《消化系统用药》演示PPT

1、1 yangbinyangbin 2 3 消化性溃疡的药物治疗消化性溃疡的药物治疗 Drugs for Peptic Ulcers l指胃及十二指肠溃疡药，指胃及十二指肠溃疡药， 发病率约发病率约10%，男，男女女 l病因病机病因病机 l“攻击因子攻击因子”作用增强作用增强 l“防御因子防御因子”受损受损 胃酸胃酸（无酸便无溃疡）（无酸便无溃疡） 服用非甾体类抗炎药服用非甾体类抗炎药 幽门螺杆茵感染幽门螺杆茵感染 粘液分泌粘液分泌 重碳酸盐分泌重碳酸盐分泌 前列腺素的产生前列腺素的产生 4 Therapeutic principle 5 Classification of drugs 6 壁细

2、胞壁细胞 7 l抗酸剂抗酸剂 Antacids 常用药物有：常用药物有： 氢氧化铝氢氧化铝 aluminum hydroxide 氢氧化镁氢氧化镁 magnesium hydroxide 三硅酸镁三硅酸镁 magnesium trislicate 碳碳 酸酸 钙钙 calcium carbonate l机理：机理：能中和胃酸，能中和胃酸，胃内胃内PH的弱碱性无机药物。作用持的弱碱性无机药物。作用持 久，对胃粘膜及溃疡面有保护和收敛作用。久，对胃粘膜及溃疡面有保护和收敛作用。 l局限性：局限性：多次用药或长期服用带来不良反应，很少单独使多次用药或长期服用带来不良反应，很少单独使 用，用，现仅作为

3、辅助治疗现仅作为辅助治疗 8 复方氢氧化铝（胃舒平）复方氢氧化铝（胃舒平） 每片含氢氧化铝每片含氢氧化铝 0.245g 三硅酸镁三硅酸镁 0.105g 颠茄流浸膏颠茄流浸膏 9 复方铝酸铋片（胃必治）复方铝酸铋片（胃必治） 每片含铝酸铋每片含铝酸铋0.2g0.2g，重质碳酸镁，重质碳酸镁0.4g0.4g，碳酸氢，碳酸氢 钠钠0.2g0.2g，甘草浸膏粉，甘草浸膏粉0.3g0.3g，弗朗鼠李皮，弗朗鼠李皮0.025g0.025g ，茴香，茴香0.01g0.01g 10 斯达舒斯达舒 （维维U颠茄铝胶囊颠茄铝胶囊 ） 主要成分为主要成分为:维生素维生素U (碘碘 甲基蛋氨酸甲基蛋氨酸)、 氢氧化铝

4、、颠茄提取物等氢氧化铝、颠茄提取物等 11 H2受体阻断药受体阻断药 lH2兴奋兴奋C内内cAMP兴奋兴奋H+K+ ATP酶酶促进胃酸分泌。促进胃酸分泌。 l阻断阻断H2受体：受体： 基础胃酸，夜间胃酸分泌均基础胃酸，夜间胃酸分泌均； 抑制促胃液素及抑制促胃液素及M受体，间接减受体，间接减 少胃酸分泌；少胃酸分泌； 胃蛋白酶分泌胃蛋白酶分泌。 12 常用的常用的H H2 2受体阻断药受体阻断药 西咪替丁西咪替丁（Cimetidine） ：第一代：第一代 雷尼替丁雷尼替丁（ranitidine） ：第二代：第二代 法莫替丁法莫替丁（famotidine） ：第三代：第三代：抑酸最强抑酸最强 尼扎

5、替丁尼扎替丁（nizatidine） ：新型：新型：F最高最高 13 【 】 消化性溃疡消化性溃疡：5-75-7症状改善，症状改善，2-42-4周周 症状消失，症状消失，4-84-8周痊愈周痊愈 急性胃粘膜出血急性胃粘膜出血 促胃液素分泌瘤促胃液素分泌瘤 14 发生率发生率15%15%，以西米替丁较多见以西米替丁较多见 一般；头昏，疲乏，口干一般；头昏，疲乏，口干 C.N.SC.N.S：焦虑、定向障碍、幻觉；：焦虑、定向障碍、幻觉； 内分泌：抗雄激素，促催乳素分泌；内分泌：抗雄激素，促催乳素分泌； 其它：心动过缓、肝、肾损害，其它：心动过缓、肝、肾损害，WBCWBC； 肝药酶抑制作用。肝药酶抑

