维持性血透患者中心静脉导管相关性菌血

1、引引 言言 v中心静脉导管是临床建立临时性或永久性血中心静脉导管是临床建立临时性或永久性血 液透析通路的重要治疗手段。液透析通路的重要治疗手段。 v维持性血透患者中心静脉导管相关性菌血症维持性血透患者中心静脉导管相关性菌血症 已经成为导致长期血液透析病人住院以及死已经成为导致长期血液透析病人住院以及死 亡的首要因素之一。亡的首要因素之一。 引引 言言 临床使用中心静脉导管的主要原因：临床使用中心静脉导管的主要原因： 暂时丧失永久透析通路暂时丧失永久透析通路 新近开始透析，需要等待动静脉内瘘成熟新近开始透析，需要等待动静脉内瘘成熟 严重的周围血管疾病限制通路的选择严重的周围血管疾病限制通路的选择

2、 引引 言言 常用的中心静脉导管类型：常用的中心静脉导管类型： 带卡夫的隧道导管带卡夫的隧道导管 无隧道导管无隧道导管 植入装置植入装置 中心静脉导管相关性血源感染中心静脉导管相关性血源感染 Central venous catheter-Related Blood Stream Infection 其定义核心包括以下三种情况：其定义核心包括以下三种情况： 1.1.导管相关性血源性感染：导管相关性血源性感染： 从导管远端定量培养以及血培养中分离出同种从导管远端定量培养以及血培养中分离出同种 病原体。病原体。 病人有败血症临床症状，缺乏显见的感染源。病人有败血症临床症状，缺乏显见的感染源。 中心

3、静脉导管相关性血源感染中心静脉导管相关性血源感染 2.2.导管出口部位感染：导管出口部位感染： 导管出口处发红、结痂并有渗出物，同时引流液半导管出口处发红、结痂并有渗出物，同时引流液半 定量培养阳性。定量培养阳性。 3.3.导管细菌种植：导管细菌种植： 导管出口处没有感染的征象；导管出口处没有感染的征象； 离心法定量培养离心法定量培养10CFU10CFU 滚动平板法半定量培养滚动平板法半定量培养15CFU15CFU 引引 言言 v发生菌血症的因素与导管植入部位、类型和使用发生菌血症的因素与导管植入部位、类型和使用 时间有关。时间有关。 v分离出的最常见感染细菌为金黄色葡萄球菌和表分离出的最常见

4、感染细菌为金黄色葡萄球菌和表 皮葡萄球菌皮葡萄球菌 引引 言言 血液透析中心静脉导管相关血源性感染进一步并发症：血液透析中心静脉导管相关血源性感染进一步并发症： 败血症败血症 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 骨髓炎骨髓炎 化脓性关节炎化脓性关节炎 脓毒性肺栓塞脓毒性肺栓塞 硬脊膜外脓肿硬脊膜外脓肿 死亡死亡 中心静脉导管相关性血源感染（中心静脉导管相关性血源感染（CRBSICRBSI） v流行病学流行病学 v危险因素危险因素 v病原体病原体 v临床表现及诊断临床表现及诊断 v治疗治疗 v预防预防 v小结小结 流行病学资料流行病学资料 目前透析相关目前透析相关CRBSICRBSI的发病率的发病率

5、2.5-5.52.5-5.5例次例次/1000/1000导管日导管日 0.9-2.00.9-2.0事件事件/ /病人年病人年 v在使用在使用CVC作为静脉透析通路的病人中菌血症作为静脉透析通路的病人中菌血症 风险最高并且与使用时间呈线性关系。风险最高并且与使用时间呈线性关系。 流行病学资料流行病学资料 多个临床循证医学研究显示：多个临床循证医学研究显示： v菌血症事件中菌血症事件中15.2%15.2%发生在使用动静脉内瘘或移植物通路发生在使用动静脉内瘘或移植物通路 患者中，患者中，84.8%84.8%发生在使用中心静脉导管。发生在使用中心静脉导管。 v有有CUFF或无或无CUFF的导管使用患者

