类消化不良疾病及药物治疗

1、nP: 医生，我总觉得胸口这里发烫医生，我总觉得胸口这里发烫,好象喝了开水一样。好象喝了开水一样。 nD: 还有其他什么不舒服的吗还有其他什么不舒服的吗? nP: 有时还觉得喉咙象有什么东西堵住一样。有时还觉得喉咙象有什么东西堵住一样。 nD: 多长时间了多长时间了? nP: 有一年多了。有一年多了。 nD：以前有什么疾病吗：以前有什么疾病吗? nP: 平时身体蛮好的平时身体蛮好的 nD: 你抽烟、喝酒吗？你抽烟、喝酒吗？ nP：烟酒都不沾，喜欢喝咖啡，喝了后就不舒服。：烟酒都不沾，喜欢喝咖啡，喝了后就不舒服。 nD: 哦，知道了。你哦，知道了。你 胃食管反流病胃食管反流病 Gastroeso

2、phageal Reflux Disease GERD 胃胃- -十二指肠内容物反流入食管引十二指肠内容物反流入食管引 起烧心等症状，可引起反流性食管炎起烧心等症状，可引起反流性食管炎, , 以及咽喉、气道等食管以外组织的化以及咽喉、气道等食管以外组织的化 学性炎症性损害学性炎症性损害. . n西方国家西方国家 n胃食管反流症状：胃食管反流症状：7-15 nGERD：患病率：患病率 5 n年龄：年龄：发病率随年龄增长而增发病率随年龄增长而增 加，以加，以 4060岁为高峰岁为高峰 n性别：性别：男女发病大致相当，但男女发病大致相当，但 RE以男性为多（以男性为多（23：1） 国内：国内： 患病

3、率较西方国家者为低，且病情较轻。患病率较西方国家者为低，且病情较轻。 北京与上海：北京与上海： GERD患病率：患病率：5.77 RE发生率：发生率：1.92 抗反流防御抗反流防御反流物的攻击反流物的攻击 抗反流屏障抗反流屏障 食管清除作用食管清除作用 食管粘膜屏障食管粘膜屏障 胃酸胃酸 胃蛋白酶胃蛋白酶 非结合胆盐非结合胆盐 胰酶胰酶 抗反流屏障抗反流屏障 l下食管括约肌下食管括约肌 ( (LES) LES) TLESRTLESR 低张低张LESLES H+ and LESH+ and LES l膈肌角膈肌角 l膈食管韧带膈食管韧带 lHisHis角角 食管清除食管清除 l 蠕动蠕动 l 重

4、力重力 l 唾液唾液 食食粘膜屏障粘膜屏障 l上皮屏障上皮屏障 l后上皮屏障后上皮屏障 胃排空胃排空 HCl Pepsin Pancreatic enzymes 下食管括约肌下食管括约肌 （LES） 食管清除作用食管清除作用 膈脚作用膈脚作用 食管粘膜屏障食管粘膜屏障 食管裂孔疝食管裂孔疝 反流物的攻击作用反流物的攻击作用 胃运动功能胃运动功能 反流性食管炎反流性食管炎 The role of H. pylori in GERD is questionable nIn general, infection with H. pylori causes gastric disease. nBut

5、is H. pylori infection protective against GERD? 烧烧 心心 Heart burn 胸胸 痛痛 Chest pain 反酸反酸 regurgitation Describing heartburn as “a burning feeling rising from the stomach or lower chest up towards the neck” can help patients recognise this symptom. n=196 Patients do not always correctly identify the sy

6、mptom of heartburn 42% Reflux questionnaire nIdentified a burning feeling rising from the stomach or lower chest up towards the neck as their main symptom Carlsson et al 1998a 咽喉部症状咽喉部症状 咽部异物感、发声困难、咳嗽、癔球症、喉痛、声嘶咽部异物感、发声困难、咳嗽、癔球症、喉痛、声嘶 肺部症状肺部症状 呛咳、哮喘样发作、吸入性肺炎、肺不张、肺脓肿呛咳、哮喘样发作、吸入性肺炎、肺不张、肺脓肿 和肺间质纤维化和肺间质纤

