无创机械通气的临床使用

1、1 无创机械通气的临床无创机械通气的临床 应用应用 新华医院崇明分院急危重症科 胡晓峰 2 3 目前无创通气主要是指经目前无创通气主要是指经口口/ /鼻面罩鼻面罩 实施的实施的无创正压机械通气无创正压机械通气 4 人工通气的历史回顾人工通气的历史回顾 5 圣经上曾有发生于1300年前的口对口人工呼吸的描述. 祖国医学的“金匮要略”、“华佗医方”中也有1800年前 类似体外按压人工呼吸的记载。 6 n到了15世纪，人们开始在动物身上施行气管切开、气管 插管及风箱式正压通气技术。 n1792年首次在人身上实行了有创正压机械通气。因当初 的技术过于粗糙，相关设备也很简陋，许多患者因气胸 等严重并发症

2、而死亡。到了1827年有学者向法国科学院 提交报告要求终止进行有创正压通气。 7 1929年JAMA杂志上刊登了有关应用“铁肺铁肺”成功抢救一例 脊髓灰质炎女孩的论文，引起了很大的轰动。 甲胄式铁肺甲胄式铁肺 8 其后因体外负压通气的种种弊端在应用过程中逐渐暴露出来。到了 20世纪50年代以后，“铁肺”逐渐让位于技术得到很大改进的有创 正压通气技术。一直到现在，有创通气技术得到了蓬勃发展。 1981年Sullivan首次报告了用无创CPAP治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综 合征。成为无创发展的里程碑。 我国的无创通气技术是从近十年左右发展起来 9 回顾人工通气的历史，其发展过程是：无创（口 对口，人工

3、按压）-有创（人工气道风箱式 正压通气）-无创（铁肺）-有创（现代 正压机械通气）-有创与无创并存 10 11 l两者的根本区别：两者的根本区别： 呼吸机与患者的连接方式不同 无创通气：以口/鼻面罩和患者相连 有创通气：需建立有创人工气道（气管插管 或气管切开） 这是正确理解和掌握无创通气的基本点这是正确理解和掌握无创通气的基本点 12 n高流量低压力，漏气补偿能力较好 n监测报警系统简单 n通气模式少 n多无空-氧混合器 n常为单管路 13 14 15 Resman 16 伟康BIPAP 17 n低流量高压力，漏气补偿能力较差 n监测报警系统完善 n通气模式多 n多有空-氧混合器 n常为双管

4、路 18 无创、有创呼吸机不宜互换使用 新一代涡轮呼吸机在一定程度上克服 了传统无创呼吸机的不足，可兼作无 创、有创通气 19 20 21 创伤性 病人依从性差 高感染率：呼吸机相关肺炎（VAP)、鼻窦炎 并发症：肺容积损伤、肺气压伤、气管-食管瘘等 医护工作量极大：机器调试、病人的监护、血气监护、无菌 操作 呼吸机依赖 费用昂贵 22 无创通气所带来的明显益处无创通气所带来的明显益处 非创伤 感染率低，几乎没有VAP 直接损伤轻微，并发症少而轻 保留患者的正常功能（说话、进食、咳嗽），痛苦小，易 接受 使用方便，可以随时上机，随时撤机 辅助呼吸机依赖患者脱机，有助于早期脱机，缩短插管时缩短插

5、管时 间、缩短间、缩短ICU住院时间住院时间 明显减少插管率明显减少插管率 23 24 NPPV的缺点的缺点 1. 1.氧浓度无法精确控制；氧浓度无法精确控制； 2.2.死腔容量增加，死腔容量增加， 配合不佳时易造成低氧、配合不佳时易造成低氧、CO2CO2潴留；潴留； 3.3.无法准确的监测通气参数，潮气量、分钟通气量可能不准无法准确的监测通气参数，潮气量、分钟通气量可能不准 确；确； 4.4.可能会造成皮肤损伤、眼损伤、误吸、呼吸道干燥、腹胀；可能会造成皮肤损伤、眼损伤、误吸、呼吸道干燥、腹胀； 5.5.深部痰不易吸引；深部痰不易吸引； 6.6.需要患者的配合；需要患者的配合； 7.7.缺乏