6、对比使用自体动静脉的导管使用患者对比使用自体动静脉 内瘘的病人其菌血症相对风险系数分别为内瘘的病人其菌血症相对风险系数分别为8.49和和9.87，明，明 显增加了菌血症风险。显增加了菌血症风险。 v2044菌血症的患者会出现败血症、感染性心内膜炎、菌血症的患者会出现败血症、感染性心内膜炎、 骨髓炎、化脓性关节炎等严重并发症。其中主要是使用外骨髓炎、化脓性关节炎等严重并发症。其中主要是使用外 源性材料导管作为血液通路的病人。源性材料导管作为血液通路的病人。 HEMOHEMO研究研究 vHEMOHEMO研究中研究中7.2%7.2%的患者使用导管作为血管通路其的患者使用导管作为血管通路其 中中32%

7、32%存在通路相关感染。存在通路相关感染。 v使用导管的患者对比应用自体动静脉内瘘患者，使用导管的患者对比应用自体动静脉内瘘患者， 感染相关性死亡风险系数为感染相关性死亡风险系数为2.3。 v首次感染相关性住院死亡率高于动静脉内瘘患者，首次感染相关性住院死亡率高于动静脉内瘘患者， RR系数系数1.85。 流行病学资料流行病学资料 v应用中心静脉导管透析患者的死亡率对比动静脉内应用中心静脉导管透析患者的死亡率对比动静脉内 瘘患者增加了瘘患者增加了50，感染相关的死亡率增加了，感染相关的死亡率增加了41。 感染是感染是ESRD病人中仅次于心血管事件的第二位死因。病人中仅次于心血管事件的第二位死因。

8、 中心静脉导管相关性血源感染（中心静脉导管相关性血源感染（CRBSICRBSI） vvv流行病学流行病学流行病学流行病学流行病学流行病学 vvv病原体病原体病原体病原体病原体病原体 vvv临床表现及诊断临床表现及诊断临床表现及诊断临床表现及诊断临床表现及诊断临床表现及诊断 vvv治疗治疗治疗治疗治疗治疗 vvv预防预防预防预防预防预防 vvv小结小结小结小结小结小结 导管相关因素：导管相关因素： 插管部位插管部位 使用时间延长使用时间延长 有菌血症病史有菌血症病史 导管尖端和皮下隧道有皮肤菌群移植导管尖端和皮下隧道有皮肤菌群移植 其他部位感染血源性播散种植在导管其他部位感染血源性播散种植在导管

9、 患者相关因素：患者相关因素： 免疫功能降低免疫功能降低 个人卫生状况差个人卫生状况差 鼻腔粘膜携带金葡菌鼻腔粘膜携带金葡菌 高龄高龄 糖尿病糖尿病 近期住院近期住院 大剂量应用静脉补铁大剂量应用静脉补铁 管腔中细菌污染管腔中细菌污染 注入液体污染管腔注入液体污染管腔 插管过程中不注意无菌操作插管过程中不注意无菌操作 病原相关因素：病原相关因素： 生物膜形成生物膜形成 抗生素治疗抵抗抗生素治疗抵抗 细菌毒力细菌毒力 鼻腔粘膜携带金葡菌鼻腔粘膜携带金葡菌 临近部位感染临近部位感染 透析过程相关因素：透析过程相关因素： 透析液或设备污染透析液或设备污染 水处理不当水处理不当 透析器复用透析器复用

10、v几乎几乎100导管可检出生物膜形成，其中导管可检出生物膜形成，其中88存在细菌。存在细菌。 v带隧道和带隧道和CUFF的导管在前两周内的的导管在前两周内的CRBSI和出口部位感染显著低于无和出口部位感染显著低于无 隧道的导管。隧道的导管。 v无隧道导管无隧道导管CRBSI发生率由高到低依次为：股静脉插管、颈内静脉插发生率由高到低依次为：股静脉插管、颈内静脉插 管和锁骨下插管管和锁骨下插管(7.6、5.6、0.7例次例次/1000导管日导管日)，但锁骨下插管发生，但锁骨下插管发生 中心静脉狭窄几率最高中心静脉狭窄几率最高 v股静脉隧道导管与颈内静脉隧道导管的无菌存留时间是相似的。股静脉隧道导管