7、维化 食管以外的刺激症状食管以外的刺激症状 Cough response Stimulation of vagus nerve Gastric refluxate Esophagealbronchial transmission via cough centre Aspiration to lower respiratory tree Gastric refluxate Cough can be caused by acid refluxate entering the lung and/or stimulating the vagus nerve Irwin et al 1993; Irwi

8、n et al 2000 n上消化道出血上消化道出血 n食管狭窄食管狭窄 nBarrett食管和食管和 Barrett溃疡溃疡 n癌变癌变 内镜阴性内镜阴性GERD （endoscopic negative reflux disease, ENRD） (非糜烂性非糜烂性GERD， non-erosive reflux disease, NERD) 内镜阳性内镜阳性GERD （糜烂性（糜烂性GERD） 1.1.内镜检查：内镜检查： 是诊断是诊断RERE最准确的方法最准确的方法 GERD: two main categories Patients with ENRD 60% Patients wi

9、th esophagitis 40% Patients without complications 35% Patients with complications 5% Patients with GERD 100% Adapted from Quigley 2001 2. 24h食管食管pH监测：是目前诊断有否监测：是目前诊断有否 胃食管反流最好的定性与定量的胃食管反流最好的定性与定量的 检查方法。检查方法。 pH4为确定反流存在的界限点。为确定反流存在的界限点。 pH4的时间称为的时间称为反流时间反流时间，是临，是临 床应用最广泛的反流变量。床应用最广泛的反流变量。 在内镜下将特制的无导管

10、在内镜下将特制的无导管 pH 电电 极送达极送达 LES 上缘之上上缘之上 5 cm 处，并吸处，并吸 附于管壁附于管壁 BRAVO pH胶囊胶囊 3. 食管吞钡食管吞钡X线检查线检查 n敏感性不高敏感性不高 n排除食管癌等排除食管癌等 n钡餐检查，观察食管钡餐检查，观察食管 的运动情况，可注意的运动情况，可注意 到有无返流征象到有无返流征象 滴注滴注0.1N0.1N盐酸时出现类同平盐酸时出现类同平 时的症状（胸骨后疼痛或烧心）时的症状（胸骨后疼痛或烧心） 则认定本试验则认定本试验阳性阳性 Bernstein试验（酸滴注试验）试验（酸滴注试验） n从记录图形可测出从记录图形可测出 LES的压力

11、、长度，的压力、长度， 以及位置以及位置 n可同时检查食管的可同时检查食管的 顺应性等顺应性等 nLES压压6 mmHg 时，易导致返流时，易导致返流 食道食道 LES 3 cm 5 cm 5 cm 5 cm P1 P2 P3 P4 P1P2P3 P4 灌注系统 压力传感器压力传感器 食道导管食道导管 6.治疗试验（质子泵抑制剂试验）治疗试验（质子泵抑制剂试验） 对疑及对疑及GERD 的患者，可服用奥美拉唑的患者，可服用奥美拉唑20mg，每日，每日2次，连服次，连服1周，周， 以确定是否为以确定是否为GERD。若症状消失或基本好转可诊断。若症状消失或基本好转可诊断 GERD。 对于有非典型症状

12、患者亦可运用此作试验性治疗。对于有非典型症状患者亦可运用此作试验性治疗。 n酸与胆汁混合返流居酸与胆汁混合返流居 多，对食管损伤较大多，对食管损伤较大 n用用 Bilitec 2000 来测来测 定返流物中的胆红素定返流物中的胆红素 7. 食管内胆红素测定食管内胆红素测定 l证明反流证明反流 食管钡餐检查食管钡餐检查 24 24 小时动态小时动态PHPH试验试验 l确定确定GERDGERD是症状的病因是症状的病因 BernsteinBernstein试验试验 与症状相联系的与症状相联系的2424小时小时PHPH试验试验 l食管损伤食管损伤 食管钡餐检查食管钡餐检查 内镜检查内镜检查 n有明显的

