血酮检测专家共识

1、前言 v糖尿病酮症或酮症酸中毒是内分泌代谢专科 的最常见急症,若未能及时合理救治死亡率较 高。 v2012 年颁布的中国高血糖危象诊断与治疗 指南,为高血糖危象的临床诊治提供了重要 参考。 前言 v酮体监测是高血糖危象诊疗的重要一环, 目前 已有多种酮体监测方法,这些方法各有特点或 局限性,医生需要结合临床情况更合理地运用 酮体监测手段。 v为此,中华医学会内分泌学分会组织全国相关 领域专家共同制定了中国糖尿病血酮监测 专家共识,以指导糖尿病酮症及酮症酸中毒 的临床诊治。 一、 酮体的生成与代谢 v酮体是脂肪酸在肝脏内正常分解代谢的中间 产物,包括乙酰乙酸、-羟丁酸和丙酮。 v同葡萄糖一样,酮

2、体可以穿过血脑屏障被大脑 利用,在葡萄糖缺乏时可以代替葡萄糖为机体 供能,是人体在饥饿状态下的重要能量来源 。 一、 酮体的生成与代谢 v正常人血液中酮体含量极少,当某种生理状态 (如饥饿、禁食、严重的妊娠反应)导致体内糖 供应障碍,或病理状态(如糖尿病)胰岛素急剧 缺乏而使体内糖利用障碍时,脂肪酸就成为主 要供能物质,可在肝脏内大量氧化生成大量酮 体。 v酮体在肝内生成后经血液转运至肝外组织(如 心、脑、肌肉)利用,而肝细胞因缺乏相关的酶 其自身不能利用酮体。 一、 酮体的生成与代谢 v当肝内酮体生成的量超过肝外组织的利用能力, 血酮体浓度就会过高,导致酮血症和酮尿症。 v 乙酰乙酸和-羟丁

3、酸都是酸性物质,在体内大 量堆积时会引起酸中毒。 妊娠期妇女可因为严 重的妊娠反应产生酮症。 一、 酮体的生成与代谢 v一般情况下血酮体中-羟丁酸约占酮体总量 的70%,乙酰乙酸占 28%,丙酮占 2%,而这一 比例在疾病的演变过程中有所变化。 一、 酮体的生成与代谢 v在 DKA 早期或缺氧严重时,乙酰乙酸转化为 -羟丁酸,从而使-羟丁酸/ 乙酰乙酸比值从正 常的 2 3 ：1 提高到 16：1。 给予补液及小 剂量胰岛素治疗, -羟丁酸被氧化成乙酰乙酸, -羟丁酸/ 乙酰乙酸比值下降,酮体水平整体 下降。 二、 酮体检测的原理 v血酮试纸工作原理与优势:在血酮试纸的反应 区有固化的 -羟丁

4、酸脱氢酶,当血液与反应区 接触时,血中的 -羟丁酸与酶发生反应,产生 微弱电流,电流的大小取决于血液中 -羟丁酸 的含量,血酮仪会测量到此电流并定量显示测 量结果。 三、 糖尿病患者血酮监测的临床意义 v1.酮症诊断:在 DK 及 DKA 的诊断过程中,血 酮体水平高于正常是必要的诊断标准之一。 英国成人DKA 指南 和中国高血糖危象诊断 与治疗指南将血酮体3 mmol/ L 或尿酮体 阳性(即尿酮体检测+以上)作为 DKA 诊断的 三大重要标准之一,后者还建议随机血糖反复 高于 13. 9 mmol/ L 的患者进行床旁血酮检测, 以筛查 DK 及 DKA 的状态。 三、 糖尿病患者血酮监测

5、的临床意义 v2.治疗监测与疗效评估:在 DK 及 DKA 治疗中, 监测血酮体水平有重要意义。 研究显示血酮 下降决定了DKA 的缓解,血酮下降速度可作为 疗效的评估指标,因此监测血酮值可评估治疗 的有效性。 三、 糖尿病患者血酮监测的临床意义 v建议前4 6 h 每小时查血糖及血酮水平,随后 每 2 4 h 检测一次电解质和血气分析,每 4 h 监测尿素氮和肌酐水平直至病情稳定,同时准 确记录液体摄入及输出量。 v当酸中毒缓解,阴离子间隙恢复正常,则减少检 测的频率。 酸中毒持续存在且治疗无效可能 是由败血症、并发症及胰岛素剂量不足引起, 此时须重新进行评估,及时干预。 三、 糖尿病患者血

