社区医学概论

1、医疗卫生改革医疗卫生改革 卫生要改？卫生要改？ 目标是什么？目标是什么？ 改哪些内容？改哪些内容？ 如何改？如何改？ 困难哪些？困难哪些？ 医改近期五项基本任务医改近期五项基本任务 全民健康保障制度全民健康保障制度 基本医疗保障制度基本医疗保障制度 基本公共卫生保障制度基本公共卫生保障制度 基本药物改革制度基本药物改革制度 公立医院改革公立医院改革 20002000年年WHOWHO年度报告：年度报告：191191个成员国个成员国 医疗照顾水平医疗照顾水平 第第188188位位 健康水平健康水平 101101 效能效能 144144 卫生系统的反应性卫生系统的反应性 105105 人均卫生支出人

2、均卫生支出 139139 滥用药物：药源性疾病滥用药物：药源性疾病 耐药性细菌耐药性细菌 滥用高技术：资源浪费滥用高技术：资源浪费/ / 医生能力医生能力 慢性病患病慢性病患病 医疗费用猛增：医疗费用猛增：20302030年年 医生变形：医患矛盾医生变形：医患矛盾 基层保健跨国比较基层保健跨国比较 1990年代初，美国Barbara Starfield进行的西方十 个主要国家基层保健跨国比较显示，美国的基层保 健工作得分最低，年人均卫生费用最高，而取得的 服务效果却落后于其他国家，国民的满意度最低。 与大多数国家不同，美国由于崇尚市场竞争市场竞争和专科专科 服务，基层卫生保健得不到应有的重视，

3、只有部分 健康维持组织（HMO）聘用全科医生做守门人，致 使全科医疗的功能定位不确定，阻碍了家庭医生队 伍的发展。 2000年，美国卫生保健支出费用占GDP的143 %, 人均卫生保健费用4611美元（1980年时只有1052 美元） 美国 英国 加拿大瑞典 德国 比利时 澳大利亚 西班牙 丹麦 芬兰 荷兰 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6 1.8 05001000150020002500 卫生保健费用（美元/人）,1989 基层保健 分值 20052005年月日年月日国务院发展研究中心与世界卫生国务院发展研究中心与世界卫生 组织合作的研究报告组织合作的研究报告中

4、国医疗卫生体制改革中国医疗卫生体制改革 医疗卫生资源的分配在城乡之间差距极大医疗卫生资源的分配在城乡之间差距极大 占总人口占总人口30%30%的城市人口，享有的城市人口，享有80%80%的资源的资源 占总人口占总人口70%70%的农村人口，享有的农村人口，享有20%20%的资源的资源 87.44%87.44%的农民没有任何医疗保障，约的农民没有任何医疗保障，约7.57.5亿人亿人 44.13%44.13%的城市居民完全自费医疗，约的城市居民完全自费医疗，约2 2亿人亿人 总计总计9.59.5亿人，为全国总人口的亿人，为全国总人口的3/4 3/4 中国卫生总费用情况中国卫生总费用情况 0%10%

5、20%30%40%50%60%70%80%90%100% 人比例 费用比例 乡乡 镇镇 级级 省省 级级 地地 市市 级级 县县 区区 级级 次均费用次均费用 人数人数总费用总费用 乡镇卫生院乡镇卫生院/ /社区卫生服务中心社区卫生服务中心10281028132132135700135700 县医院县医院/ /区医院区医院36573657224224819082819082 地市医院地市医院628662864040251420251420 省级医院省级医院27389273899 9246500246500 住院患者费用情况住院患者费用情况 45.7% 10.6% 35.3% 8.4% 自我医疗

6、自我医疗 两周前看过 两周内看过两周内看过 未治疗未治疗 两周患病人群治疗情况两周患病人群治疗情况 世界全科医生组织著名专家世界全科医生组织著名专家DixonDixon教授总教授总 结说：任何国家的医疗保健系统若不是以受结说：任何国家的医疗保健系统若不是以受 过良好培训、采用现代方法的全科医生为基过良好培训、采用现代方法的全科医生为基 础，便注定要付出高昂的失败代价。础，便注定要付出高昂的失败代价。 中国的现实中国的现实 看病难、看病贵看病难、看病贵 农村农村PHCPHC 城市城市CHSCHS 如何解决？ 中国资源配置与需要相矛盾中国资源配置与需要相矛盾 需专科 诊治人群 健康人群 亚健康人群

