血液内科溶血性贫血概论

1、( (蚕豆病蚕豆病) ) 葡萄糖葡萄糖 - - 6-6-磷酸脱磷酸脱 氢酶缺乏氢酶缺乏 症（症（G6PDG6PD 缺乏症）缺乏症） 海洋性贫血海洋性贫血 溶血性贫血概述溶血性贫血概述 病因及分类病因及分类 发病机制发病机制 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗 各论各论 遗传性球形红细胞增多症遗传性球形红细胞增多症 葡萄糖葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症（磷酸脱氢酶缺乏症（G6PD缺乏症）缺乏症） 珠蛋白生成障碍性贫血（珠蛋白生成障碍性贫血（thalassemia） 自身免疫性溶血性贫血（自身免疫性溶血性贫血（AIHA） 阵发性睡眠性血红蛋白尿（阵发性睡眠性

2、血红蛋白尿（PNH） 溶血性贫血溶血性贫血 (Hemolytic anemia) 定义定义：各种原因：各种原因RBCRBC破坏破坏 骨髓造骨髓造 血代偿能力血代偿能力贫血贫血 过程过程：溶血性疾患：溶血性疾患溶血性贫血溶血性贫血 临床分类临床分类 一、红细胞内部异常所致一、红细胞内部异常所致 (一一) 遗传性遗传性RBC膜结构或功能异常膜结构或功能异常 遗传性球形细胞增多症遗传性球形细胞增多症 (二二) 遗传性遗传性RBC酶缺陷酶缺陷 G6PD缺乏、丙酮酸激酶缺乏缺乏、丙酮酸激酶缺乏 (三三) 遗传性血红蛋白病遗传性血红蛋白病 海洋性贫血、异常血红蛋白病海洋性贫血、异常血红蛋白病 (四四) 获

3、得性红细胞膜锚连膜蛋白异常获得性红细胞膜锚连膜蛋白异常 阵发性睡眠性血红蛋白尿（阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH） 二、红细胞外部因素所致：二、红细胞外部因素所致： （一）免疫性因素：（一）免疫性因素：吸附有抗体、补体，吸附有抗体、补体， RBCRBC易在血管内、外被破坏，如自免溶、易在血管内、外被破坏，如自免溶、 血型不合、新生儿溶血。血型不合、新生儿溶血。 （二）非免疫性因素（二）非免疫性因素 物理和机械因素物理和机械因素 感染因素感染因素 化学因素化学因素 发病机制发病机制 一、红细胞易于破坏寿命缩短一、红细胞易于破坏寿命缩短 （一）红细胞膜异常：（一）红细胞膜异常： 1.红细胞膜支架异常

4、红细胞膜支架异常: 易于在单核易于在单核-吞噬细胞系统内破坏吞噬细胞系统内破坏 2.红细胞对阳离子通透性改变红细胞对阳离子通透性改变 红细胞内红细胞内K+漏出及漏出及Na+内流增加内流增加 3.红细胞膜吸附有抗体或补体红细胞膜吸附有抗体或补体 易于在单核易于在单核-吞噬细胞系统内破坏吞噬细胞系统内破坏 4.红细胞膜化学成分改变红细胞膜化学成分改变 胆固醇增加而磷脂酰胆碱减少胆固醇增加而磷脂酰胆碱减少 （二）血红蛋白异常（二）血红蛋白异常 分子间发生聚集或形成结晶分子间发生聚集或形成结晶 氧化作用破坏血红蛋白，海因小体形成氧化作用破坏血红蛋白，海因小体形成 （三）机械性因素（三）机械性因素 瓣膜

