肌电图和脑干听觉诱发电位(杨松)

1、1 肌电图和脑干听觉诱发电位肌电图和脑干听觉诱发电位 房县人民医院神经内科房县人民医院神经内科 杨杨 松松 2 肌电图检查总论肌电图检查总论 基本概念基本概念 记录肌肉安静和随意收缩状态下及周围神记录肌肉安静和随意收缩状态下及周围神 经受刺激时各种电生理特性的一门技术经受刺激时各种电生理特性的一门技术 主要内容主要内容 u狭义狭义EMG：常规：常规EMG或同心针或同心针EMG u广义广义EMG：NCV、RNS、MUNE、 SFEMG等等 3 EMG检查的适应证检查的适应证 前角细胞及其以下的病变前角细胞及其以下的病变(包括前角细胞、神经包括前角细胞、神经 根、神经丛、周围神经、神经肌肉接头和肌

2、肉根、神经丛、周围神经、神经肌肉接头和肌肉) 病变的诊断和鉴别诊断病变的诊断和鉴别诊断 EMG检查的安全和注意事项检查的安全和注意事项 l血小板低于血小板低于50000/mm3，或抗凝治疗时凝血酶原，或抗凝治疗时凝血酶原 国际标准化比值为国际标准化比值为1.5一一2.0,需谨慎需谨慎 l血友病或其他遗传性凝血功能障碍疾病患者应避血友病或其他遗传性凝血功能障碍疾病患者应避 免进行肌电图检查免进行肌电图检查 l对于安装有心脏起搏器的患者，不应进行对于安装有心脏起搏器的患者，不应进行NCS 4 EMG检查的安全和注意事项检查的安全和注意事项 l体体 内内 植植 入入了心律转复设备或除颤器时，需谨慎了

3、心律转复设备或除颤器时，需谨慎 lHlV和乙型肝炎病毒感染患者，建议使用一次性和乙型肝炎病毒感染患者，建议使用一次性 针电极，或对非一次性电极要按要求进行消毒针电极，或对非一次性电极要按要求进行消毒 l疑诊疑诊CJD的患者，应使用一次性电极，检查结束的患者，应使用一次性电极，检查结束 后所有与血液接触过的物品均要妥善处后所有与血液接触过的物品均要妥善处 5 检查结果正常的判断检查结果正常的判断 l无神经肌肉疾病无神经肌肉疾病 l疾病较轻，尚处于正常范围内，需自身前后对比疾病较轻，尚处于正常范围内，需自身前后对比 l测定项目选择不妥或病变较复杂测定项目选择不妥或病变较复杂 l明确的神经、肌肉疾病

4、，明确的神经、肌肉疾病，但处于急性期、早期或但处于急性期、早期或 稳定期稳定期，特别是神经再生等代偿功能较好时，检，特别是神经再生等代偿功能较好时，检 查可能无法发现异常查可能无法发现异常 6 检查结果异常的判断检查结果异常的判断 l技术测定因素技术测定因素 l检测出的病变能够完全解释患者目前的临床症状检测出的病变能够完全解释患者目前的临床症状 l不能解释临床症状，仅为伴随症状，或仅为疾病不能解释临床症状，仅为伴随症状，或仅为疾病 的一部分的一部分 l测定结果复杂，可能为两种或几种情况合并存在，测定结果复杂，可能为两种或几种情况合并存在， 需要综合分析需要综合分析 7 第一节第一节 同心圆针肌

5、电图同心圆针肌电图 8 9 EMG检查步骤和检测指标检查步骤和检测指标 1 肌肉安静状态肌肉安静状态 下：自发电位下：自发电位 （终板电位（终板电位 和终板噪音）和终板噪音） 23 肌肉轻度自肌肉轻度自 主收缩时主收缩时 MUAPs 肌肉大力收肌肉大力收 缩时募集电缩时募集电 位位 10 发病发病2-3周后才出现自发电位周后才出现自发电位 11 测定指标：时限、波测定指标：时限、波 幅和多相波百分比幅和多相波百分比 神经源性损害神经源性损害 u时限增宽时限增宽20% u波幅增高波幅增高70%以上以上 u多相波百分比增高多相波百分比增高 肌源性损害肌源性损害 u时限缩短时限缩短20% u波幅降低