6、酮监测的临床意义 v便携式血酮仪的出现, 是 DKA 治疗领域的一 个重大进步。在血酮检测技术开展前,临床使 用多次尿酮体阴性为静脉胰岛素转换为皮下 胰岛素治疗的标志。 三、 糖尿病患者血酮监测的临床意义 v但尿酮检出的是丙酮和乙酰乙酸,后二者在病 情缓解时在酮体中所占比重反而上升,评估具 有滞后性。 研究显示在尿酮转阴 13 h 前,患 者的血酮体水平已降至正常,故根据尿酮转阴 调整胰岛素输注可能会延长患者住院治疗时 间。 四、 血酮检测与其他生化指标的关系 v 血酮与尿酮的关系: 目前使用的尿酮测定方法只能 测定乙酰乙酸(灵敏度约为 50 mg/ L)及丙酮(灵敏度 约为 500 mg/

7、L), 不能测定 -羟丁酸。 v 尿酮与血酮有一定相关性,但并不呈线性关系: v尿酮+相当于血-羟丁酸浓度 0. 5 mmol/ L(血酮仪), 尿酮+相当于 0. 7 mmol/ L, v尿酮+相当于 3 mmol/ L 。 v研究显示,治疗开始的时候血酮与尿酮无相关性,平 均治疗7. 8 h 血酮和尿酮才有相关性 四、 血酮检测与其他生化指标的关系 v研究发现,在血糖13. 9 mmol/ L 时,尿酮诊断 DKA 阳性率低于血酮(58% 对 93%, P0. 001),且尿酮诊断 DKA 较血酮滞后约1 h 。 v 需要注意的是糖尿病酮症患者肾功能严重损 伤而肾阈值增高时,尿酮体可减少,

8、甚至完全消 失。 四、 血酮检测与其他生化指标的关系 v血酮水平还有一定的预测预后价值,但尿酮水 平则无 v血酮仪测得的血酮每增加 1 mmol/ L,死亡率 增加 24%; v生化仪测得的血酮每增加 1 mmol/ L,死亡率 增加 93%; v尿酮水平每增加 1 mmol/ L,死亡率增加 5% 四、 血酮检测与其他生化指标的关系 血酮与血糖、血 pH、血 HCO3 -等指标的关 系:血酮与血糖存在一定的相关性,且相关性好 于尿酮和血糖的相关性 。血酮与血 HCO 3 - 具有较好的相关性。 四、 血酮检测与其他生化指标的关系 v成人血HCO3-18 mmol/ L 对应的血-羟丁酸为 3

9、. 8 mmol/ L, v血 HCO3 -15 mmol/ L 对应的血-羟丁酸为 5. 1 mmol/ L; v血 HCO3 -10 mmol/ L 对应的血 -羟丁酸为8. 9 mmol/ L 血酮还与血 pH 值和阴离子间隙高度相关。 v但尿酮与血 HCO3 -和血 pH 值无相关性。 五、 血酮监测的临床适应证 v糖尿病患者存在以下情况时应检测酮体: v1. 胰岛素治疗不当:未经治疗、中断胰岛素治疗 v或胰岛素用量不足的 1 型糖尿病; v2. 血糖控制不佳:随机血糖13. 0 mmol/ L; v3. 重症感染:如肺炎、肺结核等呼吸系统感染,急 v性肾盂肾炎、膀胱炎等泌尿系统感染,

10、以及阑尾炎、 腹膜炎、盆腔炎等 五、 血酮监测的临床适应证 v4. 严重应激:大面积烧伤、急性心肌梗死、心力衰竭、 脑血管意外、外伤、大手术、麻醉及严重的精神刺 激等特殊应激情况时; v5. 药物:如糖皮质激素、苯乙双胍等; v6. 特殊疾病:某些内分泌疾病,如库欣病、肢端肥大 症及胰升糖素瘤等; v7. 妊娠期间:尤其在妊娠后半阶段常规检测; v8. 饥饿:长期饥饿,出现低血糖时; v9. 大量摄入葡萄糖:口服或静脉输入大量葡萄糖后; 五、 血酮监测的临床适应证 v10. 特殊体征:(1) 多尿、口干、多饮加剧,尤 其伴疲劳、食欲不振、视力模糊等不适时;(2) 发热、四肢无力等全身不适症状时

