急性上消化道出血规范化诊治流程

1、急性上消化道出血 规范化诊治流程 消化内科 吴李飞 2016年7月 o 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2015） 中华医学会消化内镜学分会 o 急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识（2015） 中国医师协会急诊医师分会 o 非静脉曲张性上消化道出血的诊断和管理（2015） 欧洲胃肠道内窥镜学会 o Baveno VI共识报告：门静脉高压的风险分层和个体化管理 （2015） 外国肝病科相关专家小组 o 肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家 共识（2015） 中华医学会外科学分会门静脉高压症学组 o 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南（2015） 中华医学会肝病学

2、分会 国内外主要指南 主要内容 再评估与病因治疗再评估与病因治疗 紧急评估与处置紧急评估与处置 临床表现临床表现 发病病因发病病因 基本概述基本概述 消化道出血的部位与原因 上消化道出血上消化道出血 - 食管静脉曲张出血 - 非食管静脉曲张出血 下消化道出血下消化道出血 中消化道出血中消化道出血 消化道出血 o 定义：指屈氏韧带以上的消化道(食管,胃,十二指 肠, 胰腺,胆道、胃空肠吻合术后吻合口附近 疾患)的急性出血 o 大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循 环血容量的20% o 急诊常见病之一，潜在危险大，往往合并肝胆、 心脑血管疾病、高龄、恶性肿瘤等高危因素 主要分类 o 按

3、出血性质分为：急性、慢性 o 按出血多少分为： 大量出血：短时间内出血1000ml以上，出现循环障碍征象 显性出血：出血250-400ml；呕血、黑粪，无循环障碍表现 隐性出血：50ml；无呕血，粪便隐血实验阳性 o 按出血程度分为： 轻度出血：失血量1500ml，即占全身总血量的30%以上 o 急性非静脉曲张性上消化道出血（ANVUGH）：80-90% o 急性静脉曲张性上消化道出血（AVUGH）：致死率最高 各种肝硬化失代偿期 门静脉炎、血栓形成、邻近肿块压迫等致门静脉阻塞性高压 胆胰疾病 急性非静脉曲张性上消化道出血 消化性溃疡 恶性肿瘤 应激性溃疡 服用NSAIDs 服用阿司匹林及 其

4、他抗血小板药 o 不同病因所致消化道出血，其治疗及预防再出血方 案、总体预后有很大区别 o 病因问诊及细致查体很重要 o 典型症状 上消化道出血上消化道出血 慢性隐性出血慢性隐性出血 未观察到便血，反复发 作的缺铁贫，粪便潜血实 验阳性 慢性显性出血慢性显性出血 肉眼可观察到呕血，伴 或不伴解柏油样便 急性大出血急性大出血 有呕血，鲜红或暗红色 便血伴循环和重度贫血 低血压、休克 o 不典型症状：失血性周围循环衰竭 出血量400ml，可出现头晕、心悸、乏力、 出冷汗等 出血量700ml，上述不适显著，并出现晕厥 、肢体发冷、体表静脉塌陷、皮肤苍白、血 压下降等 出血量1000ml，可产生休克

5、o 不典型症状 n 发热： 大量出血后，24小时内常出现低热一般不 超过38，可持续35天 机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致 体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢 增高 发热超过39，持续7天以上，应考虑有 并发症存在 哪些病人应当考虑急性上消化道出血？ 急性上消化道出血（或疑似） u 以典型症状就诊 的患者，容易诊断 （呕血、黑便或血便， 伴有周围循环功能衰 竭） u 以不典型症状 （头晕、乏力、晕厥 等）就诊的患者，急 诊医师应保持高度警 惕，积极明确或排除 上消化道出血的诊断 确定消化道出血 o 诊断：临床表现+体征+检查 o 误诊： 咯血、口腔鼻咽出血 假性的呕血与黑便 药物(铁剂

