冠心病伴消化性溃疡的抗血小板治疗

1、冠心病伴消化性溃疡的抗血小板治疗 抗血小板治疗心脑血管疾病一、二级 预防治疗的基石 冠心病（急性冠脉综合征、植入支架等） 脑血管疾病 外周动脉疾病 抗血小板药物双刃剑 出血 减少心脑血管事件 纤维电子胃镜纤维电子胃镜 抗血小板药物致消化道损伤的机制 阿斯匹林 直接作用胃黏膜，破坏胃黏膜的保护屏障 抑制环氧化酶而减少前列腺素合成 氯吡格雷 不直接损伤消化道黏膜 抑制血管内皮生长因子的合成和分泌，阻 碍溃疡的愈合 抗血小板药物致消化道损伤的临床表现抗血小板药物致消化道损伤的临床表现 常见症状：恶心、呕吐、上腹不适或疼痛、 腹泻、呕血、黑便等等 常见病变：消化道黏膜糜烂、溃疡、危及 生命的消化道出血

2、及穿孔，以及少见的肠 狭窄等等 阿斯匹林所致溃疡的临床特点阿斯匹林所致溃疡的临床特点 用药史 老年女性多见 多为无痛性 胃溃疡较十二指肠溃疡更多见 易发生出血及穿孔 抗血小板药物致消化道损伤的特点 l发生时间 l与剂量的关系 l与剂型的关系 l与年龄的关系 l与Hp感染的关系 l联合用药 发生时间 服药后12个月为消化道损伤的高发阶段，3 个月为高峰阶段 与剂量的关系 0.00% 2.00% 4.00% 6.00% 8.00% 10.00% 12.00% 200mg 系列1 总出血事件发生率（%） 阿斯匹林剂量（mg） 3.7% 11.3% 9.8% 建议长期使用阿斯匹林的最低有效剂量：75-

3、100mg/d McQuaid KR. Am J Med, 2006, 119:624-638. De Abajo FJ. BMC Clin Pharmacol, 2001, 1:1 与剂型的关系 从作用机制上看，肠溶片对胃黏膜的直接 损伤更小，但至目前尚没有临床证据表明 泡腾片或肠溶片较之普通片剂能明显降低 阿司匹林的消化道损伤风险 与年龄的关系 上消化道出血的风险随年龄的增长而升高 （2.3%/年），老年人是高危人群。 0 20 40 60 80 100 120 65y65y 每十万人溃疡穿孔发生人数 阿斯匹林75mg/d Taha AS, Angerson WJ, Prasad R, e

4、t al. Alinment Pharmacol Ther, 2008, 28:878-885 10人 107人 与Hp感染的关系 Hp感染可以加重阿斯匹林的消化道损伤 Hp感染者发生十二指肠溃疡的风险升高18.5 倍，发生胃溃疡的风险升高2.3倍。 根除Hp可降低有溃疡出血史患 者溃疡复发的风险 Yeomans ND, Lanas AI,Talley NJ, et al. Aliment Pharmacol Ther, 2005, 22:795-801 ACS患者的联合用药患者的联合用药 联合使用多种抗血小板 抗血小板药物与抗凝药物的联合使用 上消化道出血的风险增加2-7倍 Hallas J

5、, Dall M, Andries A, et al. BMJ, 2006, 333:726 抗血小板药物治疗消化道损伤的风险抗血小板药物治疗消化道损伤的风险 评估及预防评估及预防 规范抗血小板治疗的适应症 识别消化道损伤的高危人群 合理联合应用抗血栓药物 筛查与根除Hp 应用H2受体拮抗剂（ H2RA）预防消化道损伤 应用PPI预防消化道损伤 规范抗血小板治疗的适应症规范抗血小板治疗的适应症 阿斯匹林在心血管疾病二级预防常规使用 一级预防中的应用：选择中高危心血管病患者 （参考中国心血管疾病防治指南） 尽量减少抗血栓药物的长期联合应用 识别消化道损伤的高危人群识别消化道损伤的高危人群 65岁

6、以上的老年人 有消化道出血、溃疡病史 有消化不良或胃食管返流症状 双联抗血小板治疗的患者 合用法华林等抗凝药物的患者 合用NSAIDs或糖皮质激素的患者 其它：Hp感染、吸烟、饮酒 合理联合应用抗血栓药物合理联合应用抗血栓药物 高危人群尽量避免联合抗血小板治疗 高危人群如需联合抗血小板，应减少双联抗血小 板治疗的时间 高危人群PCI应尽量选择裸金属支架 长期联合口服华法林及抗血小板药物时，应采用 最低有效剂量（阿司匹林75-100mg/d，氯吡格雷 75mg/d），同时华法林剂量定在INR2-2.5 筛查与根除筛查与根除Hp 13C或14C呼气试验、粪便Hp抗原检测 长期抗血小板治疗前检测Hp

7、，阳性者应根 除 应用应用H2受体拮抗剂（受体拮抗剂（ H2RA） 法莫替丁预防治疗有效，且费用低 法莫替丁与氯吡格雷无药物的相互作用 避免使用西咪替丁，其为CYP2C19强效抑制， 影响氯吡格雷的活化 应用应用PPI预防消化道损伤预防消化道损伤 预防抗血小板药物相关消化道损伤的首选 高危患者在抗血小板药物治疗的前6个月使 用PPI，6个月后改为H2RA 不能耐受PPI者，可给予H2RA 有关有关PPI与氯吡格雷的联合应用与氯吡格雷的联合应用 氯吡格雷需经肝脏CYP2C19转化为活性的代 谢产物，与血小板P2Y12受体结合，抑制血 小板活性 CYP2C19同时也是多数PPI的代谢酶，影响氯 吡

8、格雷的活化 泮托拉唑、雷贝拉唑对CYP2C19抑制作用最 低 现有的临床研究尚不能证实联合PPI增加服 用氯吡格雷患者的心血管事件或总死亡率 美国美国FDA与欧盟警示：氯吡格雷不与欧盟警示：氯吡格雷不 要与奥美拉唑、埃索美拉唑联合要与奥美拉唑、埃索美拉唑联合 应用应用 抗血小板药物消化道损伤的处理抗血小板药物消化道损伤的处理 停用抗血小板药物 替代治疗：目前证据不足 消化道损伤的治疗：PPI、 H2RA和胃黏膜保护剂 Hp根除治疗 内镜治疗 消化不良症状：可不停用抗血小板药物，给予抑酸药 活动性出血 通常情况下：停用抗血小板药物直到出血情况稳定 ACS、近期PCI患者：尽量避免完全停用抗血小板药物 危及生命的严重出血：停药3-5天后，出血情况稳 定，重新开始使用阿司匹林或氯吡格雷 总结总结 阿司匹林是心脑血管疾病患者长期抗血栓治疗的基石 阿司匹林长期使用的最佳有效剂量为75-100mg/d ADP受体拮抗剂可 加重消化道损伤 做好抗血小板药物治疗消化道损伤的风险评估及预防，尤 其是消化道出血的高危人群 发生消化道损伤后是否停用抗血小板药物需平衡患者的血 栓和出血风险。出血稳定后尽早恢复