6、波幅降低 u多相波百分比增高多相波百分比增高 12 u运动单位小结：正常、神经源性损害和肌源性损害运动单位小结：正常、神经源性损害和肌源性损害 13 u正常：干扰相或混合相正常：干扰相或混合相 u神经源性损害：单纯相神经源性损害：单纯相 u肌源性损害：病理干扰相肌源性损害：病理干扰相 14 1. 神经源性损害神经源性损害 u自发电位（进行性失神经或病变早期）自发电位（进行性失神经或病变早期） uMAUP时限增宽、波幅时限增宽、波幅和多相波百分比和多相波百分比 u大力收缩单纯相（运动单位丢失）大力收缩单纯相（运动单位丢失） 异常异常EMG的临床意义（的临床意义（1） 见于前角细胞、神经根、神经丛

7、和周围神经病变见于前角细胞、神经根、神经丛和周围神经病变 15 2. 肌肌源性损害源性损害 u自发电位（肌炎活动的标志）自发电位（肌炎活动的标志） uMAUP时限短、波幅降低和多相波百分比增高时限短、波幅降低和多相波百分比增高 u大力收缩病理干扰相大力收缩病理干扰相 异常异常EMG的临床意义（的临床意义（2） 见于肌肉病变见于肌肉病变 16 3. 肌强直放电肌强直放电 u肌肉受到机械刺激时产生的异常放电肌肉受到机械刺激时产生的异常放电 u特点：频率、波幅、声音特点：频率、波幅、声音 u意义：萎缩性肌强直最常见，及其他肌强直、多发性肌炎等意义：萎缩性肌强直最常见，及其他肌强直、多发性肌炎等 注意

8、事项注意事项 l轴突再生需要三轴突再生需要三-四周时间才支配相邻肌纤维四周时间才支配相邻肌纤维， 因此神经损害后行针电极的时间应为因此神经损害后行针电极的时间应为四周后，四周后， 早期有可能出现肌源性损害或只有自发电位早期有可能出现肌源性损害或只有自发电位 l单纯脱髓鞘病变单纯脱髓鞘病变EMG通常无异常通常无异常 l行针电极肌电图前最好查肌酶谱行针电极肌电图前最好查肌酶谱 l无法配合，疼痛难以耐受者无法配合，疼痛难以耐受者不能行针电极不能行针电极 l完全瘫痪的无法行完全瘫痪的无法行MUAP,大力收缩检查大力收缩检查 17 18 第二节神经传导速度（第二节神经传导速度（NCVNCV） 1. MC

9、V：波幅称为复合：波幅称为复合 肌 肉 动 作 电 位肌 肉 动 作 电 位 （CMAPs） CMAP波幅波幅 NCV测定测定 MCV SCV 第二节神经传导速度（第二节神经传导速度（NCVNCV） 感觉传导感觉传导1级神经元位于神经节，运动传导级神经元位于神经节，运动传导1级神经元位于前角细胞级神经元位于前角细胞 运动神经传导运动神经传导 20 21 2. SCV：波幅称为：波幅称为 感觉神经动作电感觉神经动作电 位（位（SNAPs） 23 24 u诊断周围神经病诊断周围神经病 u鉴别髓鞘或轴索损害鉴别髓鞘或轴索损害 u潜伏期延长、速度减慢：髓鞘损害潜伏期延长、速度减慢：髓鞘损害 u波幅波幅

10、 ：轴索损害：轴索损害 u了解病变的程度了解病变的程度 NCV异常的意义异常的意义 神经传导测定的注意事项神经传导测定的注意事项 l神经损伤早期，远端神经纤维尚保持完整，其神神经损伤早期，远端神经纤维尚保持完整，其神 经传导可能正常，不能反应刺激近端神经功能经传导可能正常，不能反应刺激近端神经功能 l需结合损害部位、特点进行分析需结合损害部位、特点进行分析 25 影响神经传导速度的技术和生理因素影响神经传导速度的技术和生理因素 l技术因素技术因素 l温度：皮肤温度降低时，传导速度减慢潜伏期延长温度：皮肤温度降低时，传导速度减慢潜伏期延长 l年龄：老年人传导速度下降、波幅降低年龄：老年人传导速度

11、下降、波幅降低 l上肢神经的运动传导速度比下肢快，近端神经传导上肢神经的运动传导速度比下肢快，近端神经传导 速度比远端快、感觉神经传导速度比运动神经快速度比远端快、感觉神经传导速度比运动神经快 26 影响神经传导速度的病理因素影响神经传导速度的病理因素 l髓鞘脱失：传导速度减慢髓鞘脱失：传导速度减慢 l神经轴突直径改变：神经轴突直径改变： 神经轴突断裂或神经断裂，经一定时间后传导性可完全消失神经轴突断裂或神经断裂，经一定时间后传导性可完全消失 神经轴突变性、再生、直径变细，传导速度减慢，诱发电位神经轴突变性、再生、直径变细，传导速度减慢，诱发电位 波幅减低波幅减低 机械压迫机械压迫:传导减慢或

