类风湿性关节炎RA诊断与治疗

1、RA给患者和临床带来沉重负担 1. Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52. 2. British Columbia Medical Association. Rheumatoid Arthritis:Diagnosis and Management.2006. 3. National Institute for Health and Care Excellence(NICE).The management of rheumatoid arthritis in adults.2009. 4.黄嘉,黄慈波.类风

2、湿关节炎的诊断治疗进展.临床药物治疗杂志.2010;8(1)1-5. 早期诊断、早期治疗 医疗支出增加，生产力下降，增加个人和社会负担 致残 并发心血管疾病死亡风险是普通人2倍 生存时间比普通人少3-12年 发作两年内，约1/3的患者因病停止工作 RA患者 患淋巴瘤的风险增加2倍 2011年，美国学者Wasserman AM等在Am Fam Physician杂 志上发表文章，对近年来关于 RA的诊治及管理方法进行整理 综述，以期更好地为RA患者提 供诊断与治疗信息 Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.

3、目录 类风湿性关节炎疾病概述 类风湿性关节炎的诊断 诊断依据 分类标准 鉴别诊断 类风湿性关节炎治疗药物 类风湿性关节炎患者自我管理 RA的流行病学特点 1.中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010.14(4):265-270. 2. Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52. RA是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病 可发生于任何年龄，以3050岁为发病的高峰 患病率 1%： 1:3 0.2-0.4% 女性多发 RA风险因素 中老年人 有RA家 族病史 吸烟史 女性* 易患人群 未生育的

4、妇女比已生育的 妇女更易罹患RA 风险增加： 月经初潮早期 月经周期极无规律 Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52. 注：*老年患者中性别差异略不显著 病因病理过程临床特点 内因：遗传 外因：吸烟等 尚无证据证明病原 体为RA诱因 炎性通路：关节滑 膜细胞增殖 血管翳形成：关节 软骨和骨破坏 炎症细胞因子过度 产生：促进骨破坏 病理表现：对称 性、持续性多关 节炎(以手和腕关 节等小关节受累 为主) 最终结局：关节 畸形和功能丧失 RA的病因及病理过程、临床特点 1.Wasserman AM,et. al.

5、Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52. 2.中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010.14(4):265-270. 目录 类风湿性关节炎疾病概述 类风湿性关节炎的诊断 诊断依据 分类标准 鉴别诊断 类风湿性关节炎治疗药物 类风湿性关节炎患者自我管理 RA的诊断流程 中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010.14(4):265-270. RA的诊断依据： 临床表现 实验室检查 影像学检查 结合诊断依据： 应用分类标准 进行鉴别诊断 诊断出RA患者 RA患者的诊断需根据诊断依据，应用分类标准，并与其他疾病鉴别， 才能确诊 目录 类

6、风湿性关节炎疾病概述 类风湿性关节炎的诊断 诊断依据 分类标准 鉴别诊断 类风湿性关节炎治疗药物 类风湿性关节炎患者自我管理 多关节疼痛、僵硬、肿胀，呈对称性、持续性 常伴晨僵 受累关节以近端指间关节，掌指关节，腕、肘和足趾关节最为多见， 颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累 RA患者的临床表现(1) RA患者具有典型的关节症状 患者在临床出现关节肿胀症状前可能表现出轻微关节痛 中、晚期的患者可出现手指的“天鹅颈”及“钮扣花”样畸形，关节 强直和掌指关节半脱位，表现掌指关节向尺侧偏斜 RA患者可能出现的关节症状 1.Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2

7、011 Dec 1;84(11):1245-52. 2.中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010.14(4):265-270. 表现特征 心脏 加速性动脉粥样硬化 RA患者死亡原因 心包炎 尸检表明RA患者30-50%具有心包炎，罕见致心包填塞 眼部 巩膜表层炎/巩膜炎 急性，红眼伴疼痛；RA患者中发生率1% 干燥性角膜炎 可能会发生口干 周边溃疡性角膜炎 若未治疗可导致眼前房穿孔 血液系统 淀粉样变病 由慢性炎症引起 费尔蒂综合征 脾肿大、中性粒细胞减少、血小板减少 神经系统 脊椎型颈椎病 由C1-C2半脱位引起，前屈-后伸位功能摄片可见 神经病变 腕管综合征，多发性神经炎（足下垂

