感染性休克血管活性药物进展课件

1、感染性休克血管活性药物进展1 感染性休克感染性休克 血管活性药物进展血管活性药物进展 邱海波 东南大学医学院附属中大医院ICU 东南大学急诊与危重病医学研究所 感染性休克血管活性药物进展2 血管活性药物的应用指征血管活性药物的应用指征 积极充分的液体复苏积极充分的液体复苏 PAWP I518mmHg MAP20ug/kg.min，应更换，应更换 SVRI显著降低：显著降低：NE SVRI增高：增高：Epi 感染性休克血管活性药物进展6 苯肾上腺素新福林苯肾上腺素新福林 *药理作用：药理作用： 强烈的强烈的 受体激动剂，受体激动剂， 受体无兴奋作用受体无兴奋作用 表现：表现：强大缩血管作用，无正

2、性肌力和强大缩血管作用，无正性肌力和 扩血管作用扩血管作用 *常规剂量：常规剂量：2 210 ug/kg.min10 ug/kg.min *应用指征：应用指征： 常规剂量常规剂量dopadopa和和NENE引起心律失常引起心律失常 感染性休克血管活性药物进展7 去甲肾上腺素去甲肾上腺素(NE) 药理作用药理作用: 强兴奋强兴奋 受体，弱兴奋受体，弱兴奋 受体受体 临床效应：强烈的缩血管和正性肌力临床效应：强烈的缩血管和正性肌力 常规剂量：常规剂量：220ug/min (up to 200) 应用指征：应用指征：SVRI明显降低的感染性休克明显降低的感染性休克 感染性休克血管活性药物进展8 肾上

3、腺素肾上腺素(Epi) 药理作用药理作用: 强烈兴奋强烈兴奋 受体和受体和 受体受体 临床效应：正性肌力和缩血管临床效应：正性肌力和缩血管 常规剂量：常规剂量：0.052ug/kg.min 应用指征应用指征 NE无效无效 低低CO低低SVRI dobu (110)+dopa/NE 感染性休克血管活性药物进展9 多巴酚丁胺多巴酚丁胺(Dobu) 药理作用：药理作用： 受体强烈激动剂，对受体强烈激动剂，对 受体受体 无兴奋作用无兴奋作用 临床效应：正性肌力作用临床效应：正性肌力作用 常规剂量：常规剂量：220ug/kg.min 应用指征：感染性休克伴低心排应用指征：感染性休克伴低心排 感染性休克血

4、管活性药物进展10 血管活性药物的进展血管活性药物的进展 感染性休克血管活性药物进展11 理想的血管活性药物理想的血管活性药物 (1)迅速提高血压，改善心脏和脑灌注迅速提高血压，改善心脏和脑灌注 (2)改善肾脏和肠道血流灌注改善肾脏和肠道血流灌注 纠正组织缺氧纠正组织缺氧 防止内脏器官衰竭防止内脏器官衰竭 感染性休克血管活性药物进展12 一、血管活性药物与肾功能一、血管活性药物与肾功能 传统观念传统观念 Dopa30ml/min, UO0.5m1/kg.h 分组：分组： 5h更换更换 Dopa 200ug/min Dobu 175ug/min Placebo 5GS 感染性休克血管活性药物进展

5、14 MAPCIPAWP 0 2 4 6 8 10 12 MAPCIPAWP Placebo Dobu Dopa 感染性休克血管活性药物进展15 CcrUrine volumeFna(%) 0 20 40 60 80 100 120 140 160 CcrUrine volumeFna(%) Placebo Dobu Dopa 感染性休克血管活性药物进展16 Dobu不增加尿量，但明显增加不增加尿量，但明显增加Ccr Dopa增加尿量，并不增加增加尿量，并不增加Ccr Conclusion 多巴酚丁胺能够改善肾脏灌注多巴酚丁胺能够改善肾脏灌注 多巴胺仅具有利尿作用多巴胺仅具有利尿作用 感染性休

6、克血管活性药物进展17 2. Dopa与与Epi的比较的比较 实验对象：腹腔感染的绵羊实验对象：腹腔感染的绵羊 分组：分组： Dopa 2 ug/kg/min Epi 40ug/min Dopa + Epi / 4h From Bersten AD，et al，Crit Care Med, 1995, 23,537 感染性休克血管活性药物进展18 Effect of vaso on MAP 0 25 50 75 100 125 150 03060120180240 Epi Dopa Epi + Dopa 感染性休克血管活性药物进展19 Epi on RBF 0 25 50 75 0601201

7、80240 Time / min Epi +Dopa 0 25 50 75 060 120 180 240 Time / min 感染性休克血管活性药物进展20 Dopa on RVR -40 -20 0 20 40 60 80 100 120 RVR /% Non-septic Septic Epi on RVR 03060120 180 240 Epi + dopa on RVR 03060 120 180 240 Time / min 感染性休克血管活性药物进展21 Effect of Epi and Epi +Dopa on Ccr Nsepticseptic 0 10 20 30 4

8、0 50 60 70 Nsepticseptic Baseline 15min 180min NsepticSeptic 0 10 20 30 40 50 60 70 NsepticSeptic Epi 40 ug/min Epi 40ug/min + Dopa 2ug/kg.min 感染性休克血管活性药物进展22 Comment 肾上腺素组肾上腺素组: 肾血流明显增加肾血流明显增加 Ccr先降低，之后增加先降低，之后增加 多巴胺组多巴胺组 多巴胺肾上腺素组：多巴胺肾上腺素组： 肾血流和肾血流和Ccr无明显增加无明显增加 感染性休克血管活性药物进展23 3. Dopa与与NE比较比较 试验设计