7、 常见健康问题人群 疑难 病人群 三级医疗机构三级医疗机构 二级医疗机构二级医疗机构 基层医疗基层医疗 保健机构保健机构 医疗供给呈医疗供给呈“倒三角倒三角”人群医疗保健需要呈人群医疗保健需要呈“正三角正三角” 基层医疗保健基层医疗保健 二级医疗二级医疗 改改革？革？ 适宜技术适宜技术 + + 高情感高情感 副作用副作用: : （现代生物医学的成果）（现代生物医学的成果） 高技术高技术 + + 高投入高投入 + + 大医院大医院 全科医生使预防保健经常化、主体全科医生使预防保健经常化、主体 化，切实有效地贯彻化，切实有效地贯彻“预防为主预防为主”的方的方 针，体现积极的保健而不是消极治病。针，

8、体现积极的保健而不是消极治病。 一级预防一级预防 二级预防二级预防 三级预防三级预防 第一章第一章 社区医学概论社区医学概论 社区医学基本概念社区医学基本概念 全科医学全科医学 全科医疗全科医疗 全科医生全科医生 全科医学在世界和中国的发展全科医学在世界和中国的发展 全科医学教育全科医学教育 社区卫生服务与全科医疗社区卫生服务与全科医疗 第一节第一节 绪绪 论论 社区医学课程内容社区医学课程内容 概论概论 社区诊断社区诊断 社区动员社区动员 社区预防与保健社区预防与保健 社区卫生计划与评估社区卫生计划与评估 社区重点疾病的预防与控制社区重点疾病的预防与控制 社区卫生工作的管理社区卫生工作的管理

9、 社区导向的基层医疗社区导向的基层医疗 社区医学社区医学(community medicine) 应用流行病学及医学统计学方法进行应用流行病学及医学统计学方法进行社区社区 调查调查，并经由，并经由社区诊断社区诊断发掘出和确定社发掘出和确定社 区群众中的健康问题及其在医疗保健照顾区群众中的健康问题及其在医疗保健照顾 方面的需求，继而拟订出方面的需求，继而拟订出社区的健康计社区的健康计 划划，动用社区动用社区内的资源，通过内的资源，通过社区医社区医 疗保健疗保健工作改善群众的健康问题，适时工作改善群众的健康问题，适时 地对实施的健康地对实施的健康计划进行评估计划进行评估，以达到，以达到 预防疾病、

10、促进健康预防疾病、促进健康的目的。的目的。 社区医学研究内容 社区诊断社区诊断 培养全科医生，推行全科医疗培养全科医生，推行全科医疗 实现初级卫生保健实现初级卫生保健 建立健全三级医疗预防保健网建立健全三级医疗预防保健网 建立社区合理的医疗保健制度建立社区合理的医疗保健制度 实行计划生育实行计划生育 开展健康教育，做好各年龄段的人群保健开展健康教育，做好各年龄段的人群保健 社区社区 社区五个要素社区五个要素 人口；人口； 地域；地域； 生活服务设施；生活服务设施； 特有的文化背景、生活方式的认同；特有的文化背景、生活方式的认同； 一定的生活制度和管理机构。一定的生活制度和管理机构。 1. 提出

11、提出 2. 国内国内 3. WHO 4. 构成要素构成要素 5. 分类分类 6. 应用应用 社区卫生服务社区卫生服务(CHS) 社区、社区卫生服务社区、社区卫生服务 CHS内容、方式、组织结构内容、方式、组织结构 CHS运行机制与管理模式运行机制与管理模式 为什么要 走向社区？ 社区卫生服务社区卫生服务 概念 服务对象 任务 政府主导政府主导 基本公共卫生和基本公共卫生和 常见病多发病的常见病多发病的 诊疗诊疗 是社区服务中一种最基本的、是社区服务中一种最基本的、 普遍的服务，是由全科医生普遍的服务，是由全科医生 (general Practitioner，GP) 为主的卫生组织或机构所从事为