8、） 肺部 类风湿尘肺 结节与尘肺 间质性肺疾病 可能类似于闭塞性细支气管炎机化性肺炎、特发性肺纤维化，患者可 能还会罹患肺动脉高压 胸腔积液 渗出性胸腔积液合并明显低血糖 肺结节 可能无症状 皮肤 类风湿结节 坚硬的或有韧性的，发生在受压力的皮下 血管炎 预后差，增加死亡率，少见但在重度RA中发生 RA患者的临床表现(2) RA患者除具关节症状外，还可累及心肺等系统，具有其他临床表现 Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52. RF RA患者的实验室检查 约50-80%的RA患者会被检测出类风湿因子或抗瓜 氨酸

9、蛋白抗体，或两者兼具 常出现自身抗体 注：RF: rheumatoidfactor,类风湿因子;ACF: Anti-citrullinated fibrinogen,抗瓜氨酸化纤维蛋白原;CCP: anti-cyclic cirullinated peptide ,抗环瓜氨酸 肽;MCV: mutated citrullinated vimentin antibodies,抗突变型瓜氨酸化波形蛋白;P68:一种新发现的RA特异性自身抗体;AKA: antikeratin antibody, 抗角蛋白抗体;APF: Anti-perinuclear Facto,抗核周因子;ESR: erythr

10、ocyte sedimentation rate,红细胞沉降速率;CPR: C-reactiveprotein,C反应蛋白 全血细胞计数 1.Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52. 2.中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010.14(4):265-270. ACF抗体 抗CCP抗体 抗MCV抗体 抗P68抗体 AKA APF 轻至中度贫血 ESR增快 CPR升高 血清IgG升高 血清IgM升高 血清IgA升高 非RA特有，C型肝炎患者、健康老年人也有 对RA来说更具特异性 ESR与CRP的升高常与

11、RA活动期相关，是RA 新分类标准中的指标 亦可用于监测疾病活动度的变化及对药物的 反应情况 此项检测对早期的预后非常重要 RA患者的影像学检查 1. Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52. 2.中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010.14(4):265-270. 影像学检查 对手和脚进行影像学检查，可评估关节 周围侵蚀变化特点1 双手、腕关节以及其他受累关节的x线片对本 病的诊断有重要意义 早期RA患者X线检查可表现为关节周围软组 织肿胀及关节附近骨质疏松 随病情进展可出现关节面破坏、关节间

12、隙狭窄、关节融合或脱位2 根据关节破坏程度可将x线改变分为4期： 根据影像学检查诊断不同结果 可将病情分为4期 分期X线检查表现 I期(早期)1* X线检查无骨质破坏性改变 2 可见骨质疏松 II期(中期)1* X线显示骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，伴或不伴有轻度的软骨下骨质破坏 2* 可有关节活动受限，但无关节畸形 3 关节邻近肌肉萎缩 4 有关节外软组织病变，如结节或腱鞘炎 III期(严重期)1* X线显示有骨质疏松伴软骨或骨质破坏 2* 关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜或过伸，无纤维性或骨性强直 3 广泛的肌萎缩 4 有关节外软组织病变，如结节或腱鞘炎 IV期(终末期)1* 纤维性或骨性强直

13、 2 III期标准内各条 注：*各期标准的必备条件 Steinbrocker O,et al.JAMA.1949.140(8):659-662. RA的患者的其他影像学检查手段 磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging,MRI) MRI：可显示关节炎性反应初期出现的滑膜增厚、 骨髓水肿和轻度关节面侵蚀 有益于RA的早期诊断 超声检查 高频超声：能清晰显示关节腔、关节滑膜、滑囊、 关节腔积液、关节软骨厚度及形态等 CDFI*和CDE*：能直观地检测关节组织内血流的分 布，反映滑膜增生的情况，并具有很高的敏感性 还可以动态判断关节积液量的多少和距体表的距离， 用以指导关节穿

14、刺及治疗 中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010.14(4):265-270. 其他影像学检查手段 *CDFI：color doppler flow imaging，彩色多普勒血流显像 *CDE：color Doppler energy，彩色多普雷能量图 目录 类风湿性关节炎疾病概述 类风湿性关节炎的诊断 诊断依据 分类标准 鉴别诊断 类风湿性关节炎治疗药物 类风湿性关节炎患者自我管理 如何对RA患者做出快速而全面的诊断？ 张卓莉.中华风湿病学杂志.2010;14(10):717-718. 注：美国风湿病学会/欧洲抗风湿联盟简称ACR/EULAR 快速诊断RA，对患者的早期治疗及患

