高血压处方090317全科课件

1、高血压处方090317全科1 高血压合理用药高血压合理用药 几张处方分析几张处方分析 中国医学科学院中国医学科学院 阜外心血管病医院阜外心血管病医院 顼志敏顼志敏 Xu ZhiminXu Zhimin 高血压处方090317全科2 处方处方1 患者男，患者男，42岁，农民，岁，农民， 高血压高血压10余年，最高余年，最高220/120 mmHg, 无明显症状，未规律用药，无明显症状，未规律用药， 否认其他病史，否认其他病史， 吸烟吸烟20年（年（20支支/日），日）， 父亲有高血压脑出血病史。父亲有高血压脑出血病史。 高血压处方090317全科3 处方处方1 就诊查体：就诊查体：血压血压180

2、/112 mmHg。 心电图：左心室高电压，提示心电图：左心室高电压，提示心肌肥心肌肥 厚厚，V4-6 ST段水平下移段水平下移0.1-0.2 mV, 且且T 波倒置，但波倒置，但2年内无明显动态性改变。年内无明显动态性改变。 心脏超声：左心室舒张功能减退，心脏超声：左心室舒张功能减退， LA38 mm, IVS 13 mm, PW 11 mm, 符合符合 高血压左心室肥厚改变。高血压左心室肥厚改变。 尿常规（尿常规（-）。）。 血脂血糖均在正常范围内。血脂血糖均在正常范围内。 高血压处方090317全科4 处方处方1 诊断：诊断： 高血压高血压 3级、高危级、高危 高血压处方090317全科

3、5 处方处方1： 卡托普利卡托普利（国产）（国产）25 mg Tid; 双氢克尿噻双氢克尿噻 25 mg Qd, 1周后周后12.5 mg Qd; 尼群地平尼群地平（国产）（国产）10 mg Tid； 1周后加用周后加用阿司匹林阿司匹林100 mg Qd。 高血压处方090317全科6 1周时复测血压周时复测血压110/70 mmHg， 病人有时从平卧突然站立时感病人有时从平卧突然站立时感 觉头昏不适觉头昏不适 高血压处方090317全科7 处方处方1： 将尼群地平改为将尼群地平改为5 mg Bid， 几天后头昏不适的症状消失，几天后头昏不适的症状消失， 血压血压132/84 mmHg。 高血

4、压处方090317全科8 处方处方1： 待待2周后周后尼群地平尼群地平10 mg Bid，余药同，余药同 前，前， 患者无不适症状，血压患者无不适症状，血压114/70 mmHg， 维持长期治疗。维持长期治疗。 1年后将年后将卡托普利卡托普利改为改为25 mg Bid, 余药余药 同前。每天治疗费用同前。每天治疗费用1角角左右，左右， 血压血压2年来一直维持于年来一直维持于100-110/60-70 mmHg之间之间，无任何不适。，无任何不适。 高血压处方090317全科9 处方处方1：分析：分析： （1）因该患者为中年男性、）因该患者为中年男性、3级高危高血级高危高血 压，合并左心室肥厚、吸

5、烟等危险因素，压，合并左心室肥厚、吸烟等危险因素， 故降压故降压目标应该目标应该120/80 mmHg。 （2）开始用药时，曾因不适应，一度头昏）开始用药时，曾因不适应，一度头昏 不适，待治疗一段时间后大多数病人会不适，待治疗一段时间后大多数病人会逐逐 渐适应渐适应的，可据具体情况随时调整用药。的，可据具体情况随时调整用药。 （3）目前，）目前，ACEI类药物的类药物的强适应症最多强适应症最多， 故本方故本方主药主药为卡托普利，为卡托普利，最佳配角最佳配角为双氢为双氢 克尿噻，两者合用效果可翻倍。克尿噻，两者合用效果可翻倍。 高血压处方090317全科10 处方处方1：分析：分析： （4）因患

6、者年轻、血压太高、病程长、）因患者年轻、血压太高、病程长、 未规律用药，故加未规律用药，故加尼群地平尼群地平，以，以尽快达尽快达 标、提高顺从性标、提高顺从性； 如果如果年龄较大、非高危，用药及加量年龄较大、非高危，用药及加量不不 必必像本方那样像本方那样“强烈强烈”。 （5）该患者达标后，长期维持摸索好的）该患者达标后，长期维持摸索好的 方案，方案，少花钱多获效益少花钱多获效益。 高血压处方090317全科11 处方处方2 患者患者男性，男性，51岁岁，外企职员。，外企职员。 发现高血压发现高血压5年，最高血压年，最高血压180/120 mmHg， 就诊时正在服用复方降压片就诊时正在服用复方

