脑血管疾病脑梗死4

1、概述概述1 临床表现临床表现2 治疗要点治疗要点 4 护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施5 实验室及其他检查实验室及其他检查3 1 1了解脑梗死的发病机制及病理生理改变了解脑梗死的发病机制及病理生理改变 2 2掌握脑血栓形成主要病因及掌握脑血栓形成主要病因及临床特点临床特点 3 3了解不同脑动脉闭塞时的主要临床表现了解不同脑动脉闭塞时的主要临床表现 4. 4. 熟悉脑梗死的治疗要点熟悉脑梗死的治疗要点 5. 5. 掌握脑梗死病人常见的掌握脑梗死病人常见的护理诊断及护理护理诊断及护理 措施措施 教教 学学 目目 标标 v缺血性脑卒中（缺血性脑卒中（Ischemic strokeIschemic

2、 stroke） v脑梗死（脑梗死（ Cerebral infarction, CICerebral infarction, CI） v脑血栓（脑血栓（Cerebral Thrombosis, CTCerebral Thrombosis, CT） v缺血半暗带缺血半暗带(Ischemic penumbra)(Ischemic penumbra) v躯体活动障碍（躯体活动障碍（Impaired physical Impaired physical mobility) mobility) 关关 键键 词词 是缺血性卒中是缺血性卒中(Ischemic stroke)的总称的总称 脑血液供应障碍，缺血

3、、缺氧引起的脑血液供应障碍，缺血、缺氧引起的 局限性脑组织缺血性坏死或脑软化局限性脑组织缺血性坏死或脑软化 一、概一、概 述述 脑梗死脑梗死(Cerebral infarction, CI) 包括脑血栓形成和脑栓塞等包括脑血栓形成和脑栓塞等 约占全部脑卒中的约占全部脑卒中的70%70% 发病率为发病率为110/10110/10万万。 完全性卒中完全性卒中 1 可逆性缺血性神经功能缺失可逆性缺血性神经功能缺失 3 进展性卒中进展性卒中 2 依据症状体征演进过程分为依据症状体征演进过程分为 （一）临床类型（一）临床类型 1. 1. 病理病理 E 脑梗死发生率脑梗死发生率 颈内动脉系统约颈内动脉系统

4、约 占占4/54/5 椎椎- -基底动脉系基底动脉系 统约统约1/51/5 好发于大血管的好发于大血管的 分叉和弯曲处分叉和弯曲处 E 病变血管病变血管 依次为依次为- 颈内颈内A A 大脑中大脑中A A 大脑后大脑后A A 大脑前大脑前A A 椎椎- -基底基底A A （二）（二）病理及病理生理病理及病理生理 梗死区脑组织软化梗死区脑组织软化 坏死坏死 伴脑水肿伴脑水肿 毛细血管周围点状出血毛细血管周围点状出血 血液从破损的血管壁漏出血液从破损的血管壁漏出 可可发生出血性梗死发生出血性梗死 脑梗死脑梗死 白色白色 梗死梗死 红色红色 梗死梗死 1. 1. 病理病理 恢复期恢复期 软化期软化期

5、 坏死期坏死期 急性期急性期 超早期超早期 (3d3w) (2448h) (624h) (16h) (34w后后) 存在侧支循环存在侧支循环& &部分血供部分血供 有大量可存活神经元有大量可存活神经元 如血流恢复如血流恢复 脑代谢改善脑代谢改善 神经细胞仍可恢复功能神经细胞仍可恢复功能 . . 病理生理病理生理 X 中心坏死区中心坏死区-完全缺血完全缺血脑细胞死亡脑细胞死亡 X 周围缺血半暗带周围缺血半暗带(ischemic penumbra) q 保护缺血半暗带是急性脑梗死的治疗关键保护缺血半暗带是急性脑梗死的治疗关键 缺缺 血血 半半 暗暗 带带 Time is brain X 脑动脉主干