15、者预后有重要意义， 但依据何种标准对患者做出快速而全面的诊断？ 可用2010年ACR/EULAR分类标准引导诊断 1987年ACR发表RA分类标准1,2 ACR 1987版RA分类标准 1987年RA分类标准已不符合要求，需更新 1.中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010.14(4):265-270 2.Arnett FC,et al.Arthritis Rheum.1988;31:315-24. 3. Aletaha D,et al.Ann Rheum Dis. 2010 Sep;69(9):1580-8. 1987年ACR发表的RA分类标准： 优点：可全球通用 缺点：对不典型及

16、早期RA易出现误诊或漏诊3 ACR/EULAR 2010版RA分类标准 的临床研究基础 研究阶段研究时间研究目的 1期研究2007.07-2008.11 针对早期未分化滑膜炎患者，确定其开 始DMARD治疗的最典型指征，包括临床 症状与检验指标 2期研究2008.11-2009.06 基于1期研究，确定RA疾病发展的重要 临床特征及检验指标 3期研究 基于1期与2期研究结果的分析，重新制 定评分标准及临界分数，用于早期未分 化关节炎患者进行诊断，该患者有较高 可能性发展为持续性和/或侵蚀性RA Aletaha D,et al.Ann Rheum Dis. 2010 Sep;69(9):1580

17、-8. 为提供更全面、严谨的诊断标准，ACR/EULAR共设计了3期研究，以制定更 符合现状的RA分类标准 ACR/EULAR 2010版RA分类标准 及评分系统 Aletaha D,et al.Ann Rheum Dis. 2010 Sep;69(9):1580-8. 符合以下2项强制性标准的患者: 1个关节临床确诊为滑膜炎(肿胀) 其他疾病不能更好地解释滑膜炎 目标人群 ACR/EULAR 2010版RA分类标准 及评分系统 分类评分 关节受累情况(0-5分) 1个大关节0 2-10个大关节1 1-3个小关节(伴或不伴大关节受累)2 4-10个小关节(伴或不伴大关节受累)3 10个关节(包

18、括至少1个小关节)5 血清学(0-3分)(确诊至少需要1条) RF和ACPA均为阴性0 RF和(或)ACPA低滴度阳性2 RF和(或)ACPA高滴度阳性3 急性期反应物(0-1分)(确诊至少需要1条) CRP和ESR均正常0 CRP或ESR异常1 症状持续时间(0-1分) 6周0 6周1 Aletaha D,et al.Ann Rheum Dis. 2010 Sep;69(9):1580-8. 将患者按关节受累情况、血清学、急性期反应物及症状持续时间进行分类和评分 如何具体应用RA分类标准，步步确诊和排除RA患者？ 根据关节受累情况-对患者分类 开始分类 (符合两项强制标准患者) 10个关节受

19、累 (至少包括1个小关节) 4-10个小关节受累 1-3个小关节受累 2-10个大关节受累 否 否 否 否 RA 第1类患者 是 第2类患者 是 第3类患者 是 第4类患者 是 Aletaha D,et al.Ann Rheum Dis. 2010 Sep;69(9):1580-8. 可能为非RA 确诊为RA 第1类患者诊断方法 Aletaha D,et al.Ann Rheum Dis. 2010 Sep;69(9):1580-8. 血清学检查：+/+ 持续时间6周 APR*异常 *APR：acute-phase response，急性期反应 否 是 是 是 RA RA 否 否 10个关节受

20、累 (至少包括1个小关节) 第2类患者诊断方法 Aletaha D,et al.Ann Rheum Dis. 2010 Sep;69(9):1580-8. 血清学检查：+ 血清学检查：+ 持续时间6周 RA RA 4-10个小关节受累 APR异常是 否 是 是 是 否 否 是 第3类患者诊断方法 Aletaha D,et al.Ann Rheum Dis. 2010 Sep;69(9):1580-8. 血清学检查：+ 持续时间6周 RA RA 1-3个小关节受累 APR异常是 否 是 是 否 否 血清学检查：+ 持续时间6周 否 否 是 第4类患者诊断方法 Aletaha D,et al.An

21、n Rheum Dis. 2010 Sep;69(9):1580-8. 持续时间6周 血清学检查：+ 2-10个大关节受累 (无小关节) 否 是 否 RA RA APR异常 是否 是 是 对分类标准的思考 应用RA分类标准和评分系统，是否一定能诊断出所有患者，并彻底排除非RA患者？ 分类标准=诊断标准 为研究而分类临床诊断 未患病 患病 分类标准的补充(1) Aletaha D,et al.Ann Rheum Dis. 2010 Sep;69(9):1580-8. 新近表现出症状的三类人群也应考虑RA： 1. 具有典型RA侵蚀症状且确有RA初步诊断证据的患者 2. 长期患病（活动期/非活动期）

