康复医疗交流课件：老年病学总论

1、老年病学总论老年病学总论 大纲要求 一、掌握老年病的类型、发病基础以及疾病 特点。掌握老年病诊断和健康评估。 二、掌握老年人用药原则。 三、了解老年病要点。了解老年病的病史采 集、体格检查、客观检查方法。 四、了解老年人药代动力学特点、药物不良 反应及其注意点。了解老年患者的外科处理 原则。 第一节 老年病概论 老年医学是研究人类衰老的机理、人体老年性变化、 老年病的防治及老年人卫生与保健的科学。其研究对 象主要是60岁以上的人群。 老年人具有的三大特征老年人具有的三大特征： 脆弱性：衰老使机体储备功能、适应能力、和抵抗 能力下降，对疾病和药物副作用易感性增加。 特殊性：由于衰老的存在即使与成

2、年人患同一种疾 病，从发病到预后表现不一样。 高危性：表现为患病率高、并发症和药物不良反应 多、手术危险性大、病死率高。 一、老年病的类型 急性疾病： 指衰老机体免疫功能免疫等功能减退引起的急性疾病， 如老年肺炎等感染性疾病，肺炎占高龄老人直接死亡的首 位。 慢性疾病： 指成年人也可发病而老年人群患病率明显增高的慢性 疾病，如高血压、冠心病、脑血管病、恶性肿瘤、糖尿病、 慢性退行性疾病等。这类疾病已成为影响老年人健康的主 要问题，常具有多种特征及不可逆的病理改变，发病机制 需进一步研究，缺乏特效治疗。 特有的健康问题 由于衰老及多种因素的影响，出现的老年人特有病症。 如痴呆、老年跌倒、卧床不起

3、、尿失禁等。 二、老年病的发病基础 衰老是 老年病的发病基础 衰老：30岁后随着 年龄增加个各器官功能全面逐渐 减退的过程。 衰老与老年病有直接关系 衰老速度快-老年病发生的早 衰老程度重-病情复杂 衰老所致的各器官变化-为老年病提供基础 应急状态下-衰老可能成为发病的关键因素 年龄增长-细胞突变率增高、免疫功能减退 某些老年病就是衰老的产物 衰老达到一定程度可直接致病 晶状体硬化、变性-老年性白内障 神经细胞的逐渐减少-痴呆 卵巢萎缩、雌激素减少-骨质疏松 衰老增加了患病机会，是老年病之源。 衰老-疾病-死亡 三大类死亡：疾病死亡、事故死亡、衰老死亡。疾病死 亡居多。 三、老年病的特点 多病

4、共存 有资料报道：每位老年人平均共患6种疾病。 表现为多种器官同时患病。 同一器官的多种病变。 合并有多种慢性病的同时急性病和致残率增加。 病情复杂、诊断困难。 原因是：应急能力降低，基础条件下的生理平衡状态 易受外界各种因素的影响而出现紊乱；机体储备能力 下降；各种疾病和损伤对机体的累积效应对生理功能 的影响明显，使得多种疾病共存并相互影响。 起病缓慢 许多老年人都患有慢性疾病，如不加入认为干预，有 一个自然发展过程。 老年人起病隐匿，自然经过缓慢、症状表现不明显。 对老年人要定期健康检查、早发现、早诊断、早治疗。 变化迅速 老年病虽起病隐匿、发展缓慢、病情迁延，但当发展 到一定阶段后，器官

5、功能处于衰竭边缘，遇有应急反 应，就会出现明显病情变化。 发病方式独特： 随着老化程度加重，老年人最脆弱的部位是脑、下尿 路、心血管及运动系统。无论何种病发作，都以跌倒、 不想活动、精神症状、大小便失禁及生活能力丧失等 老年病五联征之一或几项表现出来，年龄越大越是如 此。 切忌将其误认为年老所致而延误诊断和治疗。 症状和体征不典型 不表现疾病的特异症状：如老年肺炎和感冒仅表现 纳少、乏力，缺乏呼吸道症状。 共存的多种疾病之间的相互影响，使症状不典型。 无症状多。 将典型表现误认为不典型 原因是：衰老、病症、病疾交织在一起，加之老年人感受力差。 合并症多 老年人患病的临床症状复杂，很多因素的早期

6、影响 可导致合并症出现。 感染：免疫力低下、慢性病各种感染抗生素 真菌感染。是常见并发症和死亡原因。 水电解质紊乱： 细胞内液少、内环境稳定性差、代偿能力减退易紊 乱。 口渴中枢敏感性差无口渴感失水。 多脏器功能衰竭 运动减少性疾病：萎缩、褥疮、骨质疏松、血栓、 痴呆等。 药物不良反应多： 老年人常见一人多病,而接受多种药物治疗。 老年人消化功能减退影响药物吸收,肝脏对药物的代谢 及肾脏对药物的排泄等功能障碍,导致药物在体内蓄积易 于中毒。 衰老机体自稳状态失控,增加了机体对许多药物的敏感 性并大大改变了神经系统及循环系常规剂量的反应性。 衰老伴随思维及精神的变化造成用药不能安全有效,不 良反

