医外总制55 治疗 降低胃酸和保护胃粘膜 大出血时手术治疗 防止其他器官的功能不全 2021/3/13泸医外总制56 急性