6、或皮质支动脉粥样硬化导致血脑动脉主干或皮质支动脉粥样硬化导致血 管狭窄或闭塞，血栓形成导致脑局部血流中管狭窄或闭塞，血栓形成导致脑局部血流中 断，发生脑组织缺血、缺氧、软化及坏死断，发生脑组织缺血、缺氧、软化及坏死 出现相应的神经系统症状体征出现相应的神经系统症状体征 cerebral thrombosis, CT 最常见类型最常见类型 （三）（三）脑血栓形成病因脑血栓形成病因 病人黄某，病人黄某，7070岁，女性，丧偶，与儿岁，女性，丧偶，与儿 子、儿媳同住，时有冲突，心情不快，子、儿媳同住，时有冲突，心情不快， 有有高血压高血压史史1010余年，常不规则服药。余年，常不规则服药。 发病前一

7、天晚上因为怄气睡不着觉，自发病前一天晚上因为怄气睡不着觉，自 服复方降压片粒，地西泮片，晨起服复方降压片粒，地西泮片，晨起 时，倾跌于地，扶起时发觉右侧肢体活时，倾跌于地，扶起时发觉右侧肢体活 动不便，口角歪斜，说话不清，但神志动不便，口角歪斜，说话不清，但神志 清楚，急送入院诊断为脑血栓形成清楚，急送入院诊断为脑血栓形成。 请分析该病人发病的请分析该病人发病的 原因原因 1. 1. 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 最常见原因最常见原因 2. 2. 动动 脉脉 炎炎 （三）（三）脑血栓形成病因脑血栓形成病因 3. 3. 血液成分血液成分 凝血功能凝血功能 4. 4. 血流动力学血流动力学 睡眠睡眠

8、血管壁病变血管壁病变 失水失水 血压下降血压下降 休克休克 血流缓慢血流缓慢 血栓形成血栓形成脑梗死脑梗死 心力衰竭心力衰竭 血粘度增加血粘度增加 心律失常心律失常 血凝固异常血凝固异常 栓子脱落栓子脱落栓塞栓塞 红细胞增多症红细胞增多症 （四）发病机制（四）发病机制 50506060岁以上岁以上有有动脉硬化、高血压、冠心病动脉硬化、高血压、冠心病 或糖尿病的患者或糖尿病的患者 安静安静&睡眠中发病睡眠中发病 TIATIA前驱症状如肢体麻木前驱症状如肢体麻木 无力等无力等 局灶性体征在发病后局灶性体征在发病后1010余余h &12dh &12d达高峰达高峰 意识清楚意识清楚&轻度意识障碍轻度意

9、识障碍 、临床特点、临床特点 二、临床表现二、临床表现 平衡障碍平衡障碍 偏瘫偏瘫 偏盲偏盲 构音障碍构音障碍 偏身感觉偏身感觉 障碍障碍 复视复视 半侧空间忽视半侧空间忽视 失用失用 失语失语 四肢不协调四肢不协调 v 可无症状可无症状 v单眼单眼一过性黑矇一过性黑矇 vHornerHorner征征 伴对侧偏瘫伴对侧偏瘫 偏身感偏身感 觉障碍觉障碍 同向性偏盲同向性偏盲等等 v 优势半球优势半球伴伴失语症失语症, , 非优势半非优势半 球可有球可有体象障碍体象障碍 v 颈动脉搏动减弱颈动脉搏动减弱&血管杂音血管杂音, , 可有晕厥发作可有晕厥发作 、不同动脉闭塞时的主要临床表现、不同动脉闭塞

10、时的主要临床表现 （1 1） 颈内动脉闭塞颈内动脉闭塞 v 供应区域？供应区域？ v 大脑中动脉 （2 2）大脑中动脉闭塞）大脑中动脉闭塞 闭塞症状闭塞症状 X 病灶病灶对侧偏瘫对侧偏瘫 偏身偏身 感觉障碍感觉障碍 偏盲偏盲( (三偏三偏) ) X 优势半球优势半球完全性失完全性失 语语, , 非优势半球非优势半球体象体象 障碍障碍 大脑前动脉大脑前动脉 （3 3）大脑前动脉闭塞）大脑前动脉闭塞 闭塞症状闭塞症状 n前交通动脉前前交通动脉前主干闭塞主干闭塞-无无 症状症状 n 前交通动脉后前交通动脉后闭塞闭塞额叶额叶 内侧内侧 对侧下肢为重的瘫痪及感对侧下肢为重的瘫痪及感 觉障碍觉障碍 排尿障