6、、铋剂)，食物（动物血制品、咖啡）等 其他短时间内大出血出现周围循环衰竭征象： 宫外孕； 自发性或创伤性肝脾破裂； 动脉瘤、夹层破裂等 o 漏诊： 部分患者出血量较大，肠蠕动过快也可出现血便 少数患者仅有周围循环衰竭征象， 而无显性出血 咯血咯血呕血呕血 病史肺结核、支扩、心脏病消化性溃疡病、肝硬化 出血方式咳出呕出 出血前症状常有喉痒、咳嗽、胸闷恶心、呕吐、上腹不适或痛 血内混有物气泡及痰食物及胃液 颜色鲜红暗红或咖啡色 血液反应碱性酸性 黑便无(咽下后有)有 呕血与咯血鉴别 o 急诊就诊病人大出血比例高于门诊病人 o 门脉高压病人出血更凶猛（6%） o 部分没有肝病史的EVB病人 o 上消

7、化道出血病人以消化性溃疡居多 o 即使有肝病的病人，70%为溃疡病出血 o 轻与重我们知道吗？ 大出血病人的紧急处理应当综合考虑 他们多长时间死亡 o 即刻 o 数分钟 o 数分钟至小时 o 小时至数天 o 数天至数月 o 数月至数十月 心源性猝死 窒息 大出血（内、外） 重症感染 肿瘤 免疫病 急性上消化道出血（或疑似）急性上消化道出血（或疑似） 紧急评估紧急评估： 意识状态评估 A气道：气道是否缺乏保护，如：意识水平的下降 B呼吸：记录呼吸频率，呼吸质量和氧饱和度 C循环：测量血压、脉搏、毛细血管再充盈时间 紧急处置紧急处置： 气道保护，机械通气 液体复苏、输血 经验性联合用药：静脉生长抑

8、素PPI；考虑静脉曲张出血者再联用 血管加压素广谱抗生素 二次评估二次评估： 病史、查体、实验室和辅助检查 病情严重程度评估 是否存在活动性出血 预后的评估 药物内镜联合治疗药物内镜联合治疗 无反应，大动脉 搏动消失 心心 肺肺 复复 苏苏 病情稳定，门诊住院治疗病情稳定，门诊住院治疗介入、外科手术治疗介入、外科手术治疗 治疗后再次评估治疗后再次评估 紧急评估病情稳定紧急评估病情稳定 不稳定不稳定 急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血急诊诊治流程 p 紧急评估（即刻完成） 患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触 及立即开始心肺复苏 o对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态判断

9、oGlassgow评分 8分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取 保护措施 意识意识 判断判断 眼睛运动语言肢体运动 6按要求活动肢体 5准确对答疼痛能定位躲避 4自主睁眼文不对题疼痛躲避运动 3呼唤时可睁眼能说断续词语疼痛刺激肢体屈曲 2刺痛时可睁眼能发音，不成词疼痛刺激肢体强直 1不睁眼无语言无运动 意识状态评分表（意识状态评分表（Glassgow Glassgow 评分）评分） 紧急评估 A. A. 气道气道 B. B. 呼吸呼吸 C. C. 循环循环 急性上消化道出血急诊诊治流程 急性上消化道出血（或疑似）急性上消化道出血（或疑似） 紧急评估紧急评估 o 一旦诊断明确，立即行“OMI（2分钟

10、内完成） o 常规处理 心电、血压、血氧饱和度持续监测 对严重出血的病人，开放多组静脉通路，配血，液体复苏 意识障碍、排尿困难及休克患者留置尿管，记录尿量 患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏向一侧，避免误吸 意识清楚，能够配合的病人可留置胃管并冲洗 肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人留置胃管时 慎重，避免加重出血 吸氧吸氧 （Oxygen, OOxygen, O） 监护监护 （Monitoring, MMonitoring, M） 建立静脉通路建立静脉通路（ Intravanous, IIntravanous, I） 紧急处置 急性失血对循环的影响 血 色 素结 果 7.0细胞氧供边缘

11、 6.0诱发心绞痛 5.0细胞功能障碍 30mmHg n尿量0.5ml/kg*h 2、液体的种类和输液量： 晶体与胶体均需要，常用：0.9%NaCl溶液、平衡 液、人工胶体、全血或其他血浆代制品 多数上消化道出血无需输血，除外以下： n收缩压30mmHg nHb70g/L，血细胞比容120bpm，出现晕厥等 注意：对于缺血性心脏病，门脉高压、心肾功能 不全 Endoscopy.2015 Oct; 47(10): a1-46. Gralnek IM et al 容量复苏 输血策略 p 输血过多与输血不足同样有害 限制性输血（ Hb70g/L时输血，目标Hb浓度达70-90g/L ）较开 放性输血