6、必要的报警系统；缺乏必要的报警系统； 25 将人工气道与正压通气的作用区分开将人工气道与正压通气的作用区分开 v人工气道人工气道的治疗作用的治疗作用 气道保护（呼吸道分泌物引流、防止误吸）气道保护（呼吸道分泌物引流、防止误吸） 保证强有力的通气支持保证强有力的通气支持 v正压通气正压通气的治疗作用的治疗作用 从从“插管上机、撤机拔管插管上机、撤机拔管” 到到“上机不插管、拔管不撤机上机不插管、拔管不撤机” 26 l机械通气治疗地点地点的变化 从ICU扩展至普通病房 l机械通气治疗时机时机的变化 正压通气更早期介入 呼吸负荷增高、呼吸肌疲劳 轻中度呼衰 27 28 29 无创通气临床应用范围无创

7、通气临床应用范围 病人吸气努力病人吸气努力 流速流速/容量容量 正常正常 病理病理 A B C D 早期介入无创通气早期介入无创通气 垂危垂危 有创通气上机时机有创通气上机时机 拔管脱机后 30 31 无创通气与有创通气在临床应用方面无创通气与有创通气在临床应用方面 的关系的关系 相互补充相互补充 而不是而不是 相互代替相互代替 32 NPPV 急诊科急诊科 ICU 普通病房（呼吸普通病房（呼吸 、心内、神内、心内、神内、 妇产、儿科）妇产、儿科） 围手术期（外科、麻醉）围手术期（外科、麻醉） 家庭、社区家庭、社区 康复治疗康复治疗 无创通气的适用场合无创通气的适用场合 33 无创通气的应用范

8、围 n预防呼吸衰竭预防呼吸衰竭 n 上腹部或胸部手术的患者：肺功能差、高龄、肥胖，上腹部或胸部手术的患者：肺功能差、高龄、肥胖， 可术前适应，术后支持，避免呼衰发生可术前适应，术后支持，避免呼衰发生 n康复治疗康复治疗 n COPD等缓解期患者，神经肌肉疾病，睡眠呼吸暂停等缓解期患者，神经肌肉疾病，睡眠呼吸暂停 等等 n治疗呼吸衰竭治疗呼吸衰竭 nCOPD急性发作、危急性发作、危重哮喘、心源性肺水肿、急性呼吸重哮喘、心源性肺水肿、急性呼吸 窘迫综合征等窘迫综合征等 34 面罩机械通气的发展趋势 n早期应用 n呼吸衰竭的一线治疗手段 n走向社区和家庭 35 NIPPV治疗目的：治疗目的： 36

9、无创通气的禁忌症无创通气的禁忌症 n心跳呼吸停止心跳呼吸停止 n不合作不合作 n合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定，合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定， 消化道大出血消化道大出血/穿孔，严重脑部疾病等）穿孔，严重脑部疾病等） n上气道阻塞上气道阻塞(排痰障碍）排痰障碍） n近期上腹部手术后近期上腹部手术后 n误吸可能性高误吸可能性高 n面部创伤面部创伤/术后术后/畸形畸形 37 无创通气的相关基本 概念 38 BiPAP 的定义的定义 n定义：在病人吸气相机器给予一个较高的压力 IPAP（PSV），在呼气相给予一个相对较低的 压力EPAP（PEEP），所谓双水平气道正压 39 BiPA

10、P的模拟曲线 10 5 P（cmH2O） T（min） BiPAP 模拟曲线 40 BiPAP：双水平气道内正压：双水平气道内正压 41 nIPAP（Inspiratory Positive Airway Pressure 吸气相 气道正压） 帮助病人克服阻力，增加通气量，减少 病人呼吸做功。 nEPAP（Expiratory Positive Airway Pressure 呼气相 气道正压） 抵消病人的内源性PEEP，防止过度充气； 增加功能残气量，改善氧合；减少肺水肿；减 少CO2重复呼吸。 42 nPS（Pressure Support 支持压力） PS = IPAP EPEP，即吸气

