老年社区获得性肺炎奉老师老年医学会年会

1、定义 n社区获得性肺炎(CAP) 指在医院外罹患的感染性肺实质（含 肺泡壁即广义的肺间质）炎症，包括具 有明确潜伏期的病原体感染而在入院后 平均潜伏期内发病的肺炎 n 老年CAP： 指年龄超过65岁患者的CAP n目前我国60岁以上老年人口1.34亿，占总 人口的10%以上，按照国际标准，我国 已经进入老龄社会 n我国在北京等九城市通过对60岁以上的 老年人进行重点调查后，发现在所患常见 病中有26%为肺炎 我国现状 老年CAP流行病学 n超过75岁CAP发病率为34/1000 n老年CAP患者病死率为15%35% n高龄是住院死亡的独立危险因素 n男性多于女性 n预后不佳，较多患者需进入IC

2、U治疗，平均 住院时间延长 热点问题1 n老年CAP危险因素 老年CAP危险因素 n年龄相关变化 口腔卫生差口腔卫生差 粘膜纤毛清除下降粘膜纤毛清除下降 免疫功能下降免疫功能下降 n其他危险因素 营养不良营养不良 低蛋白血症低蛋白血症 卧床卧床 吸入吸入 最近病毒感染最近病毒感染 存在慢性器官功能障碍综合征存在慢性器官功能障碍综合征 （包括间质性肺疾病）（包括间质性肺疾病） 最近抗生素治疗最近抗生素治疗 热点问题2 n老年CAP的临床特点 老年CAP的临床特点 (1) n基础疾病多 常合并多种慢性基础疾病如：常合并多种慢性基础疾病如：COPD、慢性心衰、糖、慢性心衰、糖 尿病、脑血管疾病、肿瘤

3、或慢性肾功能不全等尿病、脑血管疾病、肿瘤或慢性肾功能不全等 n起病隐匿 表现为非特异性的健康状态恶化表现为非特异性的健康状态恶化 常以常以”老年人公式老年人公式”出现出现:意识状态下降、活动能力降意识状态下降、活动能力降 低、不适和社会性身心衰竭，嗜睡、食欲不振、恶心、低、不适和社会性身心衰竭，嗜睡、食欲不振、恶心、 呕吐、腹泻、渴感下降、痛觉降低和低热呕吐、腹泻、渴感下降、痛觉降低和低热,以及伴发病如以及伴发病如 糖尿病、心衰的恶化糖尿病、心衰的恶化 呼吸增快、心动过速是老年肺炎常见的早期表现呼吸增快、心动过速是老年肺炎常见的早期表现 老年CAP的临床特点 (2) n临床表现常不典型 患者可

4、表现为虚弱、基础疾病恶化，或发生代谢紊乱，患者可表现为虚弱、基础疾病恶化，或发生代谢紊乱， 典型表现可能被疏忽典型表现可能被疏忽 40%60%的患者可有发热，但多不伴寒战等症状的患者可有发热，但多不伴寒战等症状 严重的大脑功能紊乱，表现为急性意识障碍和基本识别严重的大脑功能紊乱，表现为急性意识障碍和基本识别 功能恶化，功能恶化， 约约20%50%的老年的老年CAP住院患者有神经系住院患者有神经系 统状态的改变统状态的改变 NHAP患者病情更为复杂患者病情更为复杂 CAP的影像学检查 n胸部X线检查可提供诊断和鉴别诊断的依据 n胸部CT经常能提供有关X线浸润病因的重要附 加信息 n病情进展： 病

5、变累及一个肺叶以上病变累及一个肺叶以上 出现空洞出现空洞 病灶迅速扩散病灶迅速扩散 出现胸腔积液出现胸腔积液 老年CAP的影像学特点 (1) 肺部阴影完全吸收肺部阴影完全吸收 患者百分数患者百分数(%) Y70岁岁 N=74 El-solh et al. Am J Respir Crit Care Med. 2001 Mar;163(3 Pt 1):645-51. n吸收缓慢的肺炎：建议等待吸收缓慢的肺炎：建议等待1214周肺部阴影仍不吸收时才考虑难吸收肺炎的诊断周肺部阴影仍不吸收时才考虑难吸收肺炎的诊断 老年CAP的影像学特点 (2) n影响肺部阴影吸收的因素影响肺部阴影吸收的因素 基础疾病

6、基础疾病 初始肺部累及范围初始肺部累及范围 功能状态功能状态 病原菌病原菌 n累及多叶和累及多叶和G-杆菌肺炎的杆菌肺炎的CAP患者肺部阴影吸收速度明显减慢患者肺部阴影吸收速度明显减慢 n多元回归分析显示合并的基础疾病和超过一叶以上的多叶病变多元回归分析显示合并的基础疾病和超过一叶以上的多叶病变 对肺部阴影吸收速率具有独立预测价值对肺部阴影吸收速率具有独立预测价值 热点问题3 n老年的诊断 老年CAP的诊断 n 同CAP的诊断 n 注意老年CAP的临床特点的异同性 n 临床症状和胸片表现的不典型性 n 基础疾病对CAP症状的掩盖 n CAP的严重程度的判断 n 对合并症的诊断 n新近出现的咳嗽