12、传导中断传导减慢或传导中断 缺血：传导速度减慢缺血：传导速度减慢 27 28 uF波概念：超强电刺激神经干在波后的晚成分，是运动神波概念：超强电刺激神经干在波后的晚成分，是运动神 经回返放电引起的首先在足部小肌肉记录故称为波经回返放电引起的首先在足部小肌肉记录故称为波 u波潜伏期主要反映运动神经近端的传导功能，补充波潜伏期主要反映运动神经近端的传导功能，补充 MCV的不足，有助于诊断运动神经近端包括的不足，有助于诊断运动神经近端包括神经根病变神经根病变 F波的测定波的测定 F波的产生波的产生 29 M波有异常时波有异常时F波一般有异常，波一般有异常，M波不能引出时不能行波不能引出时不能行F波检

13、查波检查 30 正中神经正中神经F波波 的出现率为的出现率为50% GBS病人早期病人早期 正常正常F波波 31 第三节第三节 重复神经电刺激（重复神经电刺激（RNSRNS） 。 概念概念 检测检测N u超强重复刺激周围神经在相应肌肉上记录动作超强重复刺激周围神经在相应肌肉上记录动作 电位的一种技术电位的一种技术 u根据刺激频率分为低频和高频根据刺激频率分为低频和高频RNS u用于诊断神经肌肉接头病用于诊断神经肌肉接头病 常用神经面常用神经面N、尺、尺N、副、副N等等 32 u刺激频率：刺激频率： 5c/s u计算：第计算：第4，5波比第波比第1波下降波下降 的百分比，计算机自动分析的百分比，

14、计算机自动分析 u正常值：正常值：10c/s u计算：最后波比第计算：最后波比第1波上升的波上升的 百分比，计算机自动计算百分比，计算机自动计算 u正常值：正常值： 100为异常为异常 u 意义：诊断突触前膜病意义：诊断突触前膜病 Lambert-Eaton综合征等综合征等 高频高频RNS正常值和意义正常值和意义 不同部位病变肌电图表现：脊髓不同部位病变肌电图表现：脊髓 l 前角细胞病变：前角细胞病变： 仅表现为相应节段支配的肌肉仅表现为相应节段支配的肌肉EMG 异常和（或）运动传到异常异常和（或）运动传到异常 l感觉纤维的中枢传入部分受损后存在感觉障碍，但感觉纤维的中枢传入部分受损后存在感觉

15、障碍，但 EMG和周围神经感觉传导速度正常和周围神经感觉传导速度正常 34 肌电图在神经科疾病中的应用：肌电图在神经科疾病中的应用：MND lEMG多节段受累，多节段受累，提示提示广泛神经源性损害，异常率最广泛神经源性损害，异常率最 高的为上下肢肌高的为上下肢肌,其次为其次为SCM、下胸段脊旁肌、下胸段脊旁肌 l在在ALS(肌肉萎缩性侧面硬化病肌肉萎缩性侧面硬化病 )发病过程中发病过程中,一般上肢一般上肢 症状出现最早、最重症状出现最早、最重,其次为下肢、延髓、胸部其次为下肢、延髓、胸部 l运动传导可正常或波幅下降，感觉传导正常运动传导可正常或波幅下降，感觉传导正常 lGBS,CIDP,平山病

16、，平山病，post-poli，MMN,肌病，肌病，SMA等等 均可表现为广泛神经源性损害均可表现为广泛神经源性损害 l咽喉部肌肉？咽喉部肌肉？ 35 不同部位病变肌电图表现：神经根不同部位病变肌电图表现：神经根 36 不同部位病变肌电图表现：神经根不同部位病变肌电图表现：神经根 l前根受损前根受损：表现为节段性分布的运动功能障表现为节段性分布的运动功能障 碍，碍，EMG可见相应支配区肌肉神经源性损害可见相应支配区肌肉神经源性损害 和（或）运动神经传导异常。相应节段棘旁肌和（或）运动神经传导异常。相应节段棘旁肌 EMG也可以异常也可以异常 l后根损害：后根损害： 有根性分布的感觉障碍，但有根性分