11、压与呼气压的差值，PS越大， 病人获得的潮气量就越大。 43 lIPAP=15cmH2O lEPAP=5cmH2O l PS=IPAP-EPAP=10cmH2O 44 支持压力与潮气量支持压力与潮气量 45 使用使用BiPAP呼吸机时呼吸机时 潮气量 = 病人努力+支持压力（PS） 弹性阻力气道阻力 VT = Effort+PS - Rels- Rres 46 病人的潮气量受多方面因素影响： n病人自主呼吸的努力程度 n支持压力的大小 n病人呼吸气道阻力 n病人肺的顺应性 在其他因素不变的情况下，调大支 持压力，可以获得更大的潮气量。 影响潮气量的因素 47 无创呼吸机无创呼吸机的通气模式的通

12、气模式 nS：自主呼吸模式：自主呼吸模式 nT：时间控制模式：时间控制模式 nS/T：自主呼吸：自主呼吸/时间控制自动切换模式时间控制自动切换模式 nCPAP：持续气道正压通气模式：持续气道正压通气模式 n; 48 什么是什么是S模式模式?用于哪些病人用于哪些病人? Spontaneous自主呼吸模式自主呼吸模式 n病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼 吸机仅提供吸机仅提供IPAP和和EPAP，病人自主控制呼吸，病人自主控制呼吸 频率和吸呼比频率和吸呼比/吸气时间吸气时间 n相当于相当于PSV+PEEP/CPAP n用于自主呼吸良好的病人用于自主呼吸

13、良好的病人 49 S模式特点 1.呼吸完全由患者触发; 2.每次自主呼吸都触发IPAP及EPAP的压力支持。 50 51 什么是什么是T模式模式?用于哪些病人用于哪些病人? Timed时间控制模式时间控制模式 n病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气， 呼吸机完全控制病人的呼吸，提供呼吸机完全控制病人的呼吸，提供IPAP、 EPAP、BPM、Ti n相当于相当于PCV-C n主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人 52 T模式特点 1.呼吸完全由呼吸机决定(RR) 2.呼吸周期完全由呼吸机决定。 53 54 什么是什么是

14、S/T模式模式?用于哪些病人用于哪些病人? Spontaneous/Timed 自主呼吸与时间控制自动切换模式自主呼吸与时间控制自动切换模式 n当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周 期时，为期时，为S模式；当病人的呼吸周期大于后备模式；当病人的呼吸周期大于后备 通气频率时，为通气频率时，为T模式模式 55 Spontaneous/Timed n自动切换点：后备通气频率对应的周期自动切换点：后备通气频率对应的周期 n如：如：BPM=10次次/分，呼吸周期分，呼吸周期=60秒秒/10=6秒，秒， 则呼吸机等待则呼吸机等待6秒，如病人在秒，如病人在6秒内能

15、触发呼吸秒内能触发呼吸 机，呼吸机则为机，呼吸机则为S工作模式，相反为工作模式，相反为T模式模式 n相当于相当于PSV+PEEP/PCV-C n使用最普遍，用于各种病人使用最普遍，用于各种病人 56 S/T模式特点和所设指标 特点： 1.在自主呼吸时以S模式进行; 2.在所设定时间内无自主呼吸则行强制通气(T)。 57 58 什么是什么是CPAP模式模式?用于哪些病人用于哪些病人? nContinueous Positive Airway Pressure n持续气道正压通气持续气道正压通气 n病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼 气相均提供一个相同

16、的压力，帮助病人打开气气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气 道道 n主要用于主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、 自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人 59 CPAP特点和需设定的指标 特点： 只提供恒定的压力，IPAP=EPAP 所设指标： 1.CPAP：4-20 cmH2O 60 设定此呼吸模式后，呼吸机不仅会增进病人的 自主呼吸，当病人呼吸频率低于备用呼吸频率 时还会输出额外的呼吸频率。 61 62 IPAP：Inspiratory Positive Airway Pressure(吸气相气道 正压） EPAP：