6、制作用。 15 H+-K+-ATP酶抑制药酶抑制药 奥美拉唑奥美拉唑(omeprazole)：1988年上市年上市，每次，每次20mg 兰索拉唑兰索拉唑(lansoprazole)：每次每次30mg 泮托拉唑泮托拉唑(pantoprazole)：每次每次40mg 雷贝拉唑雷贝拉唑(rabeprazole)：每次每次1020mg 埃索美拉唑（埃索美拉唑（esomeprazole)：每次每次2040mg 16 lH+-K+-ATP酶又称质子泵（酶又称质子泵（ H+泵）泵） 亚单位亚单位由由1033-1034个个AA组成组成 亚单位亚单位由由300个个AA组成组成 贮于壁贮于壁C的管状囊泡和分泌管上

7、的管状囊泡和分泌管上有有 H+、Mg2+、 ATPH+-K+-ATP酶被磷酸化酶被磷酸化H+移至胃内，移至胃内，K+ 移至壁细胞内移至壁细胞内胃酸分泌。胃酸分泌。 17 Pharmacological action l能选择性的与壁能选择性的与壁C C膜分泌小管系统与壁细胞膜分泌小管系统与壁细胞H+-K+- ATP酶酶不可逆结合并灭活该酶，抑制胃酸胃蛋白不可逆结合并灭活该酶，抑制胃酸胃蛋白 酶分泌。清晨口服酶分泌。清晨口服20 mg可控制胃内可控制胃内pH在在3以上达以上达 16-18 h；大剂量可达无酸状态；大剂量可达无酸状态 18 Pharmacological action l对促胃液素

8、、组胺、对促胃液素、组胺、Ach、食物等因素均可抑制。、食物等因素均可抑制。 24 h抑制率达抑制率达95%； l有抗幽门螺旋杆菌作用。有抗幽门螺旋杆菌作用。 19 l【 】 l良性胃及十二指肠溃疡；良性胃及十二指肠溃疡； l术后溃疡，应激性溃疡术后溃疡，应激性溃疡； l急性胃粘膜出血急性胃粘膜出血 l促胃液素瘤；促胃液素瘤； l反流性食道炎：有效率达反流性食道炎：有效率达75%-85%。 20 l 不良反应少不良反应少，发生率约发生率约3% 恶心，呕吐，便秘恶心，呕吐，便秘 皮疹、外周神经炎、性激素紊乱；皮疹、外周神经炎、性激素紊乱； W.B.C，肝损、偶见；，肝损、偶见； 连续用药连续用药

9、 8周。胃酸过低，消化不良周。胃酸过低，消化不良 l评价：评价：PPIs仍是一类临床安全性高的强效抑仍是一类临床安全性高的强效抑 酸药物，是消化性溃疡的主要药物之一。酸药物，是消化性溃疡的主要药物之一。 21 胃粘膜保护药胃粘膜保护药 l 胃粘膜屏障包括胃粘膜屏障包括：细胞屏障粘液、：细胞屏障粘液、 - -HCO3盐屏障。盐屏障。 l 屏障的作用：屏障的作用：能防止有害因子损伤胃粘膜能防止有害因子损伤胃粘膜 ，并使粘膜上皮重建和再生，有修复作用。，并使粘膜上皮重建和再生，有修复作用。 l 屏障功能受损可导致溃疡。屏障功能受损可导致溃疡。 22 23 米索前列醇米索前列醇 misoprostol

10、 PGE1衍生物，刺激胃粘液衍生物，刺激胃粘液-HCO3盐分泌盐分泌维持粘膜细维持粘膜细 胞完整性胞完整性 抑制基础胃酸、胃蛋白酶分泌，有较强的保护作用。抑制基础胃酸、胃蛋白酶分泌，有较强的保护作用。 对消化性对消化性溃疡有预防和治疗作用，尤其是溃疡有预防和治疗作用，尤其是NSAIDNSAID所致的所致的 溃疡。溃疡。 不良反应轻，主要为腹泻，但无需停药；兴奋子宫，不良反应轻，主要为腹泻，但无需停药；兴奋子宫， 致流产，孕妇禁用。致流产，孕妇禁用。 24 25 l依据：依据：1983年，年，Warren和和Marshall从人胃粘从人胃粘 膜中分离出膜中分离出Hp ，随后发现该菌感染与消性溃，

11、随后发现该菌感染与消性溃 疡发病密切相关。目前认为在抗酸治疗的同疡发病密切相关。目前认为在抗酸治疗的同 时，必须对时，必须对HP相关性消化溃疡患者进行相关性消化溃疡患者进行Hp根根 除治疗。不仅可以除治疗。不仅可以促进溃疡愈合，还能显著促进溃疡愈合，还能显著 降低溃疡的复发率，降低溃疡的复发率，从而彻底治愈。从而彻底治愈。 26 2005年诺贝尔生理学或医学奖授予澳大利亚科学家巴 里马歇尔和罗宾沃伦，以表彰他们发现了导致胃 炎和胃溃疡的细菌 27 我国感染率达我国感染率达60%60%； 城市为城市为50%50%； 农村为农村为68.8%68.8%； 2626万人万人/ /年死于胃年死于胃CaC