5、对红细胞的机械性损伤瓣膜对红细胞的机械性损伤 微血管内纤维蛋白条索的形成微血管内纤维蛋白条索的形成 二、异常红细胞破坏的场所二、异常红细胞破坏的场所 （一）血管内溶血（一）血管内溶血 RBCRBC在血循环破坏，见于：在血循环破坏，见于： 血型不合输血血型不合输血 PNHPNH 输注低渗溶液输注低渗溶液 血管内溶血的过程血管内溶血的过程 血红蛋白血红蛋白 游离血游离血 红蛋白红蛋白 高铁血红蛋白高铁血红蛋白血红素血红素 血红蛋白结合体血红蛋白结合体 结合珠蛋白结合珠蛋白 高胆红素血症高胆红素血症 血红蛋白尿血红蛋白尿 含铁血黄素尿含铁血黄素尿 (5)尿胆原排出尿胆原排出 肾肾 肝脏肝脏 胆汁胆汁

6、 肠肠 血液血液 重吸收重吸收 粪胆原粪胆原 （二）血管外溶血：（二）血管外溶血： 发生于脾、肝等单核发生于脾、肝等单核- -巨噬细胞系统见于巨噬细胞系统见于 自身免疫溶贫自身免疫溶贫 遗传性球形红细胞增多症遗传性球形红细胞增多症 原位溶血：原位溶血：属于血管外溶血，骨髓内的幼属于血管外溶血，骨髓内的幼 红细胞，在释入血循环之前已在骨髓内破坏。红细胞，在释入血循环之前已在骨髓内破坏。 血管外溶血的过程血管外溶血的过程 RBCHb血红素血红素 肝脏肝脏非结合胆红素非结合胆红素 (间接胆红素间接胆红素 ) 结合胆红素结合胆红素 肠道细菌肠道细菌 尿胆原尿胆原 (4mg(4mg以下以下) )尿胆原尿

7、胆原肾肾 粪便粪便粪胆原粪胆原 临床表现临床表现 急性溶血急性溶血 慢性溶血慢性溶血 溶血类型溶血类型 血管内血管内 血管外血管外 起病起病 急急 缓慢缓慢 全身症状全身症状 重重、周身疼痛发热、呕吐、周身疼痛发热、呕吐 轻微轻微 贫血贫血 有有 有有 黄疸黄疸 有有 有有 肝脾肿大肝脾肿大 不明显不明显 明显明显 尿色尿色 酱油样尿酱油样尿 不明显不明显 并发症并发症 严重者心衰、休克严重者心衰、休克 胆结石胆结石 急肾衰、脑水肿急肾衰、脑水肿 肝功损害肝功损害 实验室检查实验室检查 血象：血象：Hb50-90g/L，严重者可低于，严重者可低于30g/L以下。以下。 一、一、 红细胞破坏过多

8、的实验室检查红细胞破坏过多的实验室检查 （一）血管外溶血：（一）血管外溶血： 尿胆原尿胆原:阳性。阳性。 粪内粪胆原粪内粪胆原:阳性。阳性。 总胆红素升高总胆红素升高( 20umol/L)，以间接胆红素增，以间接胆红素增 高高( 15umol/L)为主。为主。 血管外溶血的过程血管外溶血的过程 RBCHb血红素血红素 肝脏肝脏非结合胆红素非结合胆红素 (间接胆红素间接胆红素 ) 结合胆红素结合胆红素 肠道细菌肠道细菌 尿胆原尿胆原 (4mg(4mg以下以下) )尿胆原尿胆原肾肾 粪便粪便粪胆原粪胆原 血管内溶血的过程血管内溶血的过程 血红蛋白血红蛋白 游离血游离血 红蛋白红蛋白 高铁血红蛋白高

9、铁血红蛋白血红素血红素 血红蛋白结合体血红蛋白结合体 结合珠蛋白结合珠蛋白 高胆红素血症高胆红素血症 血红蛋白尿血红蛋白尿 含铁血黄素尿含铁血黄素尿 (5)尿胆原排出尿胆原排出 肾肾 肝脏肝脏 胆汁胆汁 肠肠 血液血液 重吸收重吸收 粪胆原粪胆原 （二）血管内溶血：（二）血管内溶血： 尿尿:出现血红蛋白出现血红蛋白(尿潜血阳性尿潜血阳性) 或高铁血红蛋白（急性溶血）或高铁血红蛋白（急性溶血） 含铁血黄素（慢性溶血）含铁血黄素（慢性溶血） 血浆内出现游离血红蛋白血浆内出现游离血红蛋白 高铁血红素白蛋白高铁血红素白蛋白 血清结合珠蛋白显著减少或消失。血清结合珠蛋白显著减少或消失。 二、提示骨髓幼红