17、Expiratory Positive Airway Pressure(呼气相气道 正压） BiPAP 呼吸机参数设置呼吸机参数设置 63 无创呼吸机的调整-压力 nIPAP:相当于压力支持通气 PSV nEPAP:相当于呼气末正压 PEEP 64 无创呼吸机的调整-IPAP 范围:525cmH2O 初设:8cmH2O,逐渐升高. 65 无创呼吸机的调整-IPAP 原则:以最低的IPAP,使PaO2 50mmHg ,SaO2 90% 66 无创呼吸机的调整-EPAP 作用:保持呼气时肺泡开放,促进氧合 范围: 425cmH2O 初设48cmH2O 67 无创呼吸机的调整-EPAP 慢性呼吸衰竭

18、,有内源性呼气末正 压存在(PEEPi),平均7cmH2O ,设定 EPAP为47cmH2O 便可. 68 无创呼吸机的调整-EPAP 急性呼吸衰竭(ARDS) EPAP 10cmH2O 69 无创呼吸机的调整-EPAP n注意: n 提高EPAP同时调整IPAP 70 BiPAP 呼吸机参数设置呼吸机参数设置 BPM(Rate)：Breaths Per Minute呼吸频率 IPAP%(I-time)：I:E Ratio吸呼比 Rise Time：压力上升时间 O2%：氧浓度% 71 BPM(Rate)：呼吸频率 n设置:基础R-2次/分 72 RISE TIME升压时间调节舒适 度 升压时

19、间为压力从呼气压增加到吸气压所需时间。 升压时间越长，吸气压升高越柔和。调节升压时间长可使病人 获得最佳舒适度。病人获得充分的气流而不会明显感觉到吸气压 水平的转变，但是对高通气量需求高的病人，设置最短升压时间 将有助于减少病人的呼吸作功 73 I:E Ratio吸呼比 nI:E Ratio吸呼比 33% 74 报 警（Alarms） 1. 未连接(Disconnect): off on:秒 2. 最低分钟通气量（Low min Vent): off on:20L/min 3. 窒息(Apnea) off on:5-20秒 75 无创通气的实施标准与适应无创通气的实施标准与适应 证证 76 神

20、志清楚，合作治疗 无需气道保护（气道分泌物、误吸） 血流动力学稳定 无影响使用鼻/面罩的面部损伤 合适的鼻/面罩 77 78 l呼吸心跳停止 l自主呼吸微弱、昏迷 l合并其他器官功能衰竭（消化道大出血/穿 孔、严重脑部疾病、血流动力学不稳 l面部创伤/术后/畸形 l误吸的可能性极高 l不合作 79 l 严重低氧血症严重低氧血症 l 严重酸中毒严重酸中毒 l 气道分泌物多气道分泌物多/ /排痰障碍排痰障碍 l 严重感染严重感染 l 极度紧张极度紧张 l 严重肥胖严重肥胖 l 上气道机械性阻塞上气道机械性阻塞 80 在与在与非机械通气非机械通气治疗的对比中动态把握应用指征治疗的对比中动态把握应用指

21、征 在 与在 与 有 创 通 气有 创 通 气 的 对 比 中 动 态 把 握 应 用 指 征的 对 比 中 动 态 把 握 应 用 指 征 关键词：关键词： 对比对比 动态动态 孰更有效孰更有效/好用？好用？ 代价、副作用更小？代价、副作用更小？ 81 1.COPD1.COPD慢性呼衰急性加重：慢性呼衰急性加重： 此时主要的病理生理改变为气道阻力升高、肺动态过度充气形成 PEEPi，呼吸驱动增强、呼吸肌疲劳等。 有报告证明，在急性加重期，PEEPi平均为6.52.5cmH2O。因此， 为克服PEEPi，所需呼吸功消耗要增加435%之多。 82 早期应用无创通气，选择PEEP值为PEEPi的8