11、;(3) 恶心、 呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状时;(4) 深大 呼吸,伴烂苹果气味等症状时;(5) 注意力不集 中、精神萎靡或烦躁、神志渐恍惚,甚 至谵妄、嗜睡或昏迷等。 六、 糖尿病酮症及酮症酸中毒的诊治 流程 v(一) 诊断思路 v对已知有糖尿病史的患者,存在 DKA 的常见诱因 以及临床三大特征(明显脱水、酸中毒和意识障碍), 诊断并不困难;经查血、尿糖及酮体后即可确诊。 对于未提供糖尿病病史,或症状不典型(如腹痛),临床 上易于疏忽,应警惕本病的可能性,及时作血糖、血 酮体及尿酮体检查。 六、 糖尿病酮症及酮症酸中毒的诊治 流程 v(二) 治疗流程 v1. 评估病情,建立通道:迅速评估

12、脱水状态,建 立静脉通道。 同时采血测血糖、血酮、电解 质、血气分析等指标。 根据病情可留置胃管, 给予吸氧等相应处理。 六、 糖尿病酮症及酮症酸中毒的诊治 流程 v2. 补充液体:(1) 第 1 h 输入等渗盐水,速度为15 20 mlkg -1 h -1 (一般成人 1 1. 5 L)。 随后补液速 度取决于脱水的程度、电解质水平、尿量。 v(2) 补液量和速度须视失水情况而定,原则上先快后 慢。 要在第一个 24 h 内补足预先估计的液体丢失 量,监测血流动力学、出入量、血糖、血酮、电解质 和动脉血气分析及临床表现。 六、 糖尿病酮症及酮症酸中毒的诊治 流程 v (3) 对于心功能正常的

13、患者前 4 个 h 可补充总脱水 量的 1/3 至 1/2,如严重脱水的患者可在第 1 h 内静 脉输入 1 000 ml 等渗盐水。 对合并心肾功能不全 者,补液过程中检测血浆渗透压,对患者的心、肾、 神经系统进行评估以防止出现补液过多。 v (4) 血糖11. 1 mmol/ L 时,须补 5%葡萄糖注射液 并继续胰岛素治疗,直至血酮、血糖均得到控制。 六、 糖尿病酮症及酮症酸中毒的诊治 流程 v3. 胰岛素治疗:(1) 首次静脉给予 0. 1 U/ kg 体重的普通胰岛素负荷剂量,继以 0. 1 Ukg - 1 h -1 速度持续静脉滴注。 v若第 1 h 内血糖下降不到 10%,则以0

14、. 14 U/ kg 静注后继续先前的速度输注,以后根据血糖 下降程度调整,每小时血糖下降 4. 2 5. 6 mmol/ L较理想。 六、 糖尿病酮症及酮症酸中毒的诊治 流程 v(2) 床旁监测患者血糖及血酮,当 DKA 患者血 酮值的降低速度0. 5 mmolL -1 h -1 时,则 增加胰岛素的剂量 1 U/ h。 六、 糖尿病酮症及酮症酸中毒的诊治 流程 v (3) 当 DKA 患者血糖达到 11. 1mmol/ L,可减 少胰岛素输入量至 0. 02 0. 05 Ukg -1 h -1 , 此时静脉补液中应加入葡萄糖。 v此后需调整胰岛素给药速度及葡萄糖浓度以维 持血糖值在8. 3

15、 11. 1 mmol/ L 之间,血酮0. 3 mmol/ L。 v (4) 血酮稳定转阴,患者恢复进食后,可以改用胰 岛素多次皮下注射或胰岛素泵持续皮下注射。 六、 糖尿病酮症及酮症酸中毒的诊治 流程 v4. 纠正水电解质平衡和酸中毒: v(1) 积极补钾:补钾治疗应和补液治疗同时进行,血钾 40 ml/ h 的前提下,应开 始静脉补钾;血钾3. 3 mmol/ L,应优先进行补钾治 疗。 v (2) 纠正酸碱失衡:原则上不积极补碱,避免过量补碱, 仅血 pH7. 0。 静脉 pH 应每 2 h 测定一 次,维持 pH 在 7. 0以上。 六、 糖尿病酮症及酮症酸中毒的诊治 流程 v5.