7、应多有发生。 一般比成人高3倍，情节严重。 应注意这一问题的严重性,合理用药。 减少医源性疾病值得重视。 四、老年病要点 区分衰老与疾病 衰老本身不会导致症状，一旦出现症状或突然功能减 退都是疾病所至。 衰老和疾病的表现不同：如深睡眠减少、快眼动睡眠/ 非快眼动睡眠增加衰老；白天嗜眠、夜间失眠病理 改变。70岁后主动脉瓣早期收缩期杂音3/6、不向颈 部传导主动脉瓣硬化； 3/6、向颈部传导、A2减 弱拌震颤-主动脉瓣狭窄等。 生理储备有限：运动后体力不足、绝对卧床后功能恢 复慢、制动后易挛缩等。 提高自身临床素质：按全科医生的模式，英国标准。 加强多学科协作。 第二节 老年诊断学 一、病史采集

8、 内容：除普通病人的内容外，应补充老年患者的有关内 容。如：营养状况、精神状况、ADL能力、用药情况、社交 状况、治疗计划和目标等。 价值：从老年人获得的病史，诊断价值低。原因是老年 人有潜在性疾病、临床表现不典型、病程长、感觉迟钝、 语言障碍痴呆等。但不能忽略病史对诊断的重要性。 困难与对策：记忆不确切向家属或陪住了解、翻阅过 去病历；反应迟钝询问速度慢、语言清晰、耐心、正面 接触病人、配合查体；主诉多与少，多耐心，少诱导； 隐瞒症状仔细。 二、体格检查 生命体征 基础体温低，70岁以上患者的感染常无发热，若午后体 温比晨起高1度以上，应视为发热。 低温症（35度）。 直立性低血压：平卧10

9、分钟，直立后1、3、5分钟各测 血压1次，直力时任何一次收缩压较卧位20mmHg或舒 张压10mmHg。 餐后低血压：餐后收缩压比餐前降低20mmHg、舒张 压10mmHg。多见早餐。 假性高血压：见于动脉硬化，用Osler试验判断（将袖套 充气，使其超过患者收缩压20mmHg，若应能触摸到桡 动脉搏动即为阳性）。 老年人呼吸25次/分可能是下呼吸道感染的信号。 一般状况 认知 精神状态 步态 供血情况：以皮肤温度和浅静脉的充盈度判断。 皮肤、粘膜：肝掌、结膜炎、结膜脂肪沉积、唇色素沉积等。 头部 颞动脉有无压痛及增厚-炎症。 听力检查 视力检查 口腔检查 颈部 活动度 血管杂音 颈部强直：可

10、见于痴呆、脑血管病、颈椎病、肌肉损伤、 帕金森氏病等 颈静脉充盈度 胸部 外观 少量湿罗音随体位改变、深呼吸消失肺边缘组织膨胀 不全。 湿罗音长期存在、部位固定慢性支气管炎。 胸阔、脊柱变形心脏移位。 心脏杂音 腹部 外观 触诊：搏动性肿块腹主动脉瘤、主动脉前方的包块 叩诊：有无尿潴留等。 指诊 四肢 外观 关节活动范围 运动情况：间歇性跛行（测静息踝/上臂收缩压，正常人 0.09，如低于0.5可提示本病）。 肢体动脉供血不足：平卧抬高下肢（45度、3分钟），然 后坐位肢体下垂，观察脚掌皮肤温度与颜色，抬高肢体皮 肤颜色苍白、发凉，下垂10秒钟未恢复，2-3分钟后出现 深紫绀性潮红。脉管炎、动

11、脉血栓闭塞等 神经系统 高级脑机能 颅神经 运动 感觉 反射 病理征 功能评价 主要是ADL方面的评价。 三、检验参考植 是判断老年人正常或异常的标准，是诊断的重要依据。 现有的正常参考植不能充分反映实际情况。 常规检查 血常规 红细胞随增龄而降低，老年人比成年人减少10%，到高 龄时性别差异消失。一般红细胞3.51012/L，血红蛋 白110g/L，红细胞压积0.35，作为贫血标准。 白细胞数多数认为无变化，但也有认为3.0-8.9(或7.5) 109/L，T淋巴细胞减少，60岁减少30%。 血小板无明显变化。 尿常规 肾糖阈升高，血糖升高尿糖可阴性。 白细胞20/高倍有病理意义。 尿培养污

12、染率高，可靠性低，男性103/ml、女性 104/ml为真性菌尿界限。 血沉 变化范围大，669 mm/h。 20岁起每增加10岁，加快2mm/h。 有人认为男性24.1 mm/h，女性34.4mm/h，30 40mm/h无病理意义，65mm/h考虑感染、肿瘤、结 缔组织病。 生化检查 电解质 K、Na、CL、Mg与成人无差距，Ca降低，P降低。 血清铁和不饱和铁结合力降低510%或无变化。 血脂 随年龄增大，血脂先高后低。 总胆固醇和低密度脂蛋白20-25岁开始持续升高，60-70 岁达到高峰，以后下降，女性绝经期前低于男性。 高密度脂蛋白在20-60岁保持稳定，以后稍升高，70岁 后开始下