22、，通过历史数据可判 断先前符合RA分类标准的患者 3. 早期已经治疗，其初始症状不符合新分类标准，但随 着时间推移其病情开始符合新分类标准的患者 单一的分类标准并不适用于所有患者 分类标准的补充(2) 临床上可结合放射学结果诊断评分6分的患者是否为RA患者 1个关节肿胀，其 他疾病无法解释 评分6/10RA 进行放射学评估 是是 否 否 怀疑疾病长期 非活动情况? 否 否 否 是 是 符合评分标准 放射学支持相关 诊断结果 是 典型RA患者 侵蚀表现 简要RA分类整体诊断流程 1个关节临床确诊为滑膜炎(肿胀) 不能由其他疾病解释用其他疾病解释更佳 放射学显示骨侵蚀放射学显示无骨侵蚀 评分6/1

23、0评分6/10 (无法鉴定为何种关节炎) Zhao J,et al.Joint Bone Spine. 2013 Jan 22. pii: S1297-319X(12)00308-9. doi: 10.1016/j.jbspin.2012.11.006. 是否一定不是RA? 利用分类流程和评分系统引导诊断 确诊为RA 进行上述标准分类 诊断流程 目录 类风湿性关节炎疾病概述 类风湿性关节炎的诊断 诊断依据 分类标准 鉴别诊断 类风湿性关节炎治疗药物 类风湿性关节炎患者自我管理 1.中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010.14(4):265-270. 2. Wasserman AM,

24、et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52. 鉴别诊断(1) 在RA的诊断中，应注意与骨关节炎、痛风性关节炎、血清阴性脊柱关节病、系统性红 斑狼疮、干燥综合征及硬皮症等其他结缔组织病所致的关节炎鉴别 鉴别疾病鉴别要点 骨关节炎该病在中老年多发，主要累及膝、髋等负重关节。 活动时关节痛加重，可有关节肿胀和积液。部分患者的远端指间关节出现特征 性赫伯登结节，而在近端指关节可出现布夏尔结节。骨关节炎患者很少出现对 称性近端指间关节、膝关节受累。无类风湿结节，晨僵时间短或无晨僵。此外， 骨关节炎患者的ESR多为轻度增快，而RF阴性。X线显示关节边

25、缘增生或骨赘 形成，晚期可由于软骨破坏出现关节间隙狭窄 痛风性关节炎该病多见于中年男性，常表现为关节炎反复急性发作。好发部位为第一跖趾关 节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节。本病患者血清自身抗体阴性， 而血尿酸水平大多增高。慢性重症患者可在关节周围和耳廓等部位出现痛风石 银屑病性关节炎该病以手指或足趾远端关节受累更为常见，发病前或病史中出现银屑病的皮肤 或指甲病变，可有关节畸形，但对称性指间关节炎较少，RF阴性 风湿性多肌痛多发于老年患者，主要症状集中在肩部和臀部，询问患者与颞动脉炎相关问题 1.Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec

26、 1;84(11):1245-52. 2.中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010.14(4):265-270. 鉴别诊断(2) 鉴别疾病鉴别要点 结节病进行胸部X射线检查 脊柱关节病患者有背部炎症症状、有肠道炎症史或眼部炎症 病毒感染症状持续时间6周 强直性脊柱炎本病以青年男性多发，主要侵犯骶髂关节及脊柱。部分患者可出现以膝、踝、 髋关节为主的非对称性下肢大关节肿痛。该病常伴有肌腱端炎，HLA-B27阳性 而RF阴性。骶髂关节炎及脊柱的X线改变对诊断有重要意义 纤维肌痛症多肌筋膜扳机点及躯体症状，该病可能与RA共存 其他疾病所致的关节炎干燥综合征及系统性红斑狼疮等其他风湿病均可有关

