经皮气管切开术

1、沿革 优点及适应症 局部解剖 操作要点及并发症 1 2 3 4 沿革 n 公元前3600年的埃及文物上就有气管切开术的记载。 n 公元前4世纪亚历山大大帝用剑尖刺开一个士兵的颈部， 使其气道通畅进而挽救了他的生命。 n 公元前100年波斯的克列比德实行了第一次气管切开术 n 1799年，乔治华盛顿死于上呼吸道阻塞， 这时很多人意 识到需要进行气管切开术， 但却没人有勇气执行。 n 1807年，拿破仑波拿巴的侄子死于白喉，人们开始对气 管切开术的疾病适应症、 操作方法及所需器械进行深入 研究， 并逐渐克服了对其的恐惧。 气管切开术历史背景: 气管切开术的历史被划分为五个时期： 传奇时期 ：公元前

2、 2000 年-1546 年 恐惧时期 ：1546 年-1833 年 戏剧化时期：833 年-1932 年 狂热时期 ：19321965年 合理化时期：1965 至今 气管切开术历史背景: n 1953 年Seldinger介绍了经皮放置多种血管内导丝导管技术;1955 年 Sheldon 引用了相同的技术来进行气管切开术的操作 n 1969 年 Toye & Weinstein 进一步规范经皮方式气管造口术,即单纯导引扩 张术：先通过穿刺针把扩张器细的前端部分置入气管内,然后穿刺部位皮肤切 一小口,经扩张器将气管套管插入气管内。 n 1985 年 Ciaglia首次报道采用 Cook 连续式

3、扩张器施行经皮气管切开。 n 1986年改进：使用套管针及把扩张器前端导引部分与扩张器固定在一起，操 作时间大为缩短。 n 1990 年 Schachner 采用气管撑开器，代替连串式扩张器。 n 1992年Ivatury等提出经皮钳扩张术。 经皮式气管切开术发展史: 目前较常用经皮气切技术 1. Blue Rhino 技术： 使用带有可视化支气管镜功能的扩张器， 通过使用有齿血管钳在皮肤和皮下组织扩张一个小切口，扩张器插 入第二与第三气管软骨环中， 再将导丝通过针进入到底部， 随后用 穿孔扩张器扩张， 使用锥形的 BlueRhino 管扩张预先测量好的气 管切开插管的造口， 将导丝置入气管造

4、口管， 然后插入气管。 2. Griggs 技术： 在颈部切开切口， 在第二与第三气管软骨环 中插入一个血管穿刺管 。 导丝穿过导管， 扩张钳扩张造口， 然后 放入气管切开插管。 3. PercTwist 技术： 使用螺丝钉样的器械来打开气管并放入气 管切开插管。 目前较常用经皮气切技术 4. Fantonis 技术：穿刺针扎入到第二和第三气管环之间， 导丝 通过针进入到气管， 然后针指向头部， 插入气管内导管。 一个特殊 的带有锥形接头的气管切开插管通过导丝经口进入到气管。 然后将 气管切开插管从经过确定测量好的造口中轻轻的拉出来， 随后直接 下到底。 5. Dolphin 技术：这种方法非

5、常类似于 Blue Rhino 技术。用 气囊用来扩张造口，而不是使用锥形 Blue Rhino 管。 优点及适应禁忌症 PDT在急危重病人中应用的优点 经皮气管切开术(PDT)与传统气切比较优点： n可在床边进行，尤其适合ICU中危重病人的床边操作； n手术创伤小、操作迅速、时间短、并发症少；无需逐层切开、止血、确认 解剖关系，特别是处理甲状腺峡部。 n安全简便、成功率高、并发症少、感染少 ； n操作时无需专职呼吸师、麻醉师和外科医师，经培训的内科医师即可掌握 其基本操作方法； n避免了危重病人长期经喉插管造成的不适及远期并发症。 n可在严密监控下用于急危重病人，有望替代大部分标准外科气管切