7、降压片2片，一片，一 天三次；天三次； 血压忽高忽低，在血压忽高忽低，在160-150/100-90 mmHg范围；范围； 高血压处方090317全科12 处方处方2 心脏超声示心脏超声示左心室肥厚左心室肥厚: IVS及及 PW均为均为13 mm， 空腹空腹血糖血糖6.3 mmol/L， 尿常规尿常规蛋白（蛋白（+）， 吸烟吸烟20年，年，20支支/日。日。 高血压处方090317全科13 处方处方2 诊断：诊断： 高血压高血压 3级、极高危级、极高危 高血压处方090317全科14 处方处方2 阿司匹林阿司匹林100 mg 一天一次，一天一次， 替米沙坦替米沙坦80 mg 一天一次一天一次,

8、 氢氯噻嗪氢氯噻嗪12.5 mg一天一次，一天一次， 硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片10 mg 一天两次一天两次, 高血压处方090317全科15 处方处方2 2周后血压平稳在周后血压平稳在130-120/80-70 mmHg 范围，并随访范围，并随访1年至今平稳。年至今平稳。 同时配合低盐、低糖和低脂饮食，减同时配合低盐、低糖和低脂饮食，减 体重及运动等生活方式改善，体重及运动等生活方式改善， 血糖血糖5.5 mmol/L，尿常规蛋白（，尿常规蛋白（-）,感感 觉及精神状态较以前明显变好。觉及精神状态较以前明显变好。 高血压处方090317全科16 处方处方2 2分析：分析： （1）因该患者为

9、高危病人，故应用）因该患者为高危病人，故应用 证据较多、耐受性较好的证据较多、耐受性较好的替米沙坦替米沙坦， 它既属它既属长效长效的的ARB类药物、又可类药物、又可减轻减轻 左心室肥厚左心室肥厚、保护心、肾功能和、保护心、肾功能和减少减少 蛋白尿蛋白尿，改善，改善糖代谢糖代谢等。等。 （2）加用小剂量）加用小剂量氢氯噻嗪以协同替氢氯噻嗪以协同替 米沙坦米沙坦的降压作用。的降压作用。 高血压处方090317全科17 处方处方2 2分析：分析： （3）因该患者血压难控制，故合用）因该患者血压难控制，故合用 硝苯地平缓释片，硝苯地平缓释片，三联三联用药。用药。 （4）合用阿司匹林以）合用阿司匹林以协

10、同预防协同预防心脑心脑 血管病的发生或发展。血管病的发生或发展。 （5）降压治疗达标的同时，还应使）降压治疗达标的同时，还应使 血脂、血糖、体重、血凝血脂、血糖、体重、血凝状态等指标状态等指标 也达到也达到理想理想水平。水平。 高血压处方090317全科18 处方处方3 患者女性，患者女性，75岁，干部。岁，干部。 高血压近高血压近20年，最高年，最高220/100 mmHg， 就诊时正在服用就诊时正在服用复方罗布麻复方罗布麻片片2片片 ，一天，一天2次；次； 高血压处方090317全科19 处方处方3 同时合并冠心病稳定性同时合并冠心病稳定性心绞痛心绞痛（劳力（劳力 +自发型），自发型），

11、冠脉造影冠脉造影：近中段：近中段LAD70%节段性节段性 狭窄，狭窄，LCX远端远端50%狭窄，狭窄， 运动核素心肌显像正常；运动核素心肌显像正常； 就诊血压就诊血压170/96 mmHg，心率心率84次次/ 分；分； LDL-C 3.4 mmol/L, 血糖正常。血糖正常。 高血压处方090317全科20 处方处方3 诊断：诊断： 冠心病心绞痛冠心病心绞痛（劳力（劳力+自发自发 型），型）， 高血压高血压3级、极高危，级、极高危， 血脂异常血脂异常 高血压处方090317全科21 处方处方3 阿司匹林阿司匹林100 mg 一天一天1次，次， 阿托伐他汀阿托伐他汀10mg每晚每晚1次；次； 卡