11、碍排尿障碍: : 尿潴留尿潴留 ( (旁中央小旁中央小 叶叶) ) 精神障碍：缄默症、记忆减精神障碍：缄默症、记忆减 退、欣快退、欣快 v 供应区域供应区域？ v 大脑后动脉大脑后动脉 （）（） 大脑后动脉闭塞大脑后动脉闭塞 闭塞症状闭塞症状 v 对侧对侧同向性同向性偏盲或象限盲偏盲或象限盲 v视幻觉视幻觉 v记忆障碍（海马回）记忆障碍（海马回） v优势半球枕叶受累命名优势半球枕叶受累命名 性失语、失读性失语、失读 v丘脑动脉闭塞：丘脑综丘脑动脉闭塞：丘脑综 合征合征 v 供应区域供应区域？ v （）椎动脉（）椎动脉基底动脉闭塞基底动脉闭塞 n 基底动脉基底动脉&双侧椎动脉闭塞双侧椎动脉闭塞脑

12、干梗死脑干梗死, , 危及生命危及生命 眩晕眩晕 眼球震颤眼球震颤 交叉瘫交叉瘫 共济失调共济失调 构音构音 障碍障碍 吞咽困难吞咽困难 脑桥病变脑桥病变-针尖样瞳孔、闭锁综合症针尖样瞳孔、闭锁综合症 WeberWeber综合征综合征 、不同动脉闭塞时的主要临床表现、不同动脉闭塞时的主要临床表现 血液检查血液检查 血糖、血脂、血糖、血脂、 血液流变学、血液流变学、 血常规检血常规检 查查 CTCT检查检查 24h24h以后脑梗死以后脑梗死 区出现区出现低密度灶低密度灶。 MRIMRI、TCDTCD、DSADSA 脑脊液：正常，脑脊液：正常， 不做常规检查不做常规检查 三、实验室及其他检查三、实

13、验室及其他检查 四、治疗要点四、治疗要点 急性期治疗急性期治疗 1.1.早期溶栓早期溶栓发病后发病后6h6h内采用溶栓治疗内采用溶栓治疗 可使血管再通，减轻脑水肿，缩小梗死可使血管再通，减轻脑水肿，缩小梗死 灶。灶。 常用的溶栓药物：重组组织型纤溶酶原常用的溶栓药物：重组组织型纤溶酶原 激活剂、尿激酶、链激酶等。激活剂、尿激酶、链激酶等。 2.2.调整血压调整血压急性期的血压应维持在发病急性期的血压应维持在发病 前平时稍高的水平。前平时稍高的水平。 治疗要点（续）治疗要点（续） 3.3.防治脑水肿防治脑水肿常用常用20%20%甘露醇、地塞米松、甘露醇、地塞米松、 呋噻米、布瑞得、清蛋白等。呋噻

14、米、布瑞得、清蛋白等。 4.4.抗凝治疗抗凝治疗主要用于进展型脑梗死病人。主要用于进展型脑梗死病人。 5.5.血液稀释疗法血液稀释疗法低分子右旋糖酐。低分子右旋糖酐。 6.6.血管扩张剂血管扩张剂 7.7.钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂尼莫地平、西比灵等。尼莫地平、西比灵等。 8.8.高压氧治疗高压氧治疗 治疗要点（续）治疗要点（续） 9. 9. 抗血小板聚集治疗抗血小板聚集治疗 10. 10. 脑保护治疗脑保护治疗 11. 11. 中医药治疗中医药治疗 活血化瘀、通经活络活血化瘀、通经活络 12. 12. 外科治疗外科治疗 13. 13. 血管内介入治疗血管内介入治疗 如颈动脉支架放置等如颈动脉支