6、开术。 PDT在急危重病人中应用的优点 PDT与气管插管比较优势： n更小的镇静需求； n病人感觉更舒适（移动、口腔卫生等）； n降低长期插管导致喉部损伤的风险； n降低气道阻力，减轻呼吸做功； n更好的咳嗽反射； n早期脱机； n缩短ICU住院日。 经皮气管切开适应证 PDT适应证： n各种病因所致需要长期机械通气 n减少死腔促进脱机 n需要保持畅通的气道，如上呼吸道梗阻、长期气管内吸 痰 n口腔、咽部或喉部有创伤或感染 n降低镇静镇痛程度 无绝对禁忌证，相对禁忌症包括： 凝血功能异常 短颈（颈周46cm，环状软骨至胸骨上切际2.5cm） 肥胖 甲状腺腺体以及峡部肿大 颈部软组织感染 无法扩

7、张颈部 切开部位存在搏动性血管 局部恶性肿瘤 颈部手术或气管切开史 颈部区域4周内有放疗史 经皮气管切开禁忌症 局部解剖结构 PORTEX钳扩式经皮气切技术 PORTEX钳扩式经皮气切技术（PCT） 使用 “Seldinger Technique”， 利用特殊 设计的扩张钳撑开气管，沿导引钢丝，将气切 插管置入气管。创伤小，感染少，手术切口美 观、操作迅速。 操作过程及并发症 PORTEX钳扩式经皮气切完整包装 1、一次性手术刀 2、 14G穿刺针，套管，注射器 3、导丝和推送架 4、皮肤扩张器 5、扩张钳 6、带有孔内芯气管套管 7、固定带 使用前检查气切组套： 1.膨胀套管气囊，检测 气囊

8、是否漏气，确定套 管管芯可自由移动。确 定无误后，将囊完全消 气，避免套管插入时损 伤。再将套管固定翼扣 好. 2.检测导引钢丝可否自 由通过扩张钳和套管管 芯。 完整包装：包含专利的扩张钳 一、患者常规准备 提高吸氧浓度(100%)并密 切监护 1、仰卧，头颈部呈过伸位； 2、寻找解剖标志， 确定适合的穿刺部位： 甲状软骨 环状软骨 气管软骨环 胸骨角 经皮式气管切开术操作步骤 经皮式气管切开术操作步骤 病人面朝上平卧，颈肩部下方垫物使头后仰成过伸位 一、患者常规准备 备皮 消毒 铺巾 经皮式气管切开术操作步骤 一、患者常规准备 1、吸痰； 2、当气管内有气管插 管时，要调整气囊位置 到声带

9、上方（约17cm)； 以免穿刺困难、损伤气 管插管。 经皮式气管切开术操作步骤 二、调整气管插管位置 经皮式气管切开术操作步骤 三、确认解剖标志和穿刺点 建议选用2-3软骨环之间为穿刺点，穿刺部位过高增加气道 狭窄风险；穿刺部位过低则增加损伤血管风险 经皮式气管切开术操作步骤 三、确认解剖标志和穿刺点 在手术过程中应保持 患者的头、颈在正中位 置并维持气道通畅,可减 少手术并发症。 经皮式气管切开术操作步骤 四、局部麻醉并诊断性穿刺 1. 穿刺点做1.52.0厘米 水平或垂直皮肤切口； 2. 钝性分离皮下组织进一 步明确解剖标志。 经皮式气管切开术操作步骤 五、切开穿刺点皮肤 1、空针筒抽半管

10、生理盐 水； 2、以 14G 套管针穿刺 气管针尾稍向头部倾斜， 进针直到气泡抽出； 3、拔出穿刺针，留置套 管于原位 。 经皮式气管切开术操作步骤 六、套管针穿刺 经皮式气管切开术操作步骤 七、置入导丝 1. 用导丝引导器将导丝送入套管内 ，导丝进入到第 一标记位于皮肤平面即可。 2. 撤出套管，留导丝于原位。 经皮式气管切开术操作步骤 八、扩张皮肤软组织及气管壁 1、沿导丝送入短小皮肤 扩张器； 2、扩开皮下组织，抵达 气管前壁后，旋转推进进 入气管，扩开气管前壁； 3、重复扩张数次； 4、撤出扩张器，留导丝 于原位. 经皮式气管切开术操作步骤 ： 在扩张前应该上下拉动导丝， 使导丝顺直，