12、托普利卡托普利25 mg 一天一天2次次, 氨氯地平氨氯地平5 mg 一天一天1次次, 美托洛尔美托洛尔25mg一天一天2次，次， 二硝酸异山梨醇酯二硝酸异山梨醇酯15mg一天一天3次；次； 高血压处方090317全科22 处方处方3 2周后血压平稳周后血压平稳138/80 mmHg，心，心 率率60次次/分，分， 血清血清LDL-C 2.4 mmol/L。 但出现但出现干咳干咳，以夜间为著，以夜间为著， 且且血尿酸血尿酸轻度升高（轻度升高（460umol/L） 高血压处方090317全科23 处方处方3 氯沙坦氯沙坦50mg一天一天1次取代卡托普利。次取代卡托普利。 同时生活方式改善。同时生

13、活方式改善。 随访随访1年病情至今年病情至今平稳平稳， 血压（血压（130/80 mmHg）、）、 尿酸（尿酸（402umol/L） 及血脂（及血脂（LDL-C 2.2 mmol/L） 均达标均达标。 高血压处方090317全科24 处方处方3 3分析：分析： （1）降血压时，）降血压时， 体现冠心病体现冠心病“ABC”二级预防二级预防方案：方案： A：阿司匹林及：阿司匹林及ACEI /ARB； B：阻滞剂；阻滞剂； C：他汀类药物。他汀类药物。 高血压处方090317全科25 处方处方3 3分析：分析： （2）一药多效一药多效： 阻滞剂和氨氯地平：阻滞剂和氨氯地平： 既是肯定的抗高血压一线药

14、物，既是肯定的抗高血压一线药物， 又分别是劳力和自发型心绞痛的又分别是劳力和自发型心绞痛的抗心抗心 肌缺血肌缺血的有效用药；的有效用药； 两药合用使其两药合用使其疗效叠加、不良反应相疗效叠加、不良反应相 互抵消互抵消。 高血压处方090317全科26 处方处方3 3分析：分析： （3）ACEI明显明显咳嗽咳嗽时，可用时，可用ARB替替 代之，代之， 氯沙坦同时降低血压和尿酸，个性化氯沙坦同时降低血压和尿酸，个性化 配伍，艺术用药。配伍，艺术用药。 （4）与时俱进与时俱进，动态动态中保持最合适的中保持最合适的 方案，方案， 选好主药、兼顾辅药、加加减减、科选好主药、兼顾辅药、加加减减、科 学调药

15、。学调药。 高血压处方090317全科27 合理用药体会合理用药体会 （1 1）落实指南落实指南，把握方向，针对，把握方向，针对 性强，性强，具体的病人具体分析具体的病人具体分析，全全 面评估面评估血压变化、合并疾病及其血压变化、合并疾病及其 危险因素、用药情况等，危险因素、用药情况等， 科学决策科学决策、制定出合理的用药方、制定出合理的用药方 案，并案，并长期坚持长期坚持之。之。 高血压处方090317全科28 血压目标血压目标 所有患者所有患者 140/90 140/90 糖尿病糖尿病/肾病肾病 130/80(DM) 50%， Qd， 提高顺从、平稳降压提高顺从、平稳降压 据血压水平、据血

16、压水平、RF、TOD、ACC,选单或多药联合选单或多药联合 制定个性化方案：制定个性化方案：2级以上高血压常需联合用药，配级以上高血压常需联合用药，配 合非药物疗法合非药物疗法 高血压处方090317全科30 药物治疗战略理念药物治疗战略理念 用药模式用药模式： 1）套餐）套餐模式：模式：195060s 2）席餐）席餐模式模式: 197080s 3）自助餐）自助餐模式模式: 19902000s 高血压处方090317全科31 3-23-2常用五类药物及其配方：常用五类药物及其配方： RAS拮抗剂：拮抗剂：ACEI(普利普利) ARB(沙坦沙坦) 钙拮抗剂：钙拮抗剂： CCB(地平等地平等) 利

17、尿剂利尿剂 (噻嗪等噻嗪等) Beta阻滞剂：阻滞剂： BB(洛尔等洛尔等) 高血压处方090317全科32 3-3 2007ESC/ESH指南推荐联合指南推荐联合: 噻嗪类利尿剂与噻嗪类利尿剂与ACEI， 噻嗪类利尿剂与噻嗪类利尿剂与ARB， 钙拮抗剂与钙拮抗剂与ACEI， 钙拮抗剂与钙拮抗剂与ARB， 钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂，钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂， - 受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。 高血压处方090317全科33 2007欧洲高血压指南欧洲高血压指南: 长效钙通道阻滞剂：没有强制禁忌证。长效钙通道阻滞剂：没有强制禁忌证。 推荐用于推荐用于: 脑卒中、脑