12、（ Hb90g/L时输血，目标Hb浓度达90-110g/L ）可改 善患者预后，减少再出血率和降低病死率 p 输注库存血较多时，每输注600ml血时需静脉补 充葡萄糖酸钙10ml p 必要时（纤维蛋白原1.5）输注血浆 N Engl J Med. 2013 Jan 3;368(1):11-21. Villanueva C et al 限制性液体复苏与液体控制 p 对于静脉曲张性消化道出血，血容量恢复要谨 慎，过度输血和输液可能导致继续或再出血 p 避免仅用NS扩容，以免加重或加速腹水或其他 血管外液体蓄积 p 对高龄、伴心肺肾疾病的患者，应防止输液量 过多过快，引起急性心功能不全、肺水肿等 p

13、 对急性大出血患者尽可能进行中心静脉压监测 ，以指导液体输入量 血容量充足的判定和输血目标 o 血容量指标 收缩压90-120mmHg 脉搏40ml/L 血Na+1.5 四肢湿冷、脉细速、 谵妄、无尿或少尿 注：休克指数注：休克指数= =心率心率/ /收缩收缩压压 潜血阳性 5ml 黑粪50ml 呕血250ml 头昏、乏力症状400ml 休克1000ml 判断出血是否停止 o 消化道活动性出血常见表现： n反复呕血、黑粪，次数增多，粪质稀薄，黑色暗红 ，肠鸣音活跃 n周围循环状态经充分补液及输血后未见明显改善，或 虽有好转而又继续恶化 nHb浓度、RBC及HCT持续 Ret持续 n补液与尿量足

14、够情况下，BUN不下降或再次增高，除 肾功能受损外 o 一般肠道积血3日才能排净 下胃管或三腔管，对幽门以上判定可靠 判断出血部位及病因 o 病史与体检-早期最重要 o 内镜-中后期为重要 o 影像学-辅助 o 手术探查-诊断+治疗 根据临床表现初步估计病因和部位 o 伴腹痛返酸、出血后痛缓或消失-溃疡？ o 伴黄疸、腹水、腹壁V曲张-肝硬化-V？ o 伴右上腹绞痛、黄疸、胆囊肿大-胆道？ o 伴吞咽困难-返流性食管炎、食管癌？ o 伴出血倾向-血液病？肝病？尿毒症？ o 中年以上、上腹痛、厌食消瘦-胃癌？ 上消化道出血的诊断方法 p 内镜检查：有条件者为首选诊断方法 作用：定位定性诊断、内镜

15、下治疗 时机：容量复苏后尽早进行，出血后24小时内阳性率94 ESGE&中华消化消化内镜学会均推荐检查前30-120分钟临时 静脉注射红霉素250mg可显著提高内镜可视化，降低二次内 镜需要 要求：仔细观察贲门、胃底部、胃小弯、球部及球后等比 较容易遗漏病变区域-若仍未发现出血病变，应深插内镜 至乳头部检查；若发现2个以上病变，应判定出血性病灶 内镜检查前风险评估 o 胃镜检查基本禁忌 严重心肺疾病；恶性心率失常、心梗活动期及 哮喘、呼吸衰竭不能平卧者 急性重症咽喉疾患内镜不能插入者 腐蚀性食管损伤的急性期 精神失常不能合作者 o 出血时胃镜检查禁忌 HR120；BP90；HB0.5ml 适应

16、证： 原因不明的急性消化道出血 临床考虑内镜不能到达病变部位 不能接受急诊内镜，又需明确诊断 出血预后的评估 Rockall 评分-再出血和死亡危险性评估 变量评 分 0 1 2 3 年龄(岁) 60607980 休克状况无休克心动过速低血压 伴发病无心力衰竭、缺血性心脏病 和其他重要伴发病 肝衰竭、肾衰竭 和癌肿播散 内镜诊断无病变 MalloryWeis s综合征 溃疡等其 他病变 上消化道恶性疾病 内镜下出 血征象 无或有黑痣上消化道血液潴留，粘附 血凝块，血管显露或喷血 积分5分为高危，34分为中危，02分为低危 Blatchford评分-早期评价 评分6分为低危， 6分为中高危 Ch