10、细胞代偿性增生的实验室检查二、提示骨髓幼红细胞代偿性增生的实验室检查 8网织红细胞计数：增高网织红细胞计数：增高 1.5%，在，在5%20% 之间之间,可高达可高达40%。 8外周血：出现有核红细胞外周血：出现有核红细胞 8骨髓：幼红细胞明显增生骨髓：幼红细胞明显增生(中、晚幼红细胞中、晚幼红细胞 40%)。 三、提示红细胞寿命缩短的实验室检查三、提示红细胞寿命缩短的实验室检查 红细胞形态改变：畸形红细胞红细胞形态改变：畸形红细胞 吞噬红细胞现象或自身凝集反应吞噬红细胞现象或自身凝集反应 海因小体形成海因小体形成 红细胞渗透性脆性增加红细胞渗透性脆性增加 红细胞寿命缩短红细胞寿命缩短 溶血性贫

11、血的诊断溶血性贫血的诊断 溶血性贫血的诊断应按步骤进行：溶血性贫血的诊断应按步骤进行： 首先确定是否为溶血性贫血首先确定是否为溶血性贫血 并确定溶血的部位并确定溶血的部位 再确定溶血的原因再确定溶血的原因 病史病史 临床表现临床表现 存在下列一种情况存在下列一种情况 1.1.兼有红细胞过度破坏及幼红细胞代兼有红细胞过度破坏及幼红细胞代 偿性增生者偿性增生者 2.2.有血红蛋白尿或其他血管内溶血征有血红蛋白尿或其他血管内溶血征 象者。象者。 鉴别诊断鉴别诊断 1.有贫血、网织红细胞增多者：有贫血、网织红细胞增多者： 如失血、缺铁如失血、缺铁贫贫或巨幼贫的恢复早期。或巨幼贫的恢复早期。 2.有贫血

12、、无黄疸者：有贫血、无黄疸者： 无效性红细胞生成无效性红细胞生成 3.有黄疸而无贫血者：有黄疸而无贫血者： 家族性溶血性黄疸（家族性溶血性黄疸（GilbertGilbert综合症综合症) )。 4.4.有幼红细胞性贫血者：有幼红细胞性贫血者： 骨髓转移瘤骨髓转移瘤 确定溶血病因的检查：确定溶血病因的检查： 1. 1. 病史：感染、化学、物理因素病史：感染、化学、物理因素 2. 2. 抗人球蛋白试验抗人球蛋白试验(Coombs(Coombs试验试验) )：免疫性溶血免疫性溶血 3. 3. 球形红细胞：球形红细胞：遗传性球形红细胞增多症遗传性球形红细胞增多症 4. 4. 其他特殊畸形红细胞：其他特

13、殊畸形红细胞： 遗传性椭圆形红细胞增遗传性椭圆形红细胞增 多症、多症、DIC、海洋性贫血、海洋性贫血 5. 5. 血红蛋白电泳：血红蛋白电泳：海洋性贫血海洋性贫血 6.6. 高铁血红蛋白还原试验：高铁血红蛋白还原试验：G6PD 7. 7. 酸化血清溶血酸化血清溶血(Ham(Ham试验试验) CD55 CD59) CD55 CD59、 糖水试验、热溶血试验：糖水试验、热溶血试验：PNHPNH 治疗治疗 1.1.去除病因：停用药物、控制感染去除病因：停用药物、控制感染 2.2.肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 适应症：适应症：主要免疫性溶贫、主要免疫性溶贫、 其它如其它如G6PDG6PD缺乏症急性溶血

