血液透析血管通路陈湛华

1、 l 经皮溶栓治疗经皮溶栓治疗-尿激酶溶栓尿激酶溶栓,方法多种如尿激酶方法多种如尿激酶40万单位经皮局部推注万单位经皮局部推注4H, 成功率可达成功率可达70%; l 外科手术外科手术; 发现血栓形成后应当尽快治疗，以减少对临时通路的需求发现血栓形成后应当尽快治疗，以减少对临时通路的需求(观点观点)；自体；自体AV 瘘血栓的治疗效果远不如血管移植物血栓形成的治疗。瘘血栓的治疗效果远不如血管移植物血栓形成的治疗。 最低目标为：最低目标为： l 经皮溶栓伴血管成型术：经皮溶栓伴血管成型术：3 个月时个月时40% 的通路维持其功能，可继续使用的通路维持其功能，可继续使用 l 外科手术切除及血管再造：

2、外科手术切除及血管再造：6 个月时个月时50% 的通路维持其功能，可继续使的通路维持其功能，可继续使 用；用；1 年时年时40%的通路可继续使用；的通路可继续使用； l 上述两种方法：上述两种方法：85%患者的通路经治疗后立刻开放。患者的通路经治疗后立刻开放。 如果内瘘的内径狭窄大于如果内瘘的内径狭窄大于50% l PTA：6 个月时个月时50% 的通路可以继续使用的通路可以继续使用(证据证据)；术后残；术后残 余狭窄不余狭窄不 超过超过30% 且无生理指征的狭窄；且无生理指征的狭窄； l 外科手术：外科手术：1 年时年时50% 的通路可以继续使用的通路可以继续使用(观点观点)。 l 如果患者

3、如果患者3个月内需要进行个月内需要进行2次以上经皮血管成型术，在病情许可的次以上经皮血管成型术，在病情许可的 情况下，建议行外科手术治疗。情况下，建议行外科手术治疗。 l 如果经皮血管成型术失败，在某些情况下放置支架是有用的如果经皮血管成型术失败，在某些情况下放置支架是有用的, 如果有下述情况，应当嵌入移植物或切除假性动脉瘤：如果有下述情况，应当嵌入移植物或切除假性动脉瘤： l 动脉瘤迅速增大；动脉瘤迅速增大； l 超过移植物直径超过移植物直径2 倍倍 l 皮肤张力过高皮肤张力过高 l 有感染有感染 原理原理 l 穿刺假性动脉瘤会导致出血，应当避免。穿刺假性动脉瘤会导致出血，应当避免。 l 切

4、除只有当自体切除只有当自体AV内瘘动脉瘤影响到动脉的吻合才需要内瘘动脉瘤影响到动脉的吻合才需要 外科治疗。外科治疗。 l 自体自体AV 内瘘的感染发生率不应当超过内瘘的感染发生率不应当超过1%； l AV移植物感染的发生率不应当超出移植物感染的发生率不应当超出10% l 建立隧道、带袖套的中心静脉插管建立隧道、带袖套的中心静脉插管3 个月全身感染发生率应当少于个月全身感染发生率应当少于 10%，1 年应当少于年应当少于50% 现状现状: l 当前自体当前自体AV 内瘘局部感染和菌血症的发生率分别是内瘘局部感染和菌血症的发生率分别是1% 和和4% l AV 移植物的局部感染和菌血症发生率分别是移

5、植物的局部感染和菌血症发生率分别是11% 和和20% 导管的感染率变化很大，和使用时间有关。导管的感染率变化很大，和使用时间有关。 l 不带袖套的中心静脉插管不带袖套的中心静脉插管2 周的感染率一般低于周的感染率一般低于8%,使用使用3 个月，菌个月，菌 血症的发生率不到血症的发生率不到5%。使用。使用12 月因感染拔除的占月因感染拔除的占50% AV 移植物的局部感染移植物的局部感染 l 根据细菌培养的结果选择抗生素，并切除感染段移植物。根据细菌培养的结果选择抗生素，并切除感染段移植物。 l 广泛感染的广泛感染的AV移植物应当全部切除，并应用抗生素治疗。移植物应当全部切除，并应用抗生素治疗。

6、 l 如果移植物置入术后如果移植物置入术后1 月内发生移植物感染，无论感染程度如何，均月内发生移植物感染，无论感染程度如何，均 应当切除移植物，并配合抗生素治疗。应当切除移植物，并配合抗生素治疗。 l 开始的抗生素治疗应当选择广谱抗生素开始的抗生素治疗应当选择广谱抗生素(包括针对革兰氏阴性及革兰包括针对革兰氏阴性及革兰 氏阳性菌），并能覆盖肠球菌氏阳性菌），并能覆盖肠球菌. 自体自体AV 内瘘的感染内瘘的感染 l 十分少见，应当按亚急性细菌性心内膜炎治疗，使用抗生素十分少见，应当按亚急性细菌性心内膜炎治疗，使用抗生素6 周。如果有脓周。如果有脓 栓形成，应当放弃内瘘。栓形成，应当放弃内瘘。 带

7、袖套、建立隧道导管感染的治疗带袖套、建立隧道导管感染的治疗 l 局部使用抗生素，加强出口处的护理，不需拔管；局部使用抗生素，加强出口处的护理，不需拔管； l 如果隧道内流液，除了局部处理措施，应当经非肠道途径给予抗生素治疗。如果隧道内流液，除了局部处理措施，应当经非肠道途径给予抗生素治疗。 培养结果出来后再酌情调整。培养结果出来后再酌情调整。 l 治疗无效，应当拔除导管，另选择部位治疗无效，应当拔除导管，另选择部位(不同的隧道及出口不同的隧道及出口) ，重新置入新导，重新置入新导 管。管。 l 导管相关的菌血症无论有没有全身症状和体如果患者有全身症状且持续时间导管相关的菌血症无论有没有全身症状和体如果患者有全身症状且持续时间 超过超过36h，应当拔除导管，应当拔除导管 AV 移植物的局部感染移植物的局部感染 l 根据细菌培养的结果选择抗生素，并切除感染段移植物。根据细菌培养的结果选择抗生素，并切除感染段移植物。 l 广泛感染的广泛感染的AV移植物应当全部切除，并应用抗生素治疗。移植物应当全部切除，并应用抗生素治疗。 l 如果移植物置入术后如果移植物置入术后1 月内发生移植物感染，无论感染程度如何，均月内发生移植物感染，无论感染程度如何，均 应当切