16、严密监测:密切观察生命体征,记 24 h 出入 量,补液后保持尿量2 ml/ min 为宜。 在起初 6 h 内每 1 h检测血酮、血糖,每 2 h 检测血电 解质。 目标 24 h 内纠正酸中毒和酮症。 v6. 诱因和并发症治疗:积极寻找诱发因素并予 以相应治疗,感染是最常见的诱因,应及早使用 敏感抗生素。 七、特殊糖尿病人群的血酮监测及处理 v(一)儿童糖尿病酮症 v1. DKA 在儿科患者中的发病特征和严重性:DKA是 儿童青少年 1 型糖尿病常见的急性重症并发症,可危 及生命,儿童 2 型糖尿病和特殊类型糖尿病也可发生 DKA 。 v1 型糖尿病初发患者 DKA 发病率约15% 75%

17、,年 幼儿童特别是 5 岁以下较易发生,国外儿童 DKA 总 体死亡率约为 0. 15% 0. 3%,其中57% 87%为脑 水肿所致。 (一)儿童糖尿病酮症 vDKA 常因 1 型糖尿病发病后未及时就诊、胰 岛素用量不足或中断、饮食失调或胃肠疾病、 外伤手术或急性重症感染、严重精神紧张或 重度刺激、胰岛素拮抗激素如应用糖皮质激 素等因素所诱发。 (一)儿童糖尿病酮症 v2. 儿童 DKA 患者血酮监测适应证及监测频率: v尿酮体和血酮体诊断 DKA 有相似的敏感性,但血酮 体测定的特异性(99%)显著高于尿酮体(84%)。 儿 童特别是婴幼儿留尿有一定困难,血酮体测定相对更 快速、易行。 v

18、 糖尿病儿童毛细血管血的血酮值大于 0. 5mmol/ L 预示着代谢失代偿状态,因此血酮体测定对于早期发 现 DKA 有积极意义。 (一)儿童糖尿病酮症 v3. 血酮体异常的情况,建议如下处理: v(1) 血糖13.9 mmol/ L,酮体0. 5 mmol/ L 但 13. 9 mmol/ L, 酮体 3. 0 mmol/ L,DKA 急诊处理,每1 2 h 测定血酮 体, 直至血 pH 7. 3, HCO3 - 15mmol/ L。 (二)妊娠糖尿病酮症 v妊娠 糖 尿 病 包 括 妊 娠 期 糖 尿 病 (GDM) 和糖尿病伴妊娠,发病率 17%。 vGDM 是指妊娠期首次发生和发现的

19、不同程度 的糖代谢异常;糖尿病伴妊娠指妊娠前已有糖 尿病的患者妊娠。 妊娠糖尿病的治疗主要以 医学营养治疗为主要手段,若热卡摄入限制过 度可能会导致饥饿性酮症。 (二)妊娠糖尿病酮症 v妊娠期间的生理变化较复杂,如孕早期因早孕 反应较大而摄取热卡较少,孕晚期因子宫压迫 也使得热卡摄入较少,而中孕期食欲较强摄入 热卡增多, 因此, 在不同孕期可能会出现程度 和性质不同的饥饿性酮症 。 (二)妊娠糖尿病酮症 v目前,尚缺乏妊娠期酮体的生理正常值(实验室 检查值),多以非孕妇正常值作为参考范围。 本文包括妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠,无 论是早孕反应引起的酮症还是因胰岛素使用 不够引起的酮症均按酮症

20、处理。 (二)妊娠糖尿病酮症 v1. 妊娠期间酮症的危害: v孕妇 DK 及 DKA 时,血中酮体成份尤其是- 羟丁酸可以通过胎盘从母血进入胎儿体内,积 聚在大脑基底核,导致将来神经功能障碍甚至 威胁生命。 v早孕时发生的酮症可能引起胎儿畸形,中晚孕 期发生的酮症可能引起智力低下及其它神经 功能障碍甚至胎儿宫内缺氧死亡。 (二)妊娠糖尿病酮症 v轻微而短暂的酮症若及时采取有效措施对孕 妇本身没有太大的危害,若发展到 DKA 的程 度则可危及孕妇的身体健康甚至生命。 (二)妊娠糖尿病酮症 2. 妊娠期血酮监测指征: 孕早期若有较剧烈的早孕反应尤其是达到妊娠剧吐 的程度时,每天应另外监测血酮体,以