11、与颈内静脉隧道导管的无菌存留时间是相似的。 v改善透析充分性并不影响透析相关性感染因素改善透析充分性并不影响透析相关性感染因素 中心静脉导管相关性血源感染（中心静脉导管相关性血源感染（CRBSICRBSI） vvv流行病学流行病学流行病学流行病学流行病学流行病学 vvv危险因素危险因素危险因素危险因素危险因素危险因素 vvv临床表现及诊断临床表现及诊断临床表现及诊断临床表现及诊断临床表现及诊断临床表现及诊断 vvv治疗治疗治疗治疗治疗治疗 vvv预防预防预防预防预防预防 vvv小结小结小结小结小结小结 临床报道的引起临床报道的引起CRBSICRBSI的病原体的病原体 Organism Perc

12、entage reported* 革兰氏阳性球菌革兰氏阳性球菌5285% 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌2260% 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌913% MRSA629% 粪肠球菌粪肠球菌218% 革兰氏阴性杆菌革兰氏阴性杆菌2028% Pseudomonas aeruginosa215% 阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌9% 大肠杆菌大肠杆菌10% 不动菌属不动菌属13% Serratia marcesens12% 肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌6% 多重微生物感染多重微生物感染1620% 抗酸杆菌抗酸杆菌Rare 真菌真菌 Rarely reported 病原体与病原体与CRBSICRBSI v2/3的病原体

13、属于革兰氏阳性球菌，主要包括金黄的病原体属于革兰氏阳性球菌，主要包括金黄 色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和粪肠球菌。色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和粪肠球菌。 v革兰氏阴性杆菌涉及种类较多，特殊情况下还可革兰氏阴性杆菌涉及种类较多，特殊情况下还可 存在抗酸杆菌和真菌感染。存在抗酸杆菌和真菌感染。 vHIV感染的血液透析患者革兰氏阴性杆菌和真菌感染的血液透析患者革兰氏阴性杆菌和真菌 感染风险升高。感染风险升高。 病原体与病原体与CRBSICRBSI v3562的血液透析病人鼻腔粘膜携带金黄色葡的血液透析病人鼻腔粘膜携带金黄色葡 萄球菌，在萄球菌，在50的透析感染患者中可在导管部位的透析感染患者中可在导管部位

14、 和鼻腔和鼻腔(或皮肤或皮肤)检出同系金黄色葡萄球菌。检出同系金黄色葡萄球菌。 v金黄色葡萄球菌是独立的感染并发症和菌血症治金黄色葡萄球菌是独立的感染并发症和菌血症治 疗失败的风险因子。疗失败的风险因子。 v透析病人死于金黄色葡萄球菌透析病人死于金黄色葡萄球菌CRBSI的风险是非的风险是非 透析患者的透析患者的4倍。倍。 中心静脉导管相关性血源感染（中心静脉导管相关性血源感染（CRBSICRBSI） vvv流行病学流行病学流行病学流行病学流行病学流行病学 vvv危险因素危险因素危险因素危险因素危险因素危险因素 vvv病原体病原体病原体病原体病原体病原体 vvv治疗治疗治疗治疗治疗治疗 vvv预

15、防预防预防预防预防预防 vvv小结小结小结小结小结小结 临床表现临床表现 轻症患者：轻症患者： 畏寒、发热畏寒、发热 不明原因的低血压不明原因的低血压 触摸导管出口或隧道时有不适感触摸导管出口或隧道时有不适感 恶心恶心 临床表现临床表现 重症患者：重症患者： v寒战、高热寒战、高热 v低血压、呕吐低血压、呕吐 v嗜睡等精神状态改变嗜睡等精神状态改变 v免疫力低下人群还可能出现低热、低体温、低血免疫力低下人群还可能出现低热、低体温、低血 糖甚至糖尿病酮症酸中毒糖甚至糖尿病酮症酸中毒 诊断诊断 v所有具有临床表现，而且符合所有具有临床表现，而且符合CRBIS定义的患者定义的患者 均应考虑诊断。均应