15、架放置等 恢复期治疗：目的是促进神经功能康复。恢复期治疗：目的是促进神经功能康复。 引起该病人发病的引起该病人发病的 危险因素有哪些？危险因素有哪些？ 病人男，岁。病人男，岁。1 1周前晨起穿衣时突然发现语周前晨起穿衣时突然发现语 言不清，右侧肢体活动不灵，穿衣费力，言不清，右侧肢体活动不灵，穿衣费力，持续约持续约 2020分自行缓解分自行缓解。第第2 2日又发作一次，发作表现同日又发作一次，发作表现同 前，持续约前，持续约3030分缓解，末予注意，末进行任何治分缓解，末予注意，末进行任何治 疗。人院当日晨起再发，同时出现尿失禁，急诊疗。人院当日晨起再发，同时出现尿失禁，急诊 入院。病来无头痛

16、、呕吐。既往有入院。病来无头痛、呕吐。既往有高血压高血压病史病史5 5年年 糖尿病史糖尿病史1 1年。病人平时性格急躁、易动怒，病前年。病人平时性格急躁、易动怒，病前 有有烟酒嗜好烟酒嗜好3030余年，日吸烟余年，日吸烟3030余支，三餐必饮酒，余支，三餐必饮酒， 喜食喜食肥肉肥肉，食用，食用动物油动物油。 身体评估：身体评估： 3636，9090次分，次分，1616次分，次分， 190190105m105m。完全性失语，双眼喜向左侧。完全性失语，双眼喜向左侧 注视，右侧鼻唇沟稍浅，伸舌轻度右偏，右上肢注视，右侧鼻唇沟稍浅，伸舌轻度右偏，右上肢 肌力肌力4 4级，右下肢肌力级，右下肢肌力2 2

17、级，肌张力稍增强，右侧级，肌张力稍增强，右侧 偏身痛觉减退。右手强握反射偏身痛觉减退。右手强握反射( () )，右巴彬斯基征，右巴彬斯基征 ( () )。辅助检查：头颅。辅助检查：头颅T T未见异常。未见异常。 社会心理状况：社会心理状况：大专文化，干部，担心疾病康复程大专文化，干部，担心疾病康复程 度与出院后能否工作度与出院后能否工作。 请提出该病人的请提出该病人的 护理诊断护理诊断 躯体活动障碍躯体活动障碍 与偏瘫或平衡能力降低有关与偏瘫或平衡能力降低有关 吞咽障碍吞咽障碍 与意识障碍或延髓麻痹有关与意识障碍或延髓麻痹有关 语言沟通障碍语言沟通障碍 与语言中枢功能受损有关与语言中枢功能受损

18、有关 五、脑梗死病人的护理五、脑梗死病人的护理 （一）常用护理诊断（一）常用护理诊断/问题问题 面面 临临 的的 问问 题题 皮肤皮肤 完整性完整性 受损受损 自理自理 缺陷缺陷 废用废用 综合征综合征 1.1.躯体活动障碍躯体活动障碍 （二）护理措施及依据（二）护理措施及依据 （1 1）生活护理：）生活护理： （2 2）安全护理：）安全护理： （3 3）早期康复干预）早期康复干预- -肢体功能康复肢体功能康复 保持良好的肢体位置（软枕支持）保持良好的肢体位置（软枕支持） 翻身（患侧卧位最重要）翻身（患侧卧位最重要） 重视患侧刺激重视患侧刺激 床上运动训练床上运动训练 （4 4）心理支持）心理

19、支持 1.1.躯体活动障碍躯体活动障碍 （二）护理措施及依据（二）护理措施及依据 病房走道扶手病房走道扶手 床栏床栏 仰卧位 避免半卧位 健侧卧位 患侧卧位 健侧卧位（辅助） 患侧卧位（辅助） （二）护理措施及依据（二）护理措施及依据( (续续) ) 2.2.吞咽障碍吞咽障碍 （1 1）评估吞咽障碍的程度）评估吞咽障碍的程度 （2 2）饮食指导）饮食指导 （3 3）防止窒息：）防止窒息： 进餐环境进餐环境 提供提供充足的进餐时间充足的进餐时间 掌握正确的进食方法掌握正确的进食方法 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 吞咽困难的病人不能使用吸水管吸水吞咽困难的病人不能使用吸水管吸水 （二）护理措施及依