12、主的卫生组织或机构所从事 的一种社区定向的卫生服务。的一种社区定向的卫生服务。 CHS服务内容服务内容 基本公共卫生服务基本公共卫生服务 基本医疗服务基本医疗服务 专科医疗服务专科医疗服务 全科医学概论课程内容全科医学概论课程内容 全科医学绪论全科医学绪论 以人为中心的卫生服务以人为中心的卫生服务 以家庭为单位的卫生服务以家庭为单位的卫生服务 以社区为基础的卫生服务以社区为基础的卫生服务 以预防为导向的医疗照顾以预防为导向的医疗照顾 全科医疗中的临床思维全科医疗中的临床思维 全科医疗服务管理全科医疗服务管理 全科医疗的组织建设与团队服务全科医疗的组织建设与团队服务 政策解读政策解读 第二节 全

13、科医学 1. 什么是全科医学什么是全科医学 2. 有哪些特点？有哪些特点？ 3. 国内外的发展历程国内外的发展历程 4. 全科医学的基本原则全科医学的基本原则 5. 全科医学与全科医学与CHS之间有何关系之间有何关系 一、全科医学一、全科医学 全科医学是一门整合全科医学是一门整合临临 床医学、预防医学、康复医学床医学、预防医学、康复医学 以及社会行为科学以及社会行为科学相关内容于相关内容于 一体的综合性一体的综合性临床二级学科临床二级学科。 其其 他他 临临 床床 医医 学学 学学 科科 内科 外科 妇科 儿科 全科医学的新观念、新知识、新技术全科医学的新观念、新知识、新技术 全科医学全科医学

14、 （广度上（广度上 的专科）的专科） 来自其他来自其他 学科知识学科知识 和技能的和技能的 整合整合 （深度上的专科）（深度上的专科） 知识来源知识来源 通科实践积累的经验通科实践积累的经验 其他领域移植的知识、方法和技术其他领域移植的知识、方法和技术 全科医学的专科研究二发展起来的新全科医学的专科研究二发展起来的新 观念、新方法、新技术观念、新方法、新技术 全科医学的核心内容 v基层医疗基层医疗 v全科医生（家庭医师）全科医生（家庭医师） v医患关系医患关系 v疾病的自然史疾病的自然史 v生物心理社会模式生物心理社会模式 v家庭对健康的影响家庭对健康的影响 v行为科学行为科学 v国际合作国际

15、合作 v研究研究 二、全科医学的特征 n整体医学观 n现代的服务模式 n独特的方法和技术 n独特的服务内容 n高度的重视服务艺术 三、国内外发展历程三、国内外发展历程 n1969年 n1993年 n1997.1.15 关于卫生改革与发展的决 定指出，要加快发展全科医学 、大力培养全科医生。 我国全科医学产生的基础 n哲学基础 n社会学基础 n医学基础 哲学基础 n医学从经验领域走向科学领域 n医学既是自然科学又是社会科学 n医学服务既是技术性的服务又是艺术性 的服务 n医学是整体医学，病人是完整的人 n无病不等于健康，健康是全方位的 社会学基础 n人口老龄化 n基本的卫生国情 1）经济发展水平

16、与卫生需求之间的矛盾 2）卫生事业呈现投入不足与资源浪费并存的现象 3）医疗资源利用效率下降 4）卫生费用增长过快，个人医疗负担水平上升迅速 5）卫生人力资源配置不合理 6）医学教育体制落后 n人们的卫生需求不断提高 n卫生管理体制的制约 医学基础 n“预防为主”方针的建立 n疾病谱的变化 n医疗体制的转变及重组 n医疗服务质量观念的转变 四、全科医学的基本原则 基层医疗基层医疗二级医疗二级医疗三级医疗三级医疗 GPGP 中心中心 站站 步行步行1515分钟分钟 使用：方便使用：方便 1515分钟的距离分钟的距离 上门服务上门服务 预约服务预约服务 24h24h服务等服务等 关系：亲切关系：亲

17、切 n医患关系医患关系 主动服务主动服务 人格化照顾人格化照顾 n邻里关系邻里关系 价格：经济价格：经济 n药品的选择：价廉质优药品的选择：价廉质优 n辅助检查的选择：简单基本的辅助检查的选择：简单基本的 n间接费用：间接费用： 结果上：是否有效？结果上：是否有效？ n服务的质量问题：全科医生培训服务的质量问题：全科医生培训 n需求得不到满足：加强社区卫生服务的需求得不到满足：加强社区卫生服务的 投入投入 n价廉与质优之间的矛盾价廉与质优之间的矛盾 n观念的转变：重医疗轻预防观念的转变：重医疗轻预防 8. 以预防为导向 基本公共卫生基本公共卫生 基本医疗基本医疗 General practit