16、考虑诊断。 v诊断应注意真实菌血症与导管细菌种植相鉴别诊断应注意真实菌血症与导管细菌种植相鉴别 vCRBSI可与导管出口感染或隧道感染并存可与导管出口感染或隧道感染并存 v当出现严重的败血症或迁延性的感染如败血症、当出现严重的败血症或迁延性的感染如败血症、 感染性心内膜炎、骨髓炎、化脓性关节炎等将延感染性心内膜炎、骨髓炎、化脓性关节炎等将延 长长CRBSI病程，并导致较差的治疗反应病程，并导致较差的治疗反应 鉴别诊断鉴别诊断 v初始感染源可能来自于导管外感染因素初始感染源可能来自于导管外感染因素 v必须同时两份标本阳性，单独导管阳性应结合临床必须同时两份标本阳性，单独导管阳性应结合临床 考虑是

17、否为导管出口感染或细菌种植考虑是否为导管出口感染或细菌种植 v中心静脉导管引流液培养和外周血培养对于真性菌中心静脉导管引流液培养和外周血培养对于真性菌 血症或真菌血症的阳性预测值分别为血症或真菌血症的阳性预测值分别为63和和73 v阴性预测值二者分别为阴性预测值二者分别为99和和98，可以将导管液，可以将导管液 中培养结果阴性作为排除中培养结果阴性作为排除CBRSI的标准的标准 中心静脉导管相关性血源感染（中心静脉导管相关性血源感染（CRBSICRBSI） vvv流行病学流行病学流行病学流行病学流行病学流行病学 vvv危险因素危险因素危险因素危险因素危险因素危险因素 vvv病原体病原体病原体病

18、原体病原体病原体 vvv临床表现及诊断临床表现及诊断临床表现及诊断临床表现及诊断临床表现及诊断临床表现及诊断 vvv预防预防预防预防预防预防 vvv小结小结小结小结小结小结 CRBSICRBSI的循证医学处理的循证医学处理 CRBSICRBSI的循证医学处理的循证医学处理 v选择合适的抗生素以及决定何时、是否去除导管是选择合适的抗生素以及决定何时、是否去除导管是CRBSI处处 理的两大关键要素。理的两大关键要素。 v导管的处理主要由导管的处理主要由3种方式：种方式： 应用抗生素，导管搁置使用一段时间应用抗生素，导管搁置使用一段时间 应用抗生素同时经导引钢丝原位更换导管应用抗生素同时经导引钢丝原

19、位更换导管 拔除导管，同时应用抗生素治疗一段时间后延迟置管拔除导管，同时应用抗生素治疗一段时间后延迟置管 CRBSICRBSI的循证医学处理的循证医学处理 第一种方法：应用抗生素，导管搁置使用一段时间第一种方法：应用抗生素，导管搁置使用一段时间 主要目的是保存导管，避免反复操作主要目的是保存导管，避免反复操作 保留导管对于菌血症的治疗好转比例降低保留导管对于菌血症的治疗好转比例降低(特别是特别是G+菌菌 感染病人感染病人) 可能增加感染性并发症可能增加感染性并发症 同时合并使用抗生素封管可部分改善预后同时合并使用抗生素封管可部分改善预后 CRBSICRBSI的循证医学处理的循证医学处理 第二种

20、方法：应用抗生素同时经导引钢丝原位更换导管第二种方法：应用抗生素同时经导引钢丝原位更换导管 严格限定使用人群，应除外如出口感染、隧道感染等情况严格限定使用人群，应除外如出口感染、隧道感染等情况 治疗效果与拔管后延迟插管或更换出口及皮下隧道者相当，治疗效果与拔管后延迟插管或更换出口及皮下隧道者相当， 且换管后无菌存留时间相当且换管后无菌存留时间相当 三种方法中医疗花费效率最高，特别是在一些慢性、反复三种方法中医疗花费效率最高，特别是在一些慢性、反复 感染的治疗患者中感染的治疗患者中 CRBSICRBSI的循证医学处理的循证医学处理 第三种方法：拔除导管，同时应用抗生素治疗一段时第三种方法：拔除导