22、5%以下，可以有效减 少呼吸功的消耗，缓解呼吸肌疲劳，避免人工气道的建立。 欧洲的一项研究表明，接受无创通气可使气管插管率从74%降至 24%，平均住院日从3533天降至2317天，但两组病人的死亡率 无显著性差异（32%，27%）。 83 84 n行无创通气治疗原则上要求患者神志清醒能够配 合治疗，但是COPD合并二氧化碳潴留引起的意识 障碍并不是绝对禁忌证。经有效的通气治疗后随 着PaCO2下降多数患者的意识会明显改善。 85 l心源性肺水肿是无创通气很好的适应证之一. lPEEP（EPAP）正压通气可增加肺泡内压，有对抗肺水 肿的作用,改善通气/血流比值，从而改善氧合. lIPAP的支持

23、压增加肺泡通气量，从而改善氧合 86 多数研究认为低水平的PEEP（5cmH2O） 能够改善基础心功能较差患者的心输量 但是PEEP过高反而会增加肺血管阻力。 87 PEEP与心脏与心脏 88 3.3.重症支气管哮喘：重症支气管哮喘： 严重哮喘发作时的PEEPi可达919cmH2O，无创通气加用外在 PEEP可有效对抗PEEPi，当PEEP为7cmH2O时，小支气管可扩张 1mm，中等支气管可扩张2mm，可以明显减轻气道阻力。 无创通气的应用也可以缓解呼吸肌的疲劳，减轻因胸内压过度 波动对血流动力学的影响。 89 n多数学者认为无创通气对重症哮喘可起到药物难以起到的治疗作 用，但目前无创通气应

24、用于哮喘的临床经验远不如COPD多，尚有 待于今后的进一步实践。 90 4.4.手术后呼吸功能障碍：手术后呼吸功能障碍： n胸部、上腹部手术后患者FVC、FRC以及PaO2降低，无创通气可增 加FRC，改善气体交换，预防、治疗术后肺不张，帮助患者平稳渡 过术后最初阶段具有积极的意义。 91 5.5.有创通气撤机过程中：有创通气撤机过程中： n有创通气在去除人工气道后，用无创“序贯”通气治疗可帮助患 者顺利脱离呼吸机。 n国外及国内朝阳医院的研究都证明，当COPD患者肺部感染得到控 制后，及时将有创通气改为无创通气可以减少有创通气的并发症， 缩短有创通气时间，降低医疗费用。 92 n当然何时从有

25、创通气转为无创通气，除肺部感染外，还受到许多 其他条件的制约，如营养状况、呼吸中枢驱动能力、呼吸肌疲劳 等，尚有待于进一步研究。 93 6.6.阻塞性睡眠功能障碍（阻塞性睡眠功能障碍（OSASOSAS）：）： n轻症OSAS患者单独应用CPAP即可，对于伴有呼吸肌疲劳的患者可 采用PSV+PEEP的方法。CPAP对于OSAS的治疗作用已得到大量的临 床验证，其疗效十分肯定。 94 7.7.其他呼吸系统障碍疾病：其他呼吸系统障碍疾病： n重症肺炎； n急性肺损伤、ARDS早期； n神经肌肉性疾病（肺泵衰竭）； n胸壁限制性疾病（如脊柱侧弯、外科胸壁成形术后等）； n急进性肺间质肺炎； n 95

26、n到目前为止，无创通气究竟适应那些疾病引起的呼吸功能障碍的治 疗仍不是十分清楚，争论也较大，仍有待于符合循证医学要求的临 床实践来验证。原则上，只要能适应鼻面罩这种连接方式的急慢性 呼吸衰竭均可以尝试应用，但无创通气更适合那些预计病情会很快 逆转的急性呼吸衰竭患者（如心源性肺水肿）、以呼吸肌疲劳为主 要原因的疾病（如COPD合并呼吸衰竭急性发作）。 96 n对于典型的ARDS，因最终大多数患者难以避免人工气 道的建立进行有创机械通气，一般不推荐应用无创通 气。但也有学者认为，对于早期ARDS或急性肺损伤适 当应用无创通气有可能避免气管插管。 97 无创呼吸机无创呼吸机操作技巧操作技巧 98 无