12、a 28 29 l但随着但随着耐甲硝唑及克拉霉素菌株的逐年增加耐甲硝唑及克拉霉素菌株的逐年增加(在在 北京地区已分别达到北京地区已分别达到39.7和和11.5，在广东地，在广东地 区达到区达到51.8和和6.1)，克服，克服Hp根除方案中抗生根除方案中抗生 素的耐药问题，寻找更理想的素的耐药问题，寻找更理想的Hp根除方案以及根除方案以及 对治疗失败者实施挽救治疗已经成为近年研究的对治疗失败者实施挽救治疗已经成为近年研究的 重点课题。重点课题。 30 研究显示，对于抗研究显示，对于抗Hp治疗失败者，以下方案有良好的治疗失败者，以下方案有良好的 效果，可作为效果，可作为根除根除Hp的二线方案的二线

13、方案。 采用采用奥美拉唑、阿莫西林、呋喃唑酮奥美拉唑、阿莫西林、呋喃唑酮三联疗法三联疗法 以质子泵抑制剂加铋剂为基础，联用以质子泵抑制剂加铋剂为基础，联用克拉霉素和甲克拉霉素和甲 硝唑硝唑的四联疗法的四联疗法 以质子泵抑制剂加铋剂为基础，联用以质子泵抑制剂加铋剂为基础，联用呋喃唑酮和四呋喃唑酮和四 环素环素的四联疗法的四联疗法 31 GERD（gastroesophageal reflux disease） l胃、十二指肠内容物反流入食管引起临床症状及胃、十二指肠内容物反流入食管引起临床症状及 或）食管炎症的一种疾病，主由上消化道动力障或）食管炎症的一种疾病，主由上消化道动力障 碍所致，但也与

14、胃酸有关碍所致，但也与胃酸有关 l按有无按有无内镜下食管炎（内镜下食管炎（RE） GERD可分为可分为 内镜阳性内镜阳性GERD（48%79%） 内镜阴性内镜阴性GERD 32 Quigley EMM, 1999 西方：西方：7%7%15% 15% 北京北京: 5.8%: 5.8% 上海上海: 7.68%: 7.68% 武汉武汉: 7.02%: 7.02% 33 正常时正常时 胃食管交界处的胃食管交界处的抗反流结构抗反流结构 下食管括约肌下食管括约肌 （LES） 膈食管韧带膈食管韧带 His角角 LES 静息时静息时 高压区高压区 吞咽时吞咽时 LES松驰，食团通过入胃松驰，食团通过入胃 生理

15、性反流（食物重力；容量清除；化学清除）生理性反流（食物重力；容量清除；化学清除） 34 35 l抗反流机制抗反流机制 抗反流屏障抗反流屏障 （LESP RE） 食管体部清除食管体部清除 GERDRE 食管壁抵抗力食管壁抵抗力 l反流物攻击作用反流物攻击作用 36 反流性食管炎粘膜损害示意图反流性食管炎粘膜损害示意图 37 正常食管粘膜正常食管粘膜 反流性食管炎反流性食管炎级：粘级：粘 膜点状发红，条状糜烂膜点状发红，条状糜烂 反流性食管炎反流性食管炎级：条状级：条状 糜烂糜烂,多伴出血，部分融合多伴出血，部分融合 反流性食管炎反流性食管炎级：粘膜多发糜级：粘膜多发糜 烂周状融合，多发小溃疡形成

16、烂周状融合，多发小溃疡形成 38 l增强食管抗反流的屏障作用增强食管抗反流的屏障作用 l提高食管的的廓清酸能力提高食管的的廓清酸能力 l加速胃排空和防止十二指肠液胃反流加速胃排空和防止十二指肠液胃反流 l抑制酸分泌抑制酸分泌 l减少反流物对组织的刺激和损害减少反流物对组织的刺激和损害 l加速粘膜修复而治愈食管炎加速粘膜修复而治愈食管炎 Therapeutic principle 39 l抬高床头10-20cm，避免 餐后立即卧床和睡前进 食水 l忌烟忌酒 l减少脂肪巧克力或咖啡 摄取 l避免用抑制食管和胃动力 药物 l避免穿紧身衣服 l治疗咳嗽便秘 l减少胃食物反流 l餐后TLESR增多，卧位

17、反 流增加 l使TLESR 下降 l饱食易出现TLESR lLESP下降，胃排空减慢， 易出现TLESR l以免增加腹压，透发反流 l减少因腹压增加诱发反流 病人需改变生活方式 40 促动力剂促动力剂 西沙比利（西沙比利（Cisapride） l非多巴胺、非胆碱能的全胃肠道促动剂非多巴胺、非胆碱能的全胃肠道促动剂 l刺激肌间神经丛节后神经元细胞上的刺激肌间神经丛节后神经元细胞上的5-HT4受体，受体， 使之释放乙酰胆碱，促进全消化道的动力使之释放乙酰胆碱，促进全消化道的动力 l在在GERD中，中， Cisapride可可 增加增加LESP和食管蠕动收缩幅度和食管蠕动收缩幅度 缩短食管酸暴露的时