17、ild-Pugh分级-肝硬化门静脉高压症患者肝储备功能 项目 分数 123 胆红素（umol/L）51.3 白蛋白（g/L）35283528 凝血酶原时间（延长秒数）6 腹水无易控制难控制 肝性脑病无1-2级3-4级 A级6分；B级79分；C级1O分 3分预后较好，8分死亡率高 急性上消化道出血（或疑似） 紧急评估 紧急处置 二次评估 药物治疗+内镜联合治疗 急性上消化道出血急诊诊治流程 治疗措施三：止血 o 药物止血 o 三腔二囊管压迫止血（用于食管胃底V破裂出血 的治疗） o 内镜下止血 o 介入治疗（中下消化道） o 手术止血 药物止血 o 促进凝血与抗纤溶：止血芳酸、止血敏、6-氨基已

18、酸、凝血酶 、立止血-疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用 o 收缩血管：安络血，去甲肾上腺素 o 收缩胃肠道血管：减少血流量可达42%垂体后叶素、生长抑 素及其类似物（施他宁、善得定奥曲肽） o 口服或胃内灌注止血药 口服或胃内灌注止血药 o 去甲肾上腺素胃内灌注或口服 使粘膜血管、胃壁小动脉、静脉收缩而止血，在碱性环境中易 氧化失活。适于微酸环境，故适于胃及十二指肠溃疡 口服：8mg+100ml生理盐水，每次50ml，应用2到3次 灌洗：8mg+100ml生理盐水，每次50ml，30分钟后抽出，12 次无效换药 o 凝血酶：使纤维蛋白原变为纤维蛋白 5001000U，口服或灌注，Q6-4h

19、，用量根据出血量及频率而 定 绝对不能注射 o 云南白药 三腔二囊管压迫止血 o 暂时性止血措施药物难以控制的大出血的急救 措施，为内镜或介入手术止血创造条件 o 可有效控制出血，止血率达80 90 o 但复发率高达50%以上，并发症多 局部粘膜糜烂、穿孔 吸入性肺炎 气管阻塞窒息等 三腔二囊管压迫止血 o 有研究认为，入院接受 12h三腔二囊管压迫止 血及常规药物治疗，24 小时内进行内镜下结扎 /组织胶止血安全有效 Zhang D et al. Hepatogastroenterology, 2015,62(137):77-81. 内镜下止血（一） o 喷洒止血药： 去甲肾上腺素(48mg

20、+NS100ml) 凝血酶(10002000U+NS1020ml)等 o 局部注入药物止血： （1）收缩血管： 肾上腺素1mg稀释为10ml，每次注射0.5-2.0ml，总量20ml 无水酒精：每点0.1-0.2ml，总量12ml （2）使蛋白凝固： 硬化剂：5鱼甘油酸钠，0.5-1%乙氧硬化醇，血管内或血管旁注射 ，每次23ml 内镜下止血（二） o 热凝止血 n 高频电凝、APC、热探头、微波 o 机械止血：各类止血夹，OTSC吻合夹系统 o 内镜下食管静脉曲张硬化治疗(EIS) o 内镜下食管静脉曲张套扎治疗(EVL) o 内镜下胃底静脉曲张组织胶粘合剂治疗 各类止血夹 TTSC夹：小范围出血 OTSC夹：较大管径的血管破裂出血或其他原因引 起的难治性出血 尖齿型夹尖齿型夹长尖齿型夹长尖齿型夹圆齿型夹圆齿型夹 OTSC吻合夹-止血示意图 OTSCOTSC吻合夹止血效果吻合夹止血效果 o 较大管径的动脉出血 2mm o 较大管径的动脉出血 2mm o 弥漫性溃疡出血面积 2cm o 十二指肠球后溃疡出血 o 胃小弯上部的溃疡出血 推荐：OTSC一线治疗 食管静脉曲张多发出血还不是治疗适应症食管静脉曲张多发出血还不是治疗适应症 = 正在进行临床试验 食管静脉曲张