27、节受累。但是这些疾病多 有相应的临床表现和特征性自身抗体，一般无骨侵蚀。不典型的RA还需要与感 染性关节炎、反应性关节炎和风湿热等鉴别 目录 类风湿性关节炎疾病概述 类风湿性关节炎的诊断 诊断依据 分类标准 鉴别诊断 类风湿性关节炎治疗药物 类风湿性关节炎患者自我管理 1 2 3 治疗目标 4 将关节损伤和肿胀程度降至最低 防止畸形及放射损伤 保障患者生活质量 控制关节以外的临床症状 Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52. RA-常用的治疗药物 药物作用药物 NSAIDs 抗炎、止痛、退热、减轻关节肿 胀，

28、改善患者全身症状 布洛芬、双氯芬酸、依托度酸、 萘丁美酮、吡罗昔康、尼美舒利、 塞来昔布等 DMARDs 不具备明显的止痛和抗炎作用， 但可延缓或控制病情进展 甲氨蝶呤、来氟米特、羟氯喹、 硫唑嘌呤、青霉胺、环磷酰胺等 生物制剂 靶向治疗 英利昔单抗、阿达木单抗、利妥 昔单抗等 激素 迅速改善关节肿痛和全身症状泼尼松、甲泼尼龙 植物药制剂 缓解关节肿痛雷公藤、白芍总苷、青藤碱 注：NSAIDs：非甾体抗炎药；DMARDs：改善病情抗风湿药 临床用于治疗RA的药物主要有5类，如下表 ： 1.中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010.14(4)265-270. 2.Wasserman A

29、M,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52. 目录 类风湿性关节炎疾病概述 类风湿性关节炎的诊断 诊断依据 分类标准 鉴别诊断 类风湿性关节炎治疗药物 类风湿性关节炎患者自我管理 RA患者自我管理 了解RA危害和疾病进展过程 了解RA的治疗方案 注重锻炼身体，预防畸形和残疾 NICE指南建议RA患者应尽量进食对关节炎 有益的食物，可参考以下饮食： 多食面包、水果、蔬菜和鱼类 少食肉类 多食以蔬菜和植物油为主的食品以替代奶油、 奶酪等 National Institute for Health and Care Excellence(N

30、ICE).The management of rheumatoid arthritis in adults.2009 小 结 RA是一种常见的临床疾病之一，给患者和社会带来沉重的临床负担 RA患者诊断的主要依据：临床表现、实验室检查及影像学检查 结合诊断依据，应用ACR/EULAR发表的RA分类诊断标准诊断RA患者 引导诊断 不等于诊断标准 借助放射学检查确诊评分6分患者 RA需与其他结缔组织疾病进行鉴别 常用于治疗RA患者的药物有：NSAIDs、DMARDs、生物制剂、糖皮 质激素等 RA患者需加强锻炼，注意饮食 thanks RA给患者和临床带来沉重负担 1. Wasserman AM,e

31、t. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52. 2. British Columbia Medical Association. Rheumatoid Arthritis:Diagnosis and Management.2006. 3. National Institute for Health and Care Excellence(NICE).The management of rheumatoid arthritis in adults.2009. 4.黄嘉,黄慈波.类风湿关节炎的诊断治疗进展.临床药物治疗杂志.2010;8(1)1-

32、5. 早期诊断、早期治疗 医疗支出增加，生产力下降，增加个人和社会负担 致残 并发心血管疾病死亡风险是普通人2倍 生存时间比普通人少3-12年 发作两年内，约1/3的患者因病停止工作 RA患者 患淋巴瘤的风险增加2倍 RA风险因素 中老年人 有RA家 族病史 吸烟史 女性* 易患人群 未生育的妇女比已生育的 妇女更易罹患RA 风险增加： 月经初潮早期 月经周期极无规律 Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52. 注：*老年患者中性别差异略不显著 多关节疼痛、僵硬、肿胀，呈对称性、持续性 常伴晨僵 受累关节以近端

33、指间关节，掌指关节，腕、肘和足趾关节最为多见， 颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累 RA患者的临床表现(1) RA患者具有典型的关节症状 患者在临床出现关节肿胀症状前可能表现出轻微关节痛 中、晚期的患者可出现手指的“天鹅颈”及“钮扣花”样畸形，关节 强直和掌指关节半脱位，表现掌指关节向尺侧偏斜 RA患者可能出现的关节症状 1.Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52. 2.中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010.14(4):265-270. RF RA患者的实验室检查 约50-80%的RA患者会被检测出类风湿因子或抗瓜 氨酸蛋白抗体，或两者兼具 常出现自身抗体 注：RF: rheumatoidfactor,类风湿因子;ACF: Anti-citrullinated fibrinogen,抗瓜氨酸化纤维蛋白原;CCP: anti-c