糖尿病肾病治疗

1、糖尿病肾病治疗 内分泌 2004.12 糖尿病肾病概述 n20%2型糖尿病患者发生微量白蛋白尿型糖尿病患者发生微量白蛋白尿(MAN)， 其中其中20-40发展为临床肾病，发展为临床肾病，20年后年后2临床临床 肾病发展为终末期肾病（肾病发展为终末期肾病（ESRD） n80%1型糖尿病发生微量白蛋白尿，每年型糖尿病发生微量白蛋白尿，每年10-20 的患者发展为临床肾病，的患者发展为临床肾病，10年后年后50发生终发生终 末期肾病末期肾病 n2型糖尿病患者基数较大，因而实际患病人数型糖尿病患者基数较大，因而实际患病人数 众多众多 n高血糖、高血压、遗传易感性是发展为糖尿病高血糖、高血压、遗传易感性

2、是发展为糖尿病 肾病的主要危险因素，高血脂、吸烟、蛋白质肾病的主要危险因素，高血脂、吸烟、蛋白质 的摄入也影响糖尿病肾病的发生的摄入也影响糖尿病肾病的发生 糖尿病肾病概述 糖尿病肾病一旦出现肾小球滤过率下降，糖尿病肾病一旦出现肾小球滤过率下降，GFR 以每年以每年1ml速度下降，大约速度下降，大约5-7年出现终末期肾年出现终末期肾 病病 中国住院患者调查，糖尿病肾病患病率为中国住院患者调查，糖尿病肾病患病率为33， 早期肾病早期肾病18临床肾病临床肾病13.2肾功能不全肾功能不全5.3 尿毒症尿毒症1.2 1型糖尿病型糖尿病5年后发病率逐渐升高，年后发病率逐渐升高，15-17年达年达 到峰值到

3、峰值2型糖尿病型糖尿病5年后患病率年后患病率7-10，20-25 年患病率为年患病率为20-25，25年年57 Adapted from Breyer JA et al. Am J Kid Dis 1992; 20(6): 535. 时间时间 (年年) 052030 糖尿病开始糖尿病开始 蛋白尿开始蛋白尿开始终末期肾病终末期肾病 结构改变结构改变 (肾小球基底膜增生系膜扩展肾小球基底膜增生系膜扩展) 高血压高血压 糖尿病肾病的自然进程 明显肾病明显肾病 (Scr,升高升高 GFR降低降低) 初期肾病初期肾病 (高滤过高滤过,微白蛋白尿微白蛋白尿,血压升高血压升高) 临床前的肾病临床前的肾病 名

4、称名称结构改变结构改变血压血压 ALB尿尿 GFR BUNCR 期期 高滤过高滤过 期期 肾小球肥厚肾小球肥厚 系膜正常基系膜正常基 底膜正常底膜正常 正常正常 可升高可升高 但可逆但可逆 大于大于 150 正常正常 期期 无症状无症状 期期 基底膜增厚基底膜增厚 系膜扩张系膜扩张 可升可升 高高 应激时应激时 升高升高 150 正常正常 期期 早期肾早期肾 病病 基底膜增厚基底膜增厚 系膜扩张加系膜扩张加 重重 升高升高 20-200 130- 150 正常正常 期期 临床肾临床肾 病病 肾小球闭锁肾小球闭锁 较多较多 明显明显 升高升高 200小于小于 130 正常或偏正常或偏 高高 期期

5、 肾功能肾功能 不全不全 多数肾小球多数肾小球 闭锁闭锁 明显明显 升高升高 减少减少小于小于 10 明显升高明显升高 代谢代谢 血液动力学血液动力学 血糖血糖 血流血流 血压血压 PKCB 血管活性激素血管活性激素 （ 如内皮素，如内皮素， A） 进一步进一步 糖化糖化 ECM ECM 血管渗透性血管渗透性 交联交联 细胞因子 TGF VEGF ECM积累 蛋白尿 建议建议 n为了降低肾病的发展和发生，需要良好为了降低肾病的发展和发生，需要良好 的血糖控制血压控制的血糖控制血压控制 n1 1型糖尿病每年检测微量白蛋白尿，型糖尿病每年检测微量白蛋白尿，2 2型型 糖尿病病称超过糖尿病病称超过5

