结直肠癌肝转移MDT临床实践共识

1、 世界卫生组织（WHO）统计：2012年全球 结直肠癌新发136万 居男性恶性肿瘤第3位 居女性恶性肿瘤第2位 同年死亡病例69.4万，占所有恶性肿瘤死亡 的8.5% 同时性肝转移 初次确诊时发现有肝转移，占20%- 25%。 异时性肝转移 原发灶根治性切除后出现的肝转移，占 30%。 所有结直肠癌患者在疾病过程中最终发生 肝转移50% 多学科综合治疗团队（MDT）医疗模式 即由来自普外科、肿瘤内科、放疗科、 放射科、病理科、内镜中心等科室专家组 成工作组，针对疾病，通过定期会议形式， 提出适合患者的最佳治疗方案，继而由相 关学科单独或多学科联合执行该治疗方案。 召集人：从事结直肠癌诊治的医生

2、 各科相对固定的专家：包括普外科、肿瘤 内科、放疗科、放射科、病理科、内镜中 心等科室专家 记录员：记录打印最终讨论意见 秘书（协调员）：结直肠癌专科医师担任 医疗机构：提供所需要的相关设施 预约 准备 病情汇报 影像分析 专家讨论 决定方案 患者及家属会谈 讨论记录 方案实施 随访跟踪 直肠原发灶 首选：盆腔MRI平扫+增强 备选：盆腔CT平扫+增强/直肠腔内超声 结肠原发灶 首选：腹部、盆腔CT平扫+增强 备选：腹部、盆腔MRI平扫+增强 肝转移瘤 首选：上腹部MRI（也可CT）平扫+增强 备选：肝胆胰脾彩超+肝脏超声造影 1. 技术上可切除标准：所有病灶R0切除，正常残 余肝体积30%-

3、40% . 需保留的残肝门静脉和肝动脉血液供应和胆 管引流正常，肝左、肝右、肝中3支静脉中至少 1支以上静脉未被累及，手术中可保留 .所有肿瘤病灶在技术上可以手术完全切除 .同时性转移癌，肠道原发灶能R0切除 2.肿瘤学因素 .肝转移瘤数目：没有绝对限制，但至少有 2-3个以上的肝段（S1除外）无肿瘤分布 .无肝外转移灶，或肝外转移灶局限且可以 手术R0切除。 3.患者状况 .心脏、肺、肝、肾和骨骼等器官和系统功 能能够满足所行手术要求 .经济状况能满足医疗所需的费用 1.初期不可切除标准（包括潜在可切除和不可切除） .转移灶不能达到R0切除 .不能处理所有肝内转移瘤 .存在不能R0切除的肝外

4、转移 .肝转移病灶切除后3根肝静脉均不能保留 .不能保留相邻2个肝段 .不能保证残留肝进出肝的血管及胆管 .肝切除后残肝容积 30%-40% 2.潜在可切除的标准：这类患者特别需要在MDT中 由肝胆外科和影像科医生共同阅读影像学资料并 最终达成共识。 .由于肿瘤与肝脏重要结构关系导致切除后不能保 证满意效果，或切除后不能保证足够残余肝。 .转移瘤数目过多，可能需要化疗后观察肿瘤的生 物学行为再决定是否可从手术中获益。 3.不可切除标准：排除潜在可切除的患者后，其余 即使化疗后肿瘤退缩也无法手术切除者。 1.围手术期治疗 2.手术切除 3.手术基本原则 4.提高肝转移瘤切除率的外科方法 5.R0

5、损毁：射频或微波消融 6.随访 7.术后复发的处理 1.直接手术，术后行辅助化疗：单个肝转移且 2cm；3-5cm由MDT讨论决定；对于同时性肝转 移者，肝转移灶和原发灶均行根治性切除。术 后辅助化疗6个月（mFOLFOX6 12疗程或 CapeOx8疗程）；不推荐使用靶向药物。 2.新辅助化疗：转移灶3个；最大直径5cm； 转移灶出现于原发灶切除时间12个月；原发 灶伴淋巴结转移；CEA升高（200ng/ml）。 mFOLFOX6 或CapeOx方案，一般不超过2-3个 月，避免发生影像学CR；术后辅助化疗，使用 新辅助化疗有效方案。 3. 新辅助放化疗：距肛门10cm的局部进展期直 肠癌，