27、创通气的应用 经 常 是“ 用 不 好” 而 不 是“ 不 好 用” 99 BiPAP呼吸机与病人的连接呼吸机与病人的连接 100 （一）充分了解和熟悉机器（一）充分了解和熟悉机器 v了解和熟悉机器原理及操作 v无创通气治疗预案 v强烈建议医务人员亲自体会 101 l适合行适合行NIPPV的患者的患者 l可以尝试可以尝试NIPPV的患者的患者 l不宜行不宜行NIPPV的患者的患者 102 正确选择病人正确选择病人 v 早期发现患者辅助通气的潜在需求早期发现患者辅助通气的潜在需求 v 神志清楚，能够配合的患者神志清楚，能够配合的患者 v 痰量不多，可自主有效咯痰患者痰量不多，可自主有效咯痰患者

28、v 血流动力学稳定血流动力学稳定 v 掌握掌握BiPAP呼吸机的早期上机指征呼吸机的早期上机指征 103 上机指征（时机）上机指征（时机） v轻到中等程度的呼吸困难，呼吸频率25/min 但小于35次/分 v动用辅助呼吸肌 v胸腹矛盾运动 v pH7.30， PaCO2 45mmHg，但 60 lpm = 漏气警报 123 墙壁氧流量与面罩氧浓度对应关系墙壁氧流量与面罩氧浓度对应关系 n氧气流量氧气流量 2 4 6 8 10升升 /分分 n面罩氧浓度面罩氧浓度 27% 34% 41% 50% 54% 124 125 逐渐增加IPAP 每次13cmH2O，不得超过30cmH2O 26min增加1

29、次 直至呼吸平稳，达到目标潮气量目标潮气量 逐渐增加EPAP至47cmH2O IPAP随EPAP同步增加 根据SaO2或PaO2调节氧流量 氧流量不宜过大 低 高、逐步调节 126 NIPPV的操作-上机后的监测 l鼻/面罩与面颊接触部是否漏气 -漏气的危害：影响人-机协调性 l人机协调性判断 主要是指患者呼吸气时相与呼吸机高低 压力转换是否一致 望、闻、问、切 l通气效果 及时调整、与患者交流 如何交流？ 127 注意连接顺序注意连接顺序 切忌先将面罩连接好呼吸机，再固定面罩切忌先将面罩连接好呼吸机，再固定面罩 此时此时BiPAP呼吸机因漏气量大，引起很大的漏气补呼吸机因漏气量大，引起很大的

30、漏气补 偿，吸气流量从偿，吸气流量从40-60L/min猛增到猛增到100-150L/min， 气流冲击脸部，仍达不到预置压力，呈持续吸气状气流冲击脸部，仍达不到预置压力，呈持续吸气状 态态 气流太大，患者透不过气，不能切换为呼气，难以气流太大，患者透不过气，不能切换为呼气，难以 忍受，所以面罩漏气较多，气流过大，实际潮气量忍受，所以面罩漏气较多，气流过大，实际潮气量 不大，不利不大，不利CO2排出排出，患者感呼吸困难，难以接受，患者感呼吸困难，难以接受 128 n呼吸困难症状缓解 n辅助呼吸肌动用消失/减少 调节EPAP n可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰 n监测到潮气量较大，呼吸频率及心率

31、减慢 nSpO2及血气指标改善 NIPPV的操作-上机后的监测 129 治疗无效的常见原因 n患者不能耐受患者不能耐受 n病人的适应症不够病人的适应症不够 n通气模式不适合通气模式不适合 IPAPIPAP、EPAPEPAP水平不合适水平不合适 触发及切换不灵敏触发及切换不灵敏 n排痰不畅排痰不畅 误吸误吸 n漏气过多漏气过多 n血流动力学不稳定血流动力学不稳定 意识状态、基础肺功意识状态、基础肺功 能等过差能等过差 调整调整 中止中止 130 通气通气2 2小时后呼吸困难加重或气体交换无改小时后呼吸困难加重或气体交换无改 善（善（PCOPCO2 2下降下降 16% 16%，PH PH 7.30