11、避免导丝曲折， 扩张到不应该扩张的组织。 经皮式气管切开术操作步骤 九、扩张钳扩张软组织、气管前壁 1、将内侧开槽的专利扩张钳夹在 导丝上，沿导丝将扩张钳滑入气 管前壁； 2、张开钳子使气管前壁前方的软 组织扩张； 3、在保持扩张钳打开的状态下移 去扩张钳； 经皮式气管切开术操作步骤 重复使用扩张钳扩张组织 1、按上一步的方法重新放入扩张钳，并穿透气管前壁。 2、将扩张钳手柄向病人头部推移，保持扩张钳纵轴与病人身体纵轴平行，使扩 张钳尖端进一步进入气管内。 3、打开扩张钳扩张气管，在扩张钳打开的情况下移去扩张钳。 经皮式气管切开术操作步骤 十、置入气切套管 沿导丝放入带内芯的气切插管， 拔出内

12、芯和导丝，留气切插管 于原位，气囊充气并固定。 经皮式气管切开术操作步骤 十一、撤离导丝并固定气切套管 1、分离导引器和气切套管，顺自然方向撤出导丝及管芯 ； 2、吸掉分泌物，连接呼吸管路； 3、气囊充气固定气切套管。 PORTEX牛角型经皮气切完整包装 套管引导管 套 管 导 引 器 牛 角 扩 张 器 牛角型经皮式气切操作步骤 牛角型经皮式气切操作步骤 牛角型经皮式气切操作步骤 牛角型经皮式气切操作步骤 牛角型经皮式气切操作步骤 牛角型经皮式气切操作步骤 牛角型经皮式气切操作步骤 牛角型经皮式气切操作步骤 牛角型经皮式气切操作步骤 改良型经皮式气切材料 1、手术刀 2、单腔中心静脉包 3、

13、小弯血管钳 4、扩张钳 5、带有孔内芯气管套管 6、固定带 改良型经皮式气切操作步骤 改良型经皮式气切操作步骤 改良型经皮式气切操作步骤 改良型经皮式气切操作步骤 改良型经皮式气切操作步骤 改良型经皮式气切操作步骤 改良型经皮式气切操作步骤 改良型经皮式气切操作步骤 改良型经皮式气切操作步骤 改良型经皮气切与Portex气切比较 中国全科医学, 2013, 16(27):2509-2512 对照组：Portex套装经皮气管切开 实验组：改良型经皮气管切开 改良型经皮气切与Portex气切比较 中国全科医学, 2013, 16(27):2509-2512 对照组：Portex套装经皮气管切开 实

14、验组：改良型经皮气管切开 改良型经皮气切与Portex气切比较 中国全科医学, 2013, 16(27):2509-2512 对照组：Portex套装经皮气管切开 实验组：改良型经皮气管切开 成年女性气管平均直径18mm，建议使用7.58.0的气切导管； 男性气管最大直径可达28mm，建议使用8.08.5的气切导管； 经皮气管切开导管型号选择 O.D. (mm) I.D. (mm) 全长全长 (mm) 弯曲角弯曲角 内套管内套管 I.D.(mm) 气囊直径气囊直径 9.26.064.51055.020 10.57.070.01055.524 11.37.573.01056.030 11.98.

15、075.51056.530 12.68.578.01057.030 13.39.081.01057.530 14.010.087.51058.530 气切导管使用注意事项 n气切术后48h内切忌更换导管； n气囊压力应在1525cmH2O之间； n为避免蜂窝组织炎和皮肤破裂， 造瘘口至少 每8h就要进行消毒清洁， 并根据需要及时清 洁； n每24h应调整固定带一次，以固定带与病人 颈部刚能插入1-2指为佳； 气切导管使用注意事项 n 气管切开套管必须至少每个月更换一次； n第一次气管切开套管的更换的时间应在开放性切 开术 7 天以内， 经皮气管切开术可在第 14 天； PDT并发症 n 出血 n 感染 n 创口蜂窝织炎 n 皮下气肿 n 导管误放 n 呼吸机相关性肺炎（VAP） n 气管狭窄 沿革 优点及适应症 局部解剖 操作要点及并发症 1 2 3 4 目前较常用经皮气切技术 4. Fantonis 技术：穿刺针扎入到第二和第三气管环之间， 导丝 通过针进入到气管， 然后针指向头部， 插入气管内导管。 一个特殊 的带有锥形接头的气管切开插管通过导丝经口进入到气管。 然后将 气管切