18、卒中、 老年单纯收缩期高血压、老年单纯收缩期高血压、 心绞痛、心绞痛、 左室肥厚、左室肥厚、 颈动脉或冠状动脉粥样硬化、颈动脉或冠状动脉粥样硬化、 妊娠妇女、妊娠妇女、 黑人高血压等。黑人高血压等。 高血压处方090317全科34 2007欧洲高血压指南欧洲高血压指南: ACEI ： ACEI优先适应证：优先适应证： 心力衰竭、左室肥厚、左室功能异常、心力衰竭、左室肥厚、左室功能异常、 心肌梗死后、心肌梗死后、 糖尿病肾病、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、 颈动脉粥样硬化、颈动脉粥样硬化、 蛋白尿或微量蛋白尿、蛋白尿或微量蛋白尿、 心房颤动心房颤动 和和 代谢综合征等代谢综合征等 高血

19、压处方090317全科35 ACEIACEI类药物的绝对禁忌证类药物的绝对禁忌证 妊娠妊娠 血管神经性水肿血管神经性水肿 高钾血症高钾血症 双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄 高血压处方090317全科36 4-4 2007年欧洲高血压指南中年欧洲高血压指南中ARB被推荐为被推荐为 某些特殊人群的首选降压药物某些特殊人群的首选降压药物 1.老年患者老年患者 应该结合危险因素、靶器官损害以及 老年人常见病等情况，合理选择降压药物。临床证 据显示，单纯收缩期老年高血压患者可从可从ARB治治 疗中获益疗中获益。 2.糖尿病患者糖尿病患者 有证据证实，ARB可抑制糖尿病 肾病进展。糖尿病患者常需联用2种或2

20、种以上药 物。ARB和ACEI具有明显减少尿蛋白的作用。 指南建议:有微量白蛋白尿、血压在正常高值范围 内者，也应用 降压药，ARB有明显的降蛋白尿作 用，应为首选。 高血压处方090317全科37 2007年欧洲高血压指南中年欧洲高血压指南中ARB被推荐为某些被推荐为某些 特殊人群的首选降压药物特殊人群的首选降压药物 3.肾功能不全患者肾功能不全患者 肾功能不全/衰竭与心血管事 件风险密切相关。为达标，常须联用多药。为减少 尿蛋白排泄，指南推荐单独或联用ARB或ACEI。 许多证据表明，ARB或ACEI可使肾功能不全者充 分获益。 4.卒中患者卒中患者 在有卒中/TIA病史的患者中，降压 可

21、显著降低卒中复发率及相关心脏事件风险。指南 指出，目前在ACEI或ARB与利尿剂和常规治疗联 合应 用方面，获得了较多临床资料，但仍需进一 步研究。 高血压处方090317全科38 2007年欧洲高血压指南中年欧洲高血压指南中ARB被推荐为某些被推荐为某些 特殊人群的首选降压药物特殊人群的首选降压药物 5.冠心病和心衰患者冠心病和心衰患者 可使用噻嗪类和袢利尿剂，也可 使用受体阻滞剂、ACEI、ARB及醛固酮拮抗剂。 6.房颤患者房颤患者 高血压是房颤危险因素，房颤可使心血管 事件发病率和死亡率增加25倍。ARB在指南中被推荐用 于高血压伴房颤患者。荟萃分析表明，ARB和ACEI治疗 心衰伴特发房颤患者疗效相当。 7.代谢综合征患者代谢综合征患者 指南指出：MS患者均首选生活方式 干预，起始降压治疗推荐首选ARB或ACEI，如血压未达 标则考虑加用钙拮抗剂或少量利尿剂。 高血压处方090317全科39 降压作用：降压作用：85-90% 降压外作用：降压外作用：15-10% 降压外作用依赖降压作用降压外作用依赖降压作用 降压疗效依赖：降压疗效依赖： 1）降压幅度、基线血压、危险程度、并发）降压幅度、基线血压、危险程度、并发 症及合