32、 ，POPO2 2 6小时小时 逐渐撤机：延长间隔时间逐渐撤机：延长间隔时间 降低氧浓度或降低氧浓度或PS 马上撤机：单纯吸氧马上撤机：单纯吸氧 133 BiPAP呼吸机呼吸机重新上机重新上机 撤机失败的原因：撤机失败的原因： n上机时间过短上机时间过短 n撤机过快撤机过快 n对病情预估不足对病情预估不足 n白天疲倦，一般情况相对稳定白天疲倦，一般情况相对稳定 夜间通气支夜间通气支 持持 临床表现：临床表现： nRR 30 bpm n动用辅助呼吸肌肉动用辅助呼吸肌肉 胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动 134 使用中的常见问题及解决方法 135 不耐受 136 呼吸困难症状不改善或加重的常 见原因 n精

33、神紧张精神紧张 n吸入氧过低吸入氧过低 nEPAPi过高，过高，EPAP不够不够 n支持压力不足支持压力不足 n可能存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸可能存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸 n其它非医学因素其它非医学因素 137 解决方法解决方法： n 加强病人辅导和训练 n 仔细查体排除禁忌征 n 适当调整呼吸机参数 138 低氧血症改善不明显的常见原因 nI PAP？ n氧源？氧源？ n氧流量或吸入氧浓度？氧流量或吸入氧浓度？ n分泌物？分泌物？ n治疗时间？治疗时间？ n其它措施？其它措施？ 139 解决方法解决方法： n适当提高适当提高IPAP水平，同时提高水平，同时提高EPAP

34、n 提高吸入氧流量提高吸入氧流量 n 延长治疗时间延长治疗时间 n 调整其它治疗措施调整其它治疗措施 140 CO2潴留改善不明显的常见原因 n支持压力？支持压力？ n漏气量？漏气量？ nEPAP？ n分泌物？分泌物？ n其它治疗？其它治疗？ n治疗时间治疗时间 141 解决方法解决方法 n增大压差增大压差 n适当增大漏气量：适当增大漏气量： n 打开鼻罩的所有开口或适当松动鼻罩打开鼻罩的所有开口或适当松动鼻罩 n 在鼻罩处接入在鼻罩处接入4-5L/min的氧流量的氧流量 n 采用采用PEV排气阀排气阀 n适当提高适当提高EPAP，抵消，抵消PEEPi n调整其它治疗调整其它治疗 142 同步

35、差 n患者因素:1.呼吸过快:放慢呼吸,练习腹式呼吸 2.低氧血症纠正:提高FiO2,提高IPAP 或EPAP 3.气道阻力过高:排痰.解痉剂 4.精神紧张 n呼吸机因素: n 1.漏气过多: 2.参数设置不合理:CPAP,S/T ,Rise time ,Ti 3.触发灵敏度不合适：对呼吸较快者设较高的触发 灵敏度；对呼吸较慢而无力者设较低的触发灵敏度。 143 口咽干燥 多见于使用鼻罩又有经口漏气时,寒冷季节尤 为明显。避免漏气(能够明显降低通过口咽部的 气流量)和间歇喝水通常能够缓解症状 也可使用加温湿化器。然而,由于水蒸汽冷 凝的作用,会有较多的水在面罩和管道内沉积; 也有患者诉闷热不适

36、。因此应该根据每个患者 的具体情况而选用。 144 恐惧(幽闭症): 部分患者对带面罩,尤其是口鼻面罩有恐惧心 理,导致紧张或不接受NPPV治疗。合适的教育 和解释通常能减轻或消除恐惧。观察其他患者 成功地应用NPPV治疗,有利于提高患者的信心 和接受性。 获得患者的信任 145 胃胀气 n以最低的压力保证PaO2 50mmHg n少说话 n胃肠减压：在IPAP20cmH2O时可用胃肠减压！ 避免吸气压25cmH2O,间断应用NPPV n避免碳酸饮料摄入 146 误吸 n有误吸可能的患者尽量不用 n半卧位 n避免饱餐后立即无创通气 147 排痰障碍 n NPPV易致痰液粘稠使痰液排出困难，往往 与患者通气需求较大，或伴有较大漏气量，使 总的通气量过大而不能充分湿化有关。应保证 足够的液体量，少量多次饮水，应用功能较强 的主动加温湿化器，间歇让患者主动咳嗽(将呼 吸机