17、布的感觉障碍，但感觉感觉 神经传导速度测定一般正常神经传导速度测定一般正常 l坐骨神经痛患者腓总神经损害较胫神经重坐骨神经痛患者腓总神经损害较胫神经重 37 肌电图在神经科疾病中的应用：肌电图在神经科疾病中的应用： GBS GBS lMCV 和和F 波的异常率高于波的异常率高于SCV，F 波的异常波的异常 早于早于MCV lEMG 异常表现以出现纤颤波或正锐波为主，异常表现以出现纤颤波或正锐波为主， MUP 时限、电压增大者较少。脱髓鞘损伤时限、电压增大者较少。脱髓鞘损伤 EMG一般正常一般正常 l后期电生理恢复滞后于临床症状的恢复后期电生理恢复滞后于临床症状的恢复 38 不同部位病变肌电图表

18、现：神经丛不同部位病变肌电图表现：神经丛 l相应神经所支配的肌群相应神经所支配的肌群EMG异常异常 l神经丛感觉纤维处于后根感觉神经节远端，因神经丛感觉纤维处于后根感觉神经节远端，因 此此病变时感觉传导异常病变时感觉传导异常，与根性病变不同，与根性病变不同 39 不同部位病变肌电图表现：周围神经不同部位病变肌电图表现：周围神经 l多发性周围神经病多发性周围神经病 l多发性单神经病多发性单神经病 l单神经病单神经病 40 肌电图在神经科疾病中的应用：糖尿肌电图在神经科疾病中的应用：糖尿 病周围神经病病周围神经病 l远端对称性对发性神经病变远端对称性对发性神经病变 l糖尿病性局灶性或多灶性神经损害

19、糖尿病性局灶性或多灶性神经损害 l糖尿病性自主神经病变糖尿病性自主神经病变 41 42 特发性面神经麻痹特发性面神经麻痹 l面神经刺激，额肌、眼轮匝肌、鼻旁肌、口轮面神经刺激，额肌、眼轮匝肌、鼻旁肌、口轮 匝肌记录匝肌记录 l描述为描述为30%以上，以上，10-30%，10%以下以下 l通常只做传导，不做针电极肌电图通常只做传导，不做针电极肌电图 腕管综合征腕管综合征 l凌晨因为手麻而麻醒，甩手后好转凌晨因为手麻而麻醒，甩手后好转 l可能伴手腕、前臂或上肢疼痛可能伴手腕、前臂或上肢疼痛 l可能出现所有手指都麻木，或感觉异常区不固可能出现所有手指都麻木，或感觉异常区不固 定定 l不伴颈部疼痛、鱼

20、际肌表面麻木、小指无力萎不伴颈部疼痛、鱼际肌表面麻木、小指无力萎 缩缩 l肌电图首发表现为脱髓鞘，后期出现轴索损害肌电图首发表现为脱髓鞘，后期出现轴索损害 不同部位病变肌电图表现：神经肌肉接头不同部位病变肌电图表现：神经肌肉接头 l突触后膜病变：突触后膜病变：RNS表现为低频刺激波幅递减表现为低频刺激波幅递减 l突触前膜病变：突触前膜病变：RNS表现为高频刺激波幅递增表现为高频刺激波幅递增 lSFEMG：表现为颤抖增宽伴有或不伴有阻滞，：表现为颤抖增宽伴有或不伴有阻滞， 纤维密度正常纤维密度正常 l肌强直、肌强直、MND、周期性麻痹均可出现重频刺激、周期性麻痹均可出现重频刺激 异常异常 45

21、肌电图在神经科疾病中的应用：肌电图在神经科疾病中的应用：MG lMG患者低频RNS 检查可出现波幅递减, SFEMG检查可出 现神经-肌肉接头间jitter增宽 l文献报道文献报道83 例MG 患者中针极EMG正常12 例(14.5 %) ,异 常71 例(85.5 %) 。EMG 异常者中, 出现异常自发电位者3 例(4.2 %) ,平均MUAP 缩短者67 例(94.4 %) ,多项波增多 者37 例(52.1 %) ,大力收缩时募集电位呈病理干扰相者19 例(26.8 %) ,符合“肌源性损害”表现者19 例(26.8 %) 46 不同部位病变肌电图表现：肌肉不同部位病变肌电图表现：肌肉