14、、不合输血后缺乏症急性溶血、不合输血后 溶血、溶血、PNHPNH 3.3.脾切除术：脾切除术： 适应症：适应症：遗传性球形红细胞增多症遗传性球形红细胞增多症 难治性自身免疫性溶贫难治性自身免疫性溶贫 某些血红蛋白病某些血红蛋白病 3.3.免疫抑制剂：环孢素免疫抑制剂：环孢素A A、环磷酰胺、环磷酰胺 适用于适用于难治性自身免疫性溶血性贫血难治性自身免疫性溶血性贫血 4.4.输血：输血： 200-400ml/200-400ml/次次 自身免疫性溶贫、自身免疫性溶贫、PNHPNH必须必须输洗涤红细胞输洗涤红细胞 地中海贫血、地中海贫血、 G6PDG6PD缺乏症急性溶血时可输缺乏症急性溶血时可输 浓

15、缩红细胞浓缩红细胞 5.5.其他治疗：其他治疗： 急性溶血时防治急性肾衰竭、休克、纠正急性溶血时防治急性肾衰竭、休克、纠正 电解质紊乱电解质紊乱 G-6PD缺乏缺乏 地贫地贫 自免溶自免溶 PNH 病因：病因： G-6PD酶缺乏酶缺乏 珠蛋白缺如珠蛋白缺如 红细胞自身抗体红细胞自身抗体 红细胞膜缺陷红细胞膜缺陷 不完全显性遗传不完全显性遗传 不完全显性遗传不完全显性遗传 获得性疾病获得性疾病 获得性疾病获得性疾病 红细胞对补体敏感红细胞对补体敏感 年龄年龄 自幼自幼 成人多见成人多见 20-40岁多见岁多见 溶血部位：溶血部位： 血管外溶血血管外溶血 血管外溶血血管外溶血 血管外溶血血管外溶血

16、 血管内溶血血管内溶血 血管内溶血血管内溶血 少数血管内溶血少数血管内溶血 (慢性慢性) 临床表现：临床表现： 诱因诱因(感染等感染等) 有有 有有 有有 有有 贫贫 血血 有有 有有 有有 有有 血红蛋白尿血红蛋白尿 有有 少少 少少 有有(睡眠后睡眠后) 黄黄 疸疸 有有 有有 有有 少少 肝、脾肿大肝、脾肿大 少数少数 有有 半数半数 半数半数 G-6PD缺乏缺乏 地贫地贫 自免溶自免溶 PNH 血象：血象： 单纯贫血单纯贫血 单纯贫血单纯贫血 可伴血小板减少可伴血小板减少 50%血细胞减少血细胞减少 小细胞低色素小细胞低色素 (Evans综合症综合症) 实验室检查：实验室检查： 高铁血

17、红蛋白还原率高铁血红蛋白还原率 HbA2 、HbF Coombs试验试验 + 蔗糖溶血试验蔗糖溶血试验 + 5% 骨髓造骨髓造 血代偿能力血代偿能力贫血贫血 过程过程：溶血性疾患：溶血性疾患溶血性贫血溶血性贫血 确定溶血病因的检查：确定溶血病因的检查： 1. 1. 病史：感染、化学、物理因素病史：感染、化学、物理因素 2. 2. 抗人球蛋白试验抗人球蛋白试验(Coombs(Coombs试验试验) )：免疫性溶血免疫性溶血 3. 3. 球形红细胞：球形红细胞：遗传性球形红细胞增多症遗传性球形红细胞增多症 4. 4. 其他特殊畸形红细胞：其他特殊畸形红细胞： 遗传性椭圆形红细胞增遗传性椭圆形红细胞增 多症、多症、DIC、海洋性贫血、海洋性贫血 5. 5. 血红蛋白电泳：血红蛋白电泳：海洋性贫血海洋性贫血 6.6. 高铁血红蛋白还原试验：高铁血红蛋白还原试验：G6PD 7.