18、间缩短食管酸暴露的时间 减少反流减少反流 增加胃的排空增加胃的排空 41 吗丁啉（吗丁啉（Domperidone） 苯丙咪唑衍生物苯丙咪唑衍生物 特异性作用于多巴胺受体，由此阻断了多巴胺特异性作用于多巴胺受体，由此阻断了多巴胺 对消化道平滑肌的抑制作用，从而提高了下食对消化道平滑肌的抑制作用，从而提高了下食 管括约肌的压力，加速胃排空，可改善管括约肌的压力，加速胃排空，可改善GERD的的 症状（烧心、上腹饱胀、恶心、呕吐等）症状（烧心、上腹饱胀、恶心、呕吐等） 10mg 一日三次一日三次 42 抑酸剂抑酸剂 减少反流物对食管粘膜的刺激，减轻症状，促进减少反流物对食管粘膜的刺激，减轻症状，促进R

19、ERE的好转的好转 lH H2 2受体抑制剂受体抑制剂 西米替丁；雷尼替丁；法莫替丁西米替丁；雷尼替丁；法莫替丁 l质子泵抑制剂质子泵抑制剂 奥美拉唑（洛赛克）；兰索拉唑；雷贝拉唑奥美拉唑（洛赛克）；兰索拉唑；雷贝拉唑 抑酸作用强大，可明显缓解症状，促进抑酸作用强大，可明显缓解症状，促进RERE愈合愈合 43 （四）粘膜保护剂（四）粘膜保护剂 l硫糖铝（硫糖铝（Sucrafate） 可与糜烂、溃疡面上带正电荷的蛋白结合，形成可与糜烂、溃疡面上带正电荷的蛋白结合，形成 一层带电荷的屏障，从而吸收胆盐、胃蛋白酶及一层带电荷的屏障，从而吸收胆盐、胃蛋白酶及 胃酸，进而阻止了粘膜的被酸化胃酸，进而阻止

20、了粘膜的被酸化 l胶体次枸橼酸铋（胶体次枸橼酸铋（De-Nol） 有一定疗效有一定疗效 l盖胃平盖胃平 和唾液、胃液一起形成一层粘性胶液，成为阻止和唾液、胃液一起形成一层粘性胶液，成为阻止 反流的物理屏障，保护食管粘膜，使之免受胃酸反流的物理屏障，保护食管粘膜，使之免受胃酸 侵袭，从而缓解症状。侵袭，从而缓解症状。 44 治疗方法的选择治疗方法的选择 轻度反流轻度反流 一般治疗一般治疗 或一般治疗或一般治疗+抗酸抗酸 中度反流中度反流 抑酸剂抑酸剂 或促动力剂或促动力剂 或抑酸剂或抑酸剂+促动力剂促动力剂 重度反流重度反流 促动力剂促动力剂+强力抑酸剂强力抑酸剂 保守无效保守无效 可考虑扩张或

21、手术可考虑扩张或手术 45 46 47 氨甲酰胆碱M1-R 静脉丛 （+） （+） （+） （+） （+） （+） （+） （+） 抑制性中间神经元 （NANC） 运动神经元 （Ach） （+） 5-HT4-R 5-HT3-R 肌间神经丛 西沙必利 莫沙必利 胆碱能兴奋性 中间神经元（Ach） (-) (-) DA1-R 多巴胺神经元 运动神经元 (Ach) (-) DA2-R甲氧氯普胺 多潘立酮 胃动素释放 胃动素受体 ? (+) 红霉素 平滑肌细胞 促促 动动 力力 药药 作作 用用 示示 意意 图图 嗜铬细胞 48 49 50 l便秘的治疗：便秘的治疗：主要是功能性便秘主要是功能性便秘 l排除肠腔内毒物排除肠腔内毒物：宜服盐类泻药：宜服盐类泻药 l与驱虫药合用于肠道寄生虫病与驱虫药合用于肠道寄生虫病：宜服盐类泻药：宜服盐类泻药 l注意不宜长期使用注意不宜长期使用 51 剧烈持久的腹泻可引起脱水和电解质紊乱，在明 确诊断后可使用止泻药 l抑制胃肠蠕动的止泻药抑制胃肠蠕动的止泻药： 苯基派啶类苯基派啶类：地芬诺酯、洛哌丁胺地芬诺酯、洛哌丁胺常用常用 阿片类：阿片类：易成瘾，少用易成瘾，少用 抗胆碱药抗胆碱药：不良反应多：不良反应