21、了解体内代谢 情况; 妊娠期任何时间若有较长时间的胃肠道不适导致热 卡摄入较少;孕晚期若孕妇体重 2 周不增加,也应检 测酮体。 根据实际病情和其它实验室检测结果,每 天测 1 2 次,直到酮体转阴;发生 DKA 时每 2 h 测 1 次血酮,直到血酮转阴。 (二)妊娠糖尿病酮症 v3. 妊娠糖尿病的血酮监测原则: v(1) A1 级妊娠糖尿病(只需单纯医学营养治疗): 淤饮食治疗最初 1 周每天同时监测血糖/ 血酮, 合并明显饥饿感时增加监测频率;于每次调整 热卡摄入量时测血酮;血糖13. 9mmol/ L 时 测血酮 1 次,了解有无合并酮症。 (二)妊娠糖尿病酮症 (2) A2 级妊娠糖

22、尿病(需用胰岛素治疗): 血糖未达标时,7 点法测血糖的同时,酌情增加 血酮监测;于血糖波动较大时测血酮;血糖13. 9 mmol/ L 时测血酮,若血酮增高同时测定动 脉血气分析。 (二)妊娠糖尿病酮症 v妊娠期酮症及酮症酸中毒的处理: v因饥饿导致的DK,主要是要保证每天摄取足够 的热卡,需达到 2 100kcal,热卡满足机体需求 后 DK 会自然缓解。 v因胰岛素剂量不够导致的代谢性 DK 多合并 有血糖偏高,主要通过合理调整胰岛素用量即 可缓解。 vDKA 时按普通人群 DKA 的处理原则执行。 (三)老年糖尿病酮症 v老年糖尿病患者常见的高血糖危象包括 DKA 以及高渗状态,糖尿病

23、高渗在老年人中更容易 出现 。 v需要警惕的是,有一部分老年人并没有糖尿病 的病史,高血糖危象是糖尿病的首发症状。 老 年的 DKA 往往存在诱因,其中感染最为常见。 其它的常见诱因有未按时服药、停用胰岛素、 心脑血管意外等。 (三)老年糖尿病酮症 v需要提醒的是,老年糖尿病患者由于年龄大、 患病时间长,机体对血容量减少的反应较差,症 状也往往不够典型。 v因此,临床医师应该对此保持高度警惕,临床上 有接诊原因不明的胸闷、气促、腹痛、昏迷、 少尿等症状的老年患者,无论是否有糖尿病,都 应该常规检测血糖和血酮。 (三)老年糖尿病酮症 v老年糖尿病酮症处理原则: v(1) 与成人大致相同,纠正脱水

24、依然是抢救的重要措 施。 v (2) 由于老年人普遍存在多器官功能的下降,纠正脱 水首选等渗液或胃肠道补液,需密切观察病情随时调 整补液量。 v(3) 密切关注血糖下降速度,以免血糖速度下降过快 引起低血糖、脑水肿甚至脑疝,危及生命。 (三)老年糖尿病酮症 v(4) 调节电解质水平,防止血钾波动过大。 血 钾的过低或过高可诱使老年患者发生各种心 律失常、心脏事件及心源性猝死风险。 v(5) 老年患者出现 DK 往往合并感染,并容易 合并或者并发其它多种脏器疾病,治疗过程中 全面关注多器官功能的保护、防止重要脏器 功能的衰竭。 考试题 v1、血酮体中-羟丁酸、乙酰乙酸、丙酮约占 酮体总量的多少？

25、 v2、妊娠期酮症及酮症酸中毒的处理原则？ 前言 v酮体监测是高血糖危象诊疗的重要一环, 目前 已有多种酮体监测方法,这些方法各有特点或 局限性,医生需要结合临床情况更合理地运用 酮体监测手段。 v为此,中华医学会内分泌学分会组织全国相关 领域专家共同制定了中国糖尿病血酮监测 专家共识,以指导糖尿病酮症及酮症酸中毒 的临床诊治。 三、 糖尿病患者血酮监测的临床意义 v便携式血酮仪的出现, 是 DKA 治疗领域的一 个重大进步。在血酮检测技术开展前,临床使 用多次尿酮体阴性为静脉胰岛素转换为皮下 胰岛素治疗的标志。 四、 血酮检测与其他生化指标的关系 v血酮水平还有一定的预测预后价值,但尿酮水 平则无 v血酮仪测得的血酮每增加 1 mmol/ L,死亡率 增加 24%; v生化仪测得的血酮每增加 1 mmol/ L,死亡率 增加 93%; v尿酮水平每增加 1 mmol/ L,死亡率增加 5% 四、 血酮检测与其他生化指标的关系 v成人血HCO3-18 mmol/ L 对应的血-羟丁酸为 3. 8 mmol/ L, v血 HCO3 -15 mmol/ L 对应的血-羟丁酸为