7、、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加 重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛 n发热发热 n肺实变体征和（或）湿性啰音肺实变体征和（或）湿性啰音 nWBC10 x109L或或4x109L,伴或不伴核左移伴或不伴核左移 n胸部胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质 性改变，伴或不伴胸腔积液性改变，伴或不伴胸腔积液 CAP的临床诊断依据 n以上14项中任何一款加第5项 n并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺 间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、 肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等 n可建立临床诊断

8、CAP的临床诊断依据 两个误区 n咳嗽咳痰发热肺炎 n肺部渗出性病变肺炎 热点问题4 n老年CAP的病原学 老年CAP的病原学诊断 nCAP病原学诊断十分重要 n但病原学分离率很少超过50% n老年CAP与非老年CAP区别：G-杆菌及 金黄色葡萄球菌分布有增加趋势 影响分离率的因素 分离前有无使用抗生 素 标本的来源 分离和培养的技术送检痰标本是否合格 是否用血清检测及尿液病原菌抗原 病原体 30岁 3150岁 5170岁 71岁 （116例) (151例) (193例) (150例) 2 值 P值 肺炎链球菌 13.8 8.6 10.9 8.72.4870.476 流感嗜血杆菌 15.5 8

9、.6 11.4 2.016.0610.001 肺炎克雷伯杆菌 0.0 5.3 7.8 9.311.4440.010 金黄色葡萄球菌 7.8 4.0 1.6 2.1 8.5300.036 卡他莫拉菌 0.9 1.3 1.0 2.00.8440.839 大肠杆菌 0.9 0.7 2.1 2.12.5350.469 肺炎支原体 32.8 27.8 13.5 13.326.0750.000 肺炎衣原体 6.0 4.6 6.2 9.32.8850.410 嗜肺军团菌 3.5 4.6 5.2 6.71.4890.685 刘又宁 等.中华结核和呼吸杂志2006年1月第29卷第1期 年龄对610例CAP病原体

10、分布的影响 老年CAP常见病原菌：肺炎链球菌常 见，金黄色葡萄球菌增加 10.5% 5.2% 4.2% 3.9% 0.6% 老年老年CAP常见病原菌常见病原菌 Saldias Penafiel F et al. Arch Bronconeumol. 2003 Aug;39(8):333-40. 老年CAP常见病原菌 非典型病原菌增多 n非典型病原菌 (如肺炎衣原体、肺炎 支原体及嗜肺军团菌) 的数目在增多 n血清学检查发现非典型病原菌占了 20%，而革兰氏阴性杆菌只占12% n西班牙报道非典型病原体甚至高达 32% n结构性肺疾病（支扩） n激素治疗(强地松10mg/d) n广谱抗菌药治疗7天

11、 n营养不良 特殊病原感染的危险因素 铜绿假单胞菌 老年CAP的特殊危险因素 n老年CAP多合并吸入因素 60%以上存在误吸，特别是因以上存在误吸，特别是因CNS疾患导致吞咽疾患导致吞咽 功能障碍的患者功能障碍的患者 通常不伴有任何症状通常不伴有任何症状 一旦口咽部寄殖的细菌（主要是厌氧菌）进入下呼一旦口咽部寄殖的细菌（主要是厌氧菌）进入下呼 吸道是引起老年吸道是引起老年CAP及及HAP的重要危险因素的重要危险因素 NAKAGAWA, T ,etal. Journal of Internal Medicine. 2000 February ;247(2):255-259 CNS的疾患对肺炎的影

12、响 n静止性脑梗的患者，其静止性脑梗的患者，其 肺炎发生率较正常对照肺炎发生率较正常对照 组明显增高（组明显增高（19.8% vs 4.9%），且深部脑梗的），且深部脑梗的 患者，其肺炎发生率较患者，其肺炎发生率较 浅表脑梗的患者明显增浅表脑梗的患者明显增 高（高（29.2% vs 7.0%），）， 两疾病组之间有显著性两疾病组之间有显著性 差异差异 静止性脑梗 正常对照组 深部脑梗 浅表脑梗 吸入性肺炎的特点 n 更年轻 n 更可能去 ICU n 需要机械通气 n 住院时间更长 n 病死率更高 Reza Shariatzadeh M，2006 吸入的危险因素 社区获得性吸入性肺炎 （CAAP

13、） 康复院获得性吸入 性肺炎（CCF-AP） 因酒精, 药物或肝衰引 起意识损害为主 72% 有神经系统疾病引 起吞咽障碍 80采用针对厌氧菌抗生素有效治疗 Reza Shariatzadeh M，2006 老年人胃管对菌落的影响 n分离的致病菌 落 (以G-杆菌或 金葡菌为主） Segal R, 2006 老年CAP的特殊危险因素 n吞咽障碍及误吸并不是肺炎链球菌 肺炎高危险因素 n老年人口咽部寄殖的病原菌金黄色 葡萄球菌、G-杆菌（如肺炎克雷伯 杆菌及大肠埃希氏杆菌）明显增加 n治疗老年人CAP时应对老年患者进行 吞咽障碍的筛选，及早发现有无存 在着误吸的可能 热点问题5 n老年CAP的严