6、 5年每年检测微量白蛋白年每年检测微量白蛋白 尿尿 定义定义 n微量白蛋白尿：微量白蛋白尿： 男性男性 22-220mg/g 女性女性 31-220mg/g n大量白蛋白尿：大量白蛋白尿： 大于大于220mg/g 治疗建议 n1 1型糖尿病人无论是否合并高血压，只要伴伴型糖尿病人无论是否合并高血压，只要伴伴 蛋白尿，蛋白尿，ACEIACEI显示可延缓肾病的进展，（显示可延缓肾病的进展，（A) A) n2 2型糖尿病患者，高血压微量白蛋白尿型糖尿病患者，高血压微量白蛋白尿 ACEI ACEI ARBs ARBs 显示可以延缓大量白蛋白尿进展显示可以延缓大量白蛋白尿进展( (A)A). . n在在

7、2 2型糖尿病患者，高血压大量白蛋白尿肾功型糖尿病患者，高血压大量白蛋白尿肾功 能不全能不全CRCR 1.5 mg/dl, ARBs1.5 mg/dl, ARBs显示可以延缓肾显示可以延缓肾 病进展病进展 ( (A) A) n如果一类药不能耐受可选用另一类药物如果一类药不能耐受可选用另一类药物 ( (E)E) 治疗 如果肾病发生则蛋白摄入量如果肾病发生则蛋白摄入量 0.8 g kg-1 body wt day-1 (10% 总热卡总热卡/天天),进一步严格控制蛋进一步严格控制蛋 白质摄入量对于减慢白质摄入量对于减慢GFR下降有益下降有益 (B) 和和ARB 相比使用相比使用 DCCBs对于治疗

8、糖尿病肾病对于治疗糖尿病肾病 和大量白蛋白尿患者延缓肾病进展的益处较少和大量白蛋白尿患者延缓肾病进展的益处较少 (B) 考虑使用非考虑使用非DCCBs或或 -阻滞剂治疗不能耐受阻滞剂治疗不能耐受 ACEI 和或和或 ARBs. (E) 如果使用如果使用ACE抑制剂或抑制剂或 ARBs,则应该监测肾则应该监测肾 功能和血钾功能和血钾 (B) 如果如果eGFR 3g）适度增加蛋白摄适度增加蛋白摄 入量如入量如1-1.5gd.kg n失代偿患者失代偿患者 0.6g d.kg n可使用开同可使用开同 n水肿患者限制水、钠的摄入水肿患者限制水、钠的摄入 血压控制 n蛋白尿患者血压蛋白尿患者血压12570

9、mmhg 亚太建亚太建 议议176mmoll慎用慎用 血肌酐血肌酐264mmoll不用此类药物不用此类药物 血糖控制 n肾小球肾小球GFR30可考虑使用糖适平，诺可考虑使用糖适平，诺 和龙控制血糖和龙控制血糖 n进入临床肾病阶段应使用胰岛素控制血进入临床肾病阶段应使用胰岛素控制血 糖糖 n应使糖化血红蛋白控制在应使糖化血红蛋白控制在6.5% 血脂控制 n到目前为止，尚没有大型临床试验证实到目前为止，尚没有大型临床试验证实 降脂治疗可以防止糖尿病肾病的发生以降脂治疗可以防止糖尿病肾病的发生以 及肾功能的下降及肾功能的下降 n降脂治疗目标降脂治疗目标LDL100mg/dl,伴有心血伴有心血 管疾病

10、的管疾病的LDL2年 n早期的形态学的损伤(基底膜 增厚，系膜区扩张) III早期肾病期10-20年 n开始出现微量白蛋白尿 nGFR正常 n 高血压(50%) n较显著的肾小球病变 IV临床肾病期15-20年 n 显性肾病 n 持续蛋白尿 n GFR下降 n RPF下降 n 高血压(60%) V终末肾衰期20-40年 n GFR10ml/分 n 高血压(90%) 糖尿病肾病的分期 营养治疗实施方案营养治疗实施方案 3. 维持性维持性血液血液透析透析（MHD) 蛋白质的摄入蛋白质的摄入 稳定的稳定的MHD病人的每日蛋白质病人的每日蛋白质 摄入量为摄入量为1.2g/kgd,当病人合并高分解状态的当病人合并高分解状态的 急性疾病时，蛋白入量应增加至急性疾病时，蛋白入量应增加至1.3g/kgd,其其 中中50%应为高生物价蛋白应为高生物价蛋白 能量的摄入能量的摄入 l每日能量摄入推荐为每日能量摄入推荐为35kcal/kgd；60岁以岁以 上、活动量较小、上、活动量较小、营养状态良好者营养状态良好者， 可较可较 少至少至3035kcal/kgd 其他元素摄入其他元素摄入 l供给各种维生素、叶酸及铁供给各种维生素、叶酸及铁 营