13、反流症状有明显的反流症状 n内镜下有食管炎的表现内镜下有食管炎的表现 n食管过度酸反流的客观证据食管过度酸反流的客观证据 n食管腔内食管腔内pHpH监测和胆红素监测监测和胆红素监测 n其他原因食管炎其他原因食管炎：药物性、感染性、放射性等药物性、感染性、放射性等 n胸痛胸痛：心脏疾病、胆道疾病、弥漫性食管痉挛心脏疾病、胆道疾病、弥漫性食管痉挛 n泛酸泛酸：消化性溃疡、功能性消化不良等消化性溃疡、功能性消化不良等 n吞咽困难吞咽困难：食管癌、贲门失弛缓症、硬皮病等食管癌、贲门失弛缓症、硬皮病等 n其他其他：出现其他系统表现时，须与该系统有关出现其他系统表现时，须与该系统有关 疾病进行鉴别疾病进行

14、鉴别 鉴别诊断鉴别诊断 一般治疗一般治疗 药物治疗药物治疗 维持治疗维持治疗 抗反流手术治疗抗反流手术治疗 并发症的治疗并发症的治疗 l饮食：高蛋白低脂；饮食：高蛋白低脂； 少食多餐；避免烟酒、少食多餐；避免烟酒、 咖啡、浓茶等咖啡、浓茶等 l生活习惯：抬高床头；生活习惯：抬高床头； 衣着宽松；保持大便衣着宽松；保持大便 通畅通畅 l其他：咀嚼口香糖等其他：咀嚼口香糖等 n质子泵抑制剂质子泵抑制剂 n Omeprazole n Lansoprazole n Pentoprazole n Rabeprazole n Esomeprazole H H2 2受体阻断剂受体阻断剂 n Cimetidi

15、ne n Ranitidine n Famotidine n Nizatidine 粘膜保护剂粘膜保护剂 n铝碳酸镁铝碳酸镁 n硫硫 糖糖 铝铝 促动力剂促动力剂 l胃复安胃复安:中枢和周围多巴胺受体拮抗剂中枢和周围多巴胺受体拮抗剂 l多潘立酮多潘立酮:多巴胺受体拮抗剂多巴胺受体拮抗剂 l西沙必利西沙必利:选择性选择性5-HT4激动剂激动剂 l莫沙必利莫沙必利:部分选择性部分选择性5-HT4激动激动 l红霉素类红霉素类:胃动素受体激动剂胃动素受体激动剂 n目前对于胆汁返流的治疗常目前对于胆汁返流的治疗常 用硫糖铝和铝碳酸镁，以吸用硫糖铝和铝碳酸镁，以吸 附胆汁，以后者为佳附胆汁，以后者为佳 n

16、宜用促动力药，以减少返流宜用促动力药，以减少返流 n中和胃酸中和胃酸 n与与80%胃蛋白酶原呈可逆性结合胃蛋白酶原呈可逆性结合 n能能 100% 与胆酸盐和溶血性卵磷脂与胆酸盐和溶血性卵磷脂 结合，在酸性环境下防止胆酸盐和结合，在酸性环境下防止胆酸盐和 溶血性卵磷脂对胃黏膜的破坏作用溶血性卵磷脂对胃黏膜的破坏作用 n胃黏膜保护作用，加固胃黏膜胃黏膜保护作用，加固胃黏膜 屏障屏障 n有一定的胆汁吸附作用有一定的胆汁吸附作用 常有忧郁、焦虑等心理障碍常有忧郁、焦虑等心理障碍 黛安神黛安神 百忧解百忧解 食管损伤食管损伤 引起的症状引起的症状 返流性食管炎返流性食管炎 返流引起的狭窄返流引起的狭窄

17、Barrett s 食管食管 腺癌腺癌 症状症状 并发症并发症 经典的返流症状经典的返流症状 返流引起的胸痛症状返流引起的胸痛症状 已经确立与返已经确立与返 流相关的疾病流相关的疾病 返流性咳嗽返流性咳嗽 返流性喉炎返流性喉炎 返流性哮喘返流性哮喘 牙齿侵蚀损伤牙齿侵蚀损伤 食管外的症状食管外的症状 蒙特利尔蒙特利尔GERDGERD定义与分类定义与分类 推测与返流推测与返流 相关的疾病相关的疾病 鼻窦炎鼻窦炎 肺部纤维化肺部纤维化 咽炎咽炎 反复发作的中耳炎反复发作的中耳炎 （ Vakil et al, Am J Gastroenterol 2006 症状是诊断症状是诊断GERD的重要工具的重