14、重程度判断 卫生部CAP临床路径 n满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条 件并存时，建议进入普通病房：件并存时，建议进入普通病房： n（1）年龄65岁。 n（2）存在以下基础疾病或相关因素之一：慢 性阻塞性肺疾病；糖尿病；慢性心、肾功能不 全；恶性实体肿瘤或血液病；获得性免疫缺陷 综合征(AIDS)；吸入性肺炎或存在容易发生吸 入的因素；近年内曾因CAP住院；精神状态 异常；脾切除术后；器官移植术后；慢性酗酒 或营养不良；长期应用免疫抑制剂。 n（3）存在以下异常体征之一：呼吸频率 30次/min；脉搏120次/min；动脉收 缩压90mmHg(1m

15、mHg0.133kPa)； 体温40或20109/L或4109/L，或中性粒细胞计数 1109/L；呼吸空气时Pa0260mmHg， Pa02/Fi0250mm Hg；血肌酐 (SCr)106mol/L或血尿素氮(BUN)7.1mmol/L；血 红蛋白90g/L或红细胞压积(HCT)30%；血浆白蛋白 25g/L；有脓毒血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据， 如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和 部分凝血活酶时间(APTT)延长、血小板减少；X线胸片 显示病变累及个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩 散或出现胸腔积液。 CURB65评分系统 神志 尿素氮 呼吸频率 血压 中华医学会

16、重症肺炎诊断标准 美国ATS重症肺炎的诊断标准 (2007) n主要标准：1.需要有创机械通气；2.感染 性休克需要血管收缩剂治疗 n次要标准：1.呼吸频率30次/分；2.氧 合指数250；3多肺叶浸润；4.意识障碍 /定向障碍；5.氮质血症；6.白细胞减少； 7.血小板减少；8.低体温；9.低血压。 n符合1项主要标准或3项次要标准以上者 可诊断为重症肺炎 老年老年CAP的治疗策略的治疗策略 热点问题6 老年CAP的治疗策略 n一旦呼吸道感染发生，一旦呼吸道感染发生， 快速诊断和立即给与经验合适的快速诊断和立即给与经验合适的 治疗，可以降低病死率和缩短住院时间治疗，可以降低病死率和缩短住院时

17、间 n应根据当地病原菌的耐药性及有效性选择抗菌药应根据当地病原菌的耐药性及有效性选择抗菌药 n如有误吸因素，要考虑到厌氧菌感染的可能如有误吸因素，要考虑到厌氧菌感染的可能 n依据近几年来老年依据近几年来老年CAP的发展变化，除了十分严重的患的发展变化，除了十分严重的患 者均可采用经验治疗者均可采用经验治疗 n老年患者多合并基础疾病，药物治疗选择时要充分考虑老年患者多合并基础疾病，药物治疗选择时要充分考虑 到药物的安全性因素到药物的安全性因素 老年CAP的治疗策略 n近年来许多研究认为单用一种新喹诺酮 抗生素如莫西沙星等同或优于-内酰胺 联合大环内酯的治疗 提高临床疗效提高临床疗效 缩短住院时间

18、缩短住院时间 改善预后改善预后 老年CAP的治疗策略 n对于能够在门诊或社区进行治疗的患者 n使用新喹诺酮类抗菌药有助于达到该目标 生物利用度高，门诊病人可以口服治疗，避免住院生物利用度高，门诊病人可以口服治疗，避免住院 药物易于吸收、生物利用度好，适用于序贯治疗，药物易于吸收、生物利用度好，适用于序贯治疗， 缩短住院时间并减少医疗费用缩短住院时间并减少医疗费用 最近住过院或已住护理院的 老年CAP的治疗 n易发生以下严重肺部感染: 多重耐药金黄色葡萄球菌多重耐药金黄色葡萄球菌 多重耐药肺炎链球菌多重耐药肺炎链球菌 G-杆菌包括铜绿假单胞菌杆菌包括铜绿假单胞菌 常并发厌氧菌参与的吸入性肺炎常并

19、发厌氧菌参与的吸入性肺炎 n抗菌药的选择与吸入发生环境和患者健康状态有关 n需选择覆盖G-杆菌和厌氧菌的抗生素 n抗菌药物的选择 热点问题7 CAP抗菌药物的选择 n流感疫苗及肺炎球菌疫苗、BCG n口腔卫生 n洗手 n坐位 n避免用镇静剂 老年CAP的预防 感谢您的指导、 参与和聆听！ 热点问题1 n老年CAP危险因素 CAP的影像学检查 n胸部X线检查可提供诊断和鉴别诊断的依据 n胸部CT经常能提供有关X线浸润病因的重要附 加信息 n病情进展： 病变累及一个肺叶以上病变累及一个肺叶以上 出现空洞出现空洞 病灶迅速扩散病灶迅速扩散 出现胸腔积液出现胸腔积液 卫生部CAP临床路径 n满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条 件并存时，建议进入普通病房：件并存时，建议进入普通病房：