6、临床分期：cT3或/和cN（+）以上，MRI 测量肿瘤浸润系膜深度5mm或CRM（+）。 新辅助放疗：选用3D-CRT或IMRT技术；新辅 助放疗同期化疗。 1.原发灶、转移瘤同期切除 2.优先处理原发灶，分期切除转移瘤 3.优先切除肝转移瘤： .化疗后转移瘤明显退缩，有导致术中无法对肿瘤定位 增加转移瘤切除困难的。 .直肠癌肝转移同期放化疗后达到直肠病灶完全缓解， 可以先切除肝转移瘤，原发灶切除推迟甚至避免。 1.评估化疗后肝损伤及肝脏储备功能 2.多个肝转移瘤，使用非解剖性切除提高肿瘤切 除率，尽可能保留有功能的肝组织 3.肝切缘阴性（切缘2mm） 4.转移瘤紧贴重要脉管时予以剔除 5.术

7、后复发者，保证残存足够肝组织下仍可手术 6.可联合消融处理多发或位置较深小肿瘤 1.门静脉栓塞： 2.联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术 3.联合术中消融 1.肝实质内转移瘤直径3cm，消融可达根治效果； 直径3-5cm需根据肿瘤位置而；5cm转移瘤不 推荐消融 2.预期术后残余肝脏体积过小而无法手术切除者， 联合消融处理多发或位置较深的小转移瘤，提 高根治切除率，降低术后并发症。 1.注意治疗结束后每3-6个月随访1次，直至2年； 以后每6个月随访1次，直至5年；5年后1年随访 1次 2.随访内容：肝脏、原发灶及肺脏、骨等常见转 移部位 3.若随访中患者出现肝脏新发病灶或其他转移灶， 与

8、患者沟通后，再次安排MDT讨论。 1.原发灶控制 2.潜在可切除转移瘤治疗 3.不可切除肝转移瘤的化疗方案选择 1. 有症状原发灶者：.症状较轻者，如粘液血便、 便频等影响生活质量，可考虑局部放疗，放疗间期同 步化疗。.症状严重者，如梗阻、穿孔、出血等， 及时明确诊断，行相应的原发灶外科处理（近侧结肠 造口术） 2.无症状原发灶者： .全身化疗，如无法接受 或无条件接受全身化疗，争取切除原发灶（分 流、造瘘等）；如化疗后肿瘤仍不可切除，可 考虑切除原发灶，可能获得更长生存时间。 1.转化性化疗：选择有效率高的化疗方案 2.转化后手术时机判断：转化后化疗2个月内从新 评估可切除性，如仍不能切除，

9、每2个月再次评 估，一旦可切除，立即手术。 3.术后辅助化疗：使用转化化疗方案，化疗总疗 程数：6个月（双周方案12疗程，3周方案8疗 程）。 1.能耐受高强度化疗且肿瘤负荷大者使用高有效 的方案，尽可能最大程度迅速退缩肿瘤，缓解 症状 2.上述初始治疗后肿瘤达到稳定或部分缓解，但 仍不能手术切除的，或患者不可耐受不良反应， 可考虑给予维持治疗，如患者初始治疗未使用 靶向药物，可选择靶向药物维持治疗。对于病 灶相对局限者，可考虑局部处理，包括消融、 介入栓塞等。 1. 技术上可切除标准：所有病灶R0切除，正常残 余肝体积30%-40% . 需保留的残肝门静脉和肝动脉血液供应和胆 管引流正常，肝

10、左、肝右、肝中3支静脉中至少 1支以上静脉未被累及，手术中可保留 .所有肿瘤病灶在技术上可以手术完全切除 .同时性转移癌，肠道原发灶能R0切除 2.潜在可切除的标准：这类患者特别需要在MDT中 由肝胆外科和影像科医生共同阅读影像学资料并 最终达成共识。 .由于肿瘤与肝脏重要结构关系导致切除后不能保 证满意效果，或切除后不能保证足够残余肝。 .转移瘤数目过多，可能需要化疗后观察肿瘤的生 物学行为再决定是否可从手术中获益。 3.不可切除标准：排除潜在可切除的患者后，其余 即使化疗后肿瘤退缩也无法手术切除者。 3. 新辅助放化疗：距肛门10cm的局部进展期直 肠癌，临床分期：cT3或/和cN（+）以上，MRI 测量肿瘤浸润系膜深度5mm或CRM（+）。 新辅助放疗：选用3D-CRT或IMRT技术；新辅 助放疗同期化疗。 1.评估化疗后肝损伤