18、要工具 n典型的不适症状 (烧心、返酸或胃内容物返 流)有助于诊断GERD n典型的返流症状在诊断GERD的敏感度上是 适中的 n典型的返流综合征(烧心和返流)非常具有特 异性 Vakil et al, Am J Gastroenterol 2006, Klauser et al, Lancet 1990 ? x2 每天质子泵抑制剂每天质子泵抑制剂 + H2受体拮抗剂治疗受体拮抗剂治疗 x2 daily PPI x1 daily PPI x1每天每天剂量的剂量的 质子泵抑制剂治疗质子泵抑制剂治疗 胃肠道动力药物胃肠道动力药物+ H2受体拮抗剂治疗受体拮抗剂治疗 胃肠道动力药物胃肠道动力药物*

19、抗酸治疗抗酸治疗+生活方式生活方式 抗酸治疗抗酸治疗 生活方式生活方式 H2受体拮抗剂受体拮抗剂*或或 最好疗效最好疗效 最差疗效最差疗效 GERD治疗方法的主流选择治疗方法的主流选择 市售的质子泵 抑制剂之间有没有 意义较大的差异？ 未经调查的未经调查的GERD的初始治疗的初始治疗 (循证医循证医 学回顾学回顾) 质子泵抑制剂是治疗的选择质子泵抑制剂是治疗的选择 抗酸剂、抗酸剂、H2 受体拮抗剂和促进胃肠道动力药物受体拮抗剂和促进胃肠道动力药物 较安慰剂没有明显优势较安慰剂没有明显优势 nGERD在亚洲越来越常见在亚洲越来越常见 n这一地区的大多数患者有这一地区的大多数患者有非糜烂性胃食管非

20、糜烂性胃食管 反流病或者轻度侵蚀性食管炎反流病或者轻度侵蚀性食管炎 n质子泵抑制剂抑酸作用的功效与侵蚀性食 管炎患者的症状缓解的速度、食管炎愈合 以及长期的症状上和内窥镜检查无异常密 切相关 n埃索美拉唑在任何剂量上抑制胃酸的功效 都要强于第一代PPI n对于未经调查的对于未经调查的GERD、NERD和轻度侵和轻度侵 蚀性食管炎患者的长期治疗选择上，需要蚀性食管炎患者的长期治疗选择上，需要 根据其症状来确定药物治疗剂量方案根据其症状来确定药物治疗剂量方案 n重度侵蚀性食管炎的患者须接受持续（足重度侵蚀性食管炎的患者须接受持续（足 够剂量）的够剂量）的PPI治疗治疗 n被证实患有被证实患有Bar

21、rett s食管的患者必须严密食管的患者必须严密 监测随访监测随访 n抗返流手术必须限于严格加以选择的一些抗返流手术必须限于严格加以选择的一些 患者患者 n内镜下进行治疗操作目前仍处于试验阶段内镜下进行治疗操作目前仍处于试验阶段 n西方国家西方国家 n胃食管反流症状：胃食管反流症状：7-15 nGERD：患病率：患病率 5 n年龄：年龄：发病率随年龄增长而增发病率随年龄增长而增 加，以加，以 4060岁为高峰岁为高峰 n性别：性别：男女发病大致相当，但男女发病大致相当，但 RE以男性为多（以男性为多（23：1） 抗反流防御抗反流防御反流物的攻击反流物的攻击 抗反流屏障抗反流屏障 食管清除作用食管清除作用 食管粘膜屏障食管粘膜屏障 胃酸胃酸 胃蛋白酶胃蛋白酶 非结合胆盐非结合胆盐 胰酶胰酶 烧烧 心心 Heart burn 胸胸 痛痛 Chest pain 反酸反酸 regurgit