18、ioner 社区护士社区护士 公卫护士公卫护士 接诊员接诊员 门诊护士门诊护士 专科医师专科医师 社会工作者社会工作者 团队合作 第三节 全科医疗 一、全科医疗的定义与基本特征 二、全科医疗的服务对象 三、全科医疗与专科医疗的区别和联系 一、全科医疗的定义与基本特征 1.定义： 是将全科医学的理论应用于病人、家庭 和社区照顾的、主要由全科医生提供的、 以解决社区常见健康问题为主的一种基层 医疗。 2.内涵 理解全科医疗的“全”字，至少包括五个 方面： n服务对象，全体居民 n整合内外妇儿等临床专科的服务 n开展生物心理社会服务模式的照顾 n兼顾个人、家庭和社区 n防治保康教计一体化服务 3.基

19、本特征 n是一种基层医疗服务实践形式 n实践形式以门诊服务为主 n全科为主、兼顾专科 n构建的理论基础是全科医学 基层医疗基层医疗二级医疗二级医疗三级医疗三级医疗 二、全科医疗的服务对象 n社区区域规划、兼并、区域统筹 n家庭健康档案、家庭参保、家庭合同 n人群妇女、儿童、老年、慢病 n专科服务口腔、中医、心理咨询、手 术、药品提供等 三、全科医疗与专科医疗的区别和联系 1.区别 特性全科医疗专科医疗 服务人口少而稳定大，流动性强 照顾范围宽（生物心理社会）窄（系统/器官/细胞） 疾患类型常见问题疑难重症 技术基本技术，不昂贵高新技术，昂贵 方法综合分科 责任持续性间断性 服务内容六位一体医疗

20、为主 态度/宗旨以人为本，健康为中心以疾病为中心，病人被动服从 2.联系 n各司其职 n互补互利 二级医疗 基层医疗 三级 医疗 疑难病症 须专科诊治问题 常见健康问 题 理想中的医疗保健体系 第四节 全科医生 一、全科医生的定义与性质 二、全科医生的素质、角色与任务 三、全科医生与其他专科医生的区别 四、全科医生的教育培训 一、全科医生的定义与性质 1.定义： 又称家庭医生，是接受过全科医学 专门训练的新型医生，是执行全科医疗 的卫生服务提供者，是对个人、家庭和 社区提供一体化的保健服务，进行生命 、健康与疾病全方位负责式管理的医生 。 2.性质 n现代的临床医生 诊疗能力最为重要 n高素质

21、的医生 n新型的医生 适应社会的需要 n独特的专科医生 各有所长 医德 善于交流 先进技术和知识 二、全科医生的素质、角色与任务 1.全科医生的素质 n人文情感：高度的同情心和责任感 n出色的管理能力 n执著的科学精神 2.全科医生的角色 n首诊医生 n个人及其家庭的朋友 n医疗保健系统的协调者 n健康保险系统的最佳守门人 n有效的病例管理者 3.全科医生的任务 n对病人与家庭 医生 健康监护人 咨询者 教育者 卫生服务协调者 n对医疗保健与保险体系 守门人 团队管理与教育者 n对社会 健康问题的监测 双脚：社交能力双脚：社交能力 社区社区 家庭家庭 右手：预防右手：预防 心：对病人的同情心、

22、爱心、心：对病人的同情心、爱心、 事业心、上进心事业心、上进心 嘴：敏捷的交谈者和终身学习者嘴：敏捷的交谈者和终身学习者 耳：耐心的倾听者耳：耐心的倾听者 眼：细心的观察者眼：细心的观察者 脑：整体医学观脑：整体医学观 鼻：敏锐的发现者鼻：敏锐的发现者 脊柱：诊疗能力脊柱：诊疗能力 左手：保健和康复左手：保健和康复 左腿左腿 右腿右腿 综合起来，能胜任以下工作： 社区常见病、多发病的诊疗 急危重病人的院前急救、转诊 社区重点人群的保健、管理 社区慢性病人的系统管理 提供家庭病床 健康教育 基本的精神卫生服务 社区康复 计划生育技术指导 信息系统的建立与管理 通过团队合作进行卫生防疫、PHC等