20、据（续）（二）护理措施及依据（续） 3.3.语言沟通障碍语言沟通障碍 沟通方法指导：沟通方法指导： 语言康复训练：语言康复训练：肌群运动、发音、复述、肌群运动、发音、复述、 命名训练等，由少到多、由易到难、由简命名训练等，由少到多、由易到难、由简 单到复杂原则，循序渐进单到复杂原则，循序渐进。 鼓腮鼓腮 吹吸训练吹吸训练 舔舌舔舌 语言训练语言训练( (肌肌群运动）群运动） 该病人入院后，给与了溶栓治疗：尿激酶该病人入院后，给与了溶栓治疗：尿激酶 （UKUK）：）：5050万万U/30minU/30min，病人症状改善则停，病人症状改善则停 止用药，如果症状未改善止用药，如果症状未改善3030

21、分钟后追加分钟后追加2525万万U U， 最大剂量不超过最大剂量不超过100100万万120120万万U U。护士该如何面。护士该如何面 对此项治疗？病人目前出现的新的护理问题是？对此项治疗？病人目前出现的新的护理问题是？ 护士应如何面对此治疗？护士应如何面对此治疗？ 潜在并发症：潜在并发症： 出血出血 与溶栓有关与溶栓有关 思考：思考： 护理措施及依据护理措施及依据( (续续) ) 用药护理：用药护理： 溶栓抗凝药：严格药物剂量，监测溶栓抗凝药：严格药物剂量，监测ATAT和和 APTTAPTT、观察有无、观察有无皮肤及消化道出血倾向；皮肤及消化道出血倾向； 观察有无并发颅内出血和栓子脱落引起

22、的观察有无并发颅内出血和栓子脱落引起的 小栓塞。小栓塞。 扩血管药尤其是尼莫地平等钙通道阻滞剂扩血管药尤其是尼莫地平等钙通道阻滞剂 时，时，滴速应慢，滴速应慢，同时应同时应监测血压变化监测血压变化。 使用低分子右旋糖酐改善微循环治疗时，使用低分子右旋糖酐改善微循环治疗时， 可出现发热、皮疹甚至可出现发热、皮疹甚至过敏性休克过敏性休克，应密，应密 切观察切观察。 思考题思考题1 1 该该病人入院第病人入院第9 9天，一般情况好，右侧肢天，一般情况好，右侧肢 体肌力体肌力3 3级，肌张力高，生命体征平稳，级，肌张力高，生命体征平稳， 但不论是被动活动或主动锻炼都因关节痛但不论是被动活动或主动锻炼都

23、因关节痛 而不肯坚持，有人认为这是正常反应不需而不肯坚持，有人认为这是正常反应不需 处理，你的看法如何？处理，你的看法如何？ 思考题思考题2 2 该病人该病人1515天后病情平稳，瘫痪肢体肌力恢天后病情平稳，瘫痪肢体肌力恢 复至复至4 4级，目前你对病人应怎样开展健康教级，目前你对病人应怎样开展健康教 育？育？ v分组制作脑血管病的健康教育宣传报分组制作脑血管病的健康教育宣传报 1 1组：对象为小学生组：对象为小学生 2 2组：对象为初、高中生组：对象为初、高中生 3 3组：对象为中、青年人组：对象为中、青年人 4 4组：对象为更年期女性组：对象为更年期女性 5-65-6组：对象为老年人组：对

24、象为老年人 7 7组：高血压病人组：高血压病人 8-98-9组：对象为脑卒中病人组：对象为脑卒中病人 v缺血性脑卒中（缺血性脑卒中（Ischemic strokeIschemic stroke） v脑梗死（脑梗死（ Cerebral infarction, CICerebral infarction, CI） v脑血栓（脑血栓（Cerebral Thrombosis, CTCerebral Thrombosis, CT） v缺血半暗带缺血半暗带(Ischemic penumbra)(Ischemic penumbra) v躯体活动障碍（躯体活动障碍（Impaired physical Impaired physical mobility) mobility) 关关 键