13、降，女性高于男性。 甘油三酯在成年期逐渐升高，男性50-60岁，女性60-70 岁开始下降。 血糖 一般认为空腹血糖无变化，但有报道50岁后每增加10岁， 升高0.050.1mmol/L（1-2mg/dl）。 糖负荷后的血糖随年龄增高，50岁后每增加10岁，餐后1h 血糖升高0.56mmol/L（10mg/dl），餐后2h及3h血糖上升 0.28 mmol/L（5mg/dl）。 机制：对胰岛素敏感性降低和细胞糖运输蛋白的变化有关。 尿素氮、肌酐、尿酸 尿素氮参考范围变宽，上限高出成年人40%。 一般认为肌酐变化不大，不能完全反映损伤程度。因肌肉 萎缩、活动量下降，产量低。 尿酸无变化或略高。

14、上述变化与肾小球滤过率降低有关。 功能检查 肝功能 血清白蛋白降低10%左右，合成少、分解多。 和球蛋白升高。 IgG和IgA升高，A/G减低。 GOT、GPT、LDH、AKP、 -GT、胆红素无变化。 肾功能 入球动脉变窄、血流降低，GFR降低。 用Ccr反映GFR，若Ccr低于计算值提示病理因素所致，等于或 高于计算值为增龄因素所致；Ccr白天低夜间正常生理性， 白天和夜间均低病理性。 尿浓缩功能低，有血容量不足的可能。 酚红排泄试验：50岁后降低，60岁为30%，22%肾功低下。 肺功能 肺活量、1秒率、1秒钟通气量降低。 肺弹性减退、气道塌陷、V/Q下降。 坐位PaO2=104 .2-

15、0.27年龄（岁），卧位PaO2=103 .5-0.42年龄（岁）， PaO2正常下限是70mmHg。 PaCO2、pH和HCO3-无明显变化。 易发生缺氧、精神症状等。 内分泌功能 垂体功能：黄体生成素、促卵泡素、随年龄增高。 甲状腺功能：基础代谢率低，一般认为T3、T4无变化。 肾上腺功能：17-酮类固醇、肾素、醛固酮降低；儿茶酚胺、 肾上腺素、 去甲肾上腺素增高。 性腺功能：男性30岁后雄性激素减少，60岁降50%，女性无差异，50岁后， 女性雌激素及黄体减少，到80岁降低50%。 钙代谢：钙负荷的降钙素明显降低，可被雌激素纠正，1，25（OH）2-D3降 低。 凝血功能 血小板功能亢进

16、、表面粘附功能增加对肾上腺和ADP 诱导的凝集功能增强。 原因：血小板膜上受体减少，2受体增加。 四、老年病诊断 诊断思路 老年人由于多病共存，不能用一元论解释患者的全部表现，必须 采取多元论，用2种或2种以上的疾病来解释。 诊断标准 症状诊断标准 由于衰老引起的一系列解剖、生理、代谢的变化症状的诊断标准 不同与成年人。如老年男女性少尿标准为926ml/d和708ml/d，与排泄 功能下降，尿浓缩功能差有关。 疾病诊断标准 由于老年病表现不典型、多病共存不能把某病标准绝对化，不一 定每一种病都符合相应的标准。如肺心病和冠心病共存时，冠心病不 能用以往的标准套用，需在肺心病的基础上具备下列条件之

17、一：心 绞痛或心肌梗死；无其他原因的左室大；心前导联ST-T持续改变； 心脏各类传导阻滞（右束支除外）。 诊断格式 老年人多病共存，其诊断格式应按主次顺序排 列，主要疾病排列在前，在发病机制上与主要疾病 有关的疾病（并发病）排在其后，与主要疾病无关 的疾病（并发病）排在最后。 如：右侧肺炎；右侧胸膜炎；冠心病；前列腺 增生。 也可按疾病发生顺序排列。 如：高血压；冠心病；脑梗塞。 五、健康评估 WHO提出：健康不仅是没有疾病和疼痛，而且包括身体、 心理、社会方面的完好状态。 WHO组织全球性合作的“健康老龄化决定性因素”方案 提出：健康是指躯体、社会、经济、心理和智力五个方 面的良好状态。 老年人的健康评估应采取多维的评价方法，包括ADL、 躯体健康、心理健康、社会健康、经济状况等。 ADL 躯体健康 形体健康：具有标准体格指数，无明显畸形。 功能正常：各系统。 心理健康：指人们的心理行为能适应社会环境变化， 按着社会的要求的标准来实现个人的欲念，获得生活的 满足。 标准：有充分的安全感；有自知之明；生活目标 切合实际，能现实地对待和处理周围发生的事情；能 与周围环境保持良好接触，并经常保持兴趣；能保持 自己人格完整与和谐；具有从经验中学习的能力； 情绪豁达与控制适度；能保持良好的和适当的人际关 系；能在集体允许范围内做出适度的个