21、管，同时应用抗生素治疗一段时 间后延迟重新置管间后延迟重新置管 严重临床症状者，合并隧道感染、出口感染等情况适用严重临床症状者，合并隧道感染、出口感染等情况适用 重新插管，增加操作步骤，不利于血管通路的养护重新插管，增加操作步骤，不利于血管通路的养护 在无隧道和出口感染患者中与原位更换导管疗效相当在无隧道和出口感染患者中与原位更换导管疗效相当 CRBSICRBSI的循证医学处理的循证医学处理 抗生素的选择：抗生素的选择： 应在经验性应用抗生素前留取血培养标本应在经验性应用抗生素前留取血培养标本 在药敏结果产生前，经验性应用万古霉素氨基糖在药敏结果产生前，经验性应用万古霉素氨基糖 甙类甙类(或或

22、3代头孢菌素类代头孢菌素类) 为避免耐万古霉素类葡萄球菌产生，也可单独应用为避免耐万古霉素类葡萄球菌产生，也可单独应用 Cefazolin或加用氨基糖甙类药物或加用氨基糖甙类药物 药敏产生后及时换药，避免耐药菌产生，至少治疗药敏产生后及时换药，避免耐药菌产生，至少治疗3 周以上周以上 CRBSICRBSI的循证医学处理的循证医学处理 以下情况易出现治疗失败：以下情况易出现治疗失败： 严重的感染并发症，如感染性心内膜炎、骨髓炎、严重的感染并发症，如感染性心内膜炎、骨髓炎、 脓肿等脓肿等 不正确的导管位置不正确的导管位置 糖尿病糖尿病 住院治疗住院治疗 静脉应用铁剂静脉应用铁剂 HCV感染感染 中

23、心静脉导管相关性血源感染（中心静脉导管相关性血源感染（CRBSICRBSI） vvv流行病学流行病学流行病学流行病学流行病学流行病学 vvv危险因素危险因素危险因素危险因素危险因素危险因素 vvv病原体病原体病原体病原体病原体病原体 vvv临床表现及诊断临床表现及诊断临床表现及诊断临床表现及诊断临床表现及诊断临床表现及诊断 vvv治疗治疗治疗治疗治疗治疗 vvv小结小结小结小结小结小结 CRBSICRBSI的预防的预防 目前临床研究可行的预防措施包括：目前临床研究可行的预防措施包括： 局部应用抗生素，可以延长导管的无感染留存期，减局部应用抗生素，可以延长导管的无感染留存期，减 少少CRBSIC

24、RBSI发生，但可能导致耐药菌，并增加酵母菌感染发生，但可能导致耐药菌，并增加酵母菌感染 可能。可能。 枸橼酸封管液或抗生素封管，后者可能导致抗生素副枸橼酸封管液或抗生素封管，后者可能导致抗生素副 作用产生，以及耐药菌株。作用产生，以及耐药菌株。 一些新的材料应用并没有显著改善一些新的材料应用并没有显著改善CRBSICRBSI的发生，减少的发生，减少 感染并发症。感染并发症。 小小 结结 vCRBSICRBSI显著增加了维持性血液透析病人的并发症及显著增加了维持性血液透析病人的并发症及 死亡率。死亡率。 v对于感染导管的处理方式，临床尚缺少前瞻性、对于感染导管的处理方式，临床尚缺少前瞻性、 随

25、机、对照试验研究，以回顾性分析为主。随机、对照试验研究，以回顾性分析为主。 v局部应用抗生素或特殊封管液封管等措施预防局部应用抗生素或特殊封管液封管等措施预防 CRBSICRBSI发生，其长期应用的副作用尚不明了。发生，其长期应用的副作用尚不明了。 引引 言言 常用的中心静脉导管类型：常用的中心静脉导管类型： 带卡夫的隧道导管带卡夫的隧道导管 无隧道导管无隧道导管 植入装置植入装置 HEMOHEMO研究研究 vHEMOHEMO研究中研究中7.2%7.2%的患者使用导管作为血管通路其的患者使用导管作为血管通路其 中中32%32%存在通路相关感染。存在通路相关感染。 v使用导管的患者对比应用自体动静脉内瘘患者，使用导管的患者对比应用自体动静脉内瘘患者， 感染相关性死亡风险系数为感染相关性死亡风险系数为2.3。 v首次感染相关性住院死亡率高于动静脉内瘘患者，首次感染相关性住院死亡率高于动静脉内瘘患者， RR系数系数1.85。 中心静脉导管相关性血源感染（中心静脉导管相关性血源感染（CRBSICRBS