23、三、全科医生与其他专科医生的区别 角度全科医生专科医生 服务基础现代医学模式生物医学模式 服务模式以人为中心的合作型，主动提 供服务 疾病为中心的权威型，坐诊 服务 服务对象全体居民只为就诊的病人服务 服务范围个人、家庭、社区个人 服务内容六位一体，基层医疗为主医疗为主，疑难重症 医患关系连续、负责、稳定、亲密间断、疏远 业务要求经过全科医学的专门训练，知 识面广 经过医院病房的教学训练 四、全科医生的教育培训 n世界流行的模式： 4+4+3 获得全科/家庭医师的资格考试 n我国： 现阶段以现有的医师转型培训为主，逐 步向本科毕业后教育过渡 社区卫生服务与全科医学、全 科医疗、全科医生有何联系

24、？ 全科医学是一个专业学科、一种理论，全 科医疗是她的实践形式，全科医生是实施 者。 社区卫生服务是政府解决问题的一个策略 目前的CHS的策略基础是全科医学 CHS是以全科医生为实施主体、以提供全 科医疗服务为主、以全科医学理论为基础 的一种卫生改革的行动 工作职工作职 责性质责性质 人群健康保护人群健康保护人群疾病预防人群疾病预防个体疾病防治个体疾病防治个体病症诊治个体病症诊治 工作内工作内 容范围容范围 传染病与地方病防控、环 境卫生与工程、食品与药 品安全、劳动与职业卫生、 放射卫生、卫生检验与检 疫、公共健康安全、卫生 监督与执法、国民健康监 测、卫生规划、卫生信息 管理、禁毒、卫生法

25、律法 规与政策开发 传染病与地方病防治、职业 病防治、慢性病人群防治、 疾病人群筛检、健康教育、 计划免疫、精神卫生、妇幼 卫生、学校卫生、计划生育、 社区预防与安全防护、社区 营养、控烟酒 临床预防与疾病 筛检、门诊医疗 诊治、家庭病床 服务、家庭照顾、 长期照顾（护理 院的服务）、康 复预防与治疗、 临终关怀服务 重症、疑难病 症的诊治、住 院病人的服务、 高新医疗技术 服务、复杂的 费用高的医疗 辅助检查 主要承主要承 担者担者 政府、社会各部门、专职政府、社会各部门、专职 预防机构预防机构 专职防保机构、防保人员、专职防保机构、防保人员、 全科医生、其他医护人员全科医生、其他医护人员

26、全科医生全科医生 基层医护人员基层医护人员 大医院大医院 专科医生专科医生 服务服务 领域领域 界定界定 公共卫生公共卫生 准公共卫生准公共卫生（社区卫生） 全科医疗全科医疗专科医疗专科医疗 社区卫生服务社区卫生服务 初级卫生保健初级卫生保健（限定于基本的保护与服务层面上） 预防中心预防中心 医疗中心医疗中心 社区卫生服务中心社区卫生服务中心 社区卫生服务与全科医疗关系 全科医疗全科医疗 （GP） 社区卫生服务社区卫生服务 公共卫生等其公共卫生等其 他保健服务他保健服务 课后课后需掌握的知识点 社区医学的概念社区医学的概念 全科医学概念全科医学概念 全科医疗概念全科医疗概念 全科医生概念全科医

27、生概念 全科医学的原则全科医学的原则 全科与专科医疗、医生的区别全科与专科医疗、医生的区别 基层保健跨国比较基层保健跨国比较 1990年代初，美国Barbara Starfield进行的西方十 个主要国家基层保健跨国比较显示，美国的基层保 健工作得分最低，年人均卫生费用最高，而取得的 服务效果却落后于其他国家，国民的满意度最低。 与大多数国家不同，美国由于崇尚市场竞争市场竞争和专科专科 服务，基层卫生保健得不到应有的重视，只有部分 健康维持组织（HMO）聘用全科医生做守门人，致 使全科医疗的功能定位不确定，阻碍了家庭医生队 伍的发展。 2000年，美国卫生保健支出费用占GDP的143 %, 人均卫生保健费用4611美元（1980年时只有