22、 l近端受累为主近端受累为主 lEMG检测结果为肌源性损害，而检测结果为肌源性损害，而NCV通常正常通常正常 l肌源性损害合并神经源性损害时应主要除外结缔组织病、肌源性损害合并神经源性损害时应主要除外结缔组织病、 包涵体肌炎、遗传代谢性疾病、副肿瘤综合征等包涵体肌炎、遗传代谢性疾病、副肿瘤综合征等 l确诊尚需肌酶谱、确诊尚需肌酶谱、肌肉活检肌肉活检、基因检查、抗体检查、甲功、基因检查、抗体检查、甲功 检查等检查等 47 48 49 第二部分脑诱发电位第二部分脑诱发电位 概念概念 内容内容 指中枢神经系统在感觉外在或内在刺激指中枢神经系统在感觉外在或内在刺激 过程中产生的生物电活动。代表中枢神过

23、程中产生的生物电活动。代表中枢神 经系统特定功能状态下的生物电活动经系统特定功能状态下的生物电活动 视觉诱发电位（视觉诱发电位（VEP） 脑干听觉诱发电位（脑干听觉诱发电位（BAEP） 躯体感觉诱发电位（躯体感觉诱发电位（SEP） 磁刺激运动诱发电位（磁刺激运动诱发电位（MEP） 50 51 u向上向上-N波，向下波，向下-P波波 u电位的命名电位的命名 u电位出现的顺序：电位出现的顺序：BAEP的的IV波波 u极性极性+出现的顺序：出现的顺序：P1、N1、P2、N2； u极性极性+平均潜伏期：平均潜伏期：N75、P100、N145；P14、 N20等等 诱发电位的极性和命名诱发电位的极性和命

24、名 P N 52 第一节脑干听觉诱发电位第一节脑干听觉诱发电位 u刺激强度：主观听阈刺激强度：主观听阈+60-70dB u短声短声(click)；频率：；频率：10 30c/s u刺激方式：单耳，对侧白噪音掩盖；每侧重复次刺激方式：单耳，对侧白噪音掩盖；每侧重复次 u记录电极：记录电极：Cz，参考：乳突或耳垂，参考：乳突或耳垂 方法学方法学 53 I：听神经的颅外段：听神经的颅外段 II：A.耳蜗核；耳蜗核；B.听神经颅内段；听神经颅内段；C. III：上橄榄核（脑桥）：上橄榄核（脑桥） IV：外侧丘系腹侧核群（脑桥）：外侧丘系腹侧核群（脑桥） V：与外丘系及下丘的中央核有关（中脑）：与外丘系

25、及下丘的中央核有关（中脑） 各波的起源各波的起源 54 u波形辨认：个波组成；波形辨认：个波组成；IV和和V波的变异较大：融波的变异较大：融 和骑跨分叉，和骑跨分叉，I、III和和V波最有价值波最有价值 u 正常值：正常值：I波：波：1.5ms左右；左右；V波：波：5.5ms左右；左右；III波：波： I和和V波之间波之间 正常正常BAEP波性辨认及正常值波性辨认及正常值 BAEP的分析和测量的分析和测量 l波形：波形：个体间变异较大，不作为临床评价指标个体间变异较大，不作为临床评价指标 。但明显的波形成分缺如有提示病灶的定位意。但明显的波形成分缺如有提示病灶的定位意 义义 l波幅波幅(Amp

26、)：绝对值变异较大，不能作为临床：绝对值变异较大，不能作为临床 评价的指标，但波幅的比率有一定的实用价值评价的指标，但波幅的比率有一定的实用价值 。/小于小于0.5提示中枢传导通路功能障碍提示中枢传导通路功能障碍 55 BAEP的分析和测量的分析和测量 潜伏期：潜伏期：临床最主要指标。有三种测量方法：临床最主要指标。有三种测量方法： l绝对潜伏期绝对潜伏期 (PL) l波峰间潜伏期（波峰间潜伏期（IPL）；代表中枢传导时间，不受刺）；代表中枢传导时间，不受刺 激强度和周围听觉器官的影响激强度和周围听觉器官的影响 l双侧绝对潜伏期和波峰间潜伏期的差双侧绝对潜伏期和波峰间潜伏期的差 (ILD)无个体差无个体差 异影响异影响 56 BAEP异常的诊断标准异常的诊断标准 l/ （ /）比值小于）比值小于0.5 l 波均消失，排除技术因素，并应用强刺波均消失，排除技术因素，并应用强刺 激及高平均次数仍消失激及高平均次数仍消失 l波波或波或波以后各波均引不出以后各波均引不出 lPL、IPL（I-III,III-V,