9、：前瞻随机双盲对照试验试验设计：前瞻随机双盲对照试验 病例选择：低病例选择：低SVRI、高、高CI的感的感 染性休克患者染性休克患者 分组：分组： Dopa 2.525ug/kg.min NE 0.55ug/kg.min From Chest，1993，103：1826 感染性休克血管活性药物进展24 预定的治疗目标预定的治疗目标 MAP80mmHg, CI4 L/min.m2, 尿量明显增加尿量明显增加, 持续持续6h 结果结果 Dopa组组31, 而而NE组组93达到治疗目标达到治疗目标 NE能更快、更强的恢复血流动力学能更快、更强的恢复血流动力学 感染性休克血管活性药物进展25 4. N

10、E vs NE+Dopa Patients with septic shock Vaso NE: 0.18 ug/kg.min Dopa: 2.5 ug/kg.min Group NE+Dopa NE alone From Intensive Care Med, 1998, 24:564 感染性休克血管活性药物进展26 NE vs NE+Dopa in septic pts NE+Dopa NE alone NE+Dopa MAP89.581.293 CI4.73.9*4.8 PAWP12.813.213.7 Uvol(ml/2h)391234*380 Unaex28.5 15.2*32.4

11、(mmol/2h) FEna (%)5.23.8*3.9 Ccr (ml/min)42.239.456 感染性休克血管活性药物进展27 Comment NE + 小剂量小剂量Dopa 动脉压、心输出量明显增加动脉压、心输出量明显增加 尿量尿量, 尿钠排泄明显增加尿钠排泄明显增加 肌酐清除率无明显影响肌酐清除率无明显影响 感染性休克血管活性药物进展28 NE vs NE+Dopa in volunters From Critical Care Med, 1998,26:260 Normotensive healthy volunteers Vaso NE: 40, 80, 150 ug/min

12、Dopa: 4 ug/kg.min Group NE+Dopa NE alone Baseline 感染性休克血管活性药物进展29 Effect of NE and NE + Dopa on SBP 0 50 100 150 200 SBP/mmHg BaselineNE40NE80NE150 NE alone NE+Dopa 感染性休克血管活性药物进展30 Conclusion NE: 明显降低肾脏血浆流量明显降低肾脏血浆流量 不降低肾小球滤过率不降低肾小球滤过率 加小剂量加小剂量Dopa(4ug/kg.min): 肾血浆流量肾血浆流量 肾排泄分数均明显增加肾排泄分数均明显增加 肾小球滤过率

13、无明显增加肾小球滤过率无明显增加 感染性休克血管活性药物进展31 血管活性药物对肾脏功能的影响血管活性药物对肾脏功能的影响 Dopa Dobu Epi NE NE+Dopa 肾血流量肾血流量- - 尿量尿量 - Unaex - FEna - Ccr- - 感染性休克血管活性药物进展32 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 感染性休克血管活性药物进展33 Notice (1) Renal dose dopamine Protective effect on kidney By reducing oxygen demand By maintaining tubular flow 感染性

14、休克血管活性药物进展34 Notice (2) 21 century strategies of ARF by NIH Renal dose dopamine is not recommended 感染性休克血管活性药物进展35 二、血管活性药物与肠系膜血管活性药物与肠系膜 血流供应血流供应 感染性休克血管活性药物进展36 1. Dopa与与NE比较比较 试验设计：随机对照试验试验设计：随机对照试验 病例选择：感染性休克病例选择：感染性休克20例例 高高CI低低SVRI、MAP75mmHg Dopa NE From：JAMA,1994,272:1354 感染性休克血管活性药物进展37 Effe

15、ct of NE vs Dopa on MAP NEDopa Baseline 3hBaseline 3h MAP 5587*6387* CI4.24.74.25.3* PAWP15161516 SVRI1110 1405* 10351221 感染性休克血管活性药物进展38 Effect of NE vs Dopa on DO2 and VO2 NEbaseNE3hDopabaseDopa3h 0 100 200 300 400 500 600 700 NEbaseNE3hDopabaseDopa3h DO2 VO2 感染性休克血管活性药物进展39 Effect of NE vs Dopa o

16、n pHi NEDopa 7.10 7.15 7.20 7.25 7.30 NEDopa Baseline 3h 感染性休克血管活性药物进展40 Comment 1. NE: DO2、VO2、pHi均增加均增加 2. Dopa DO2增加增加, 但但pHi降低降低 肠道氧债增加肠道氧债增加 ? 感染性休克血管活性药物进展41 Effect of dopa vs NE on DO2 of gut 65% 16% 33% 28% 0% 20% 40% 60% 80% DopaNE deltaDO2gut deltaVO2gut Critical Care Med, 1993, 21: 1296 感

17、染性休克血管活性药物进展42 Dopa in animal exp. Net increased gut blood flow But redistribution away from gut mucosa Dopa in hemorrhagic shock dog Dopa decreased the ability of gut to extract oxygen Effect of dopa vs NE on gut 感染性休克血管活性药物进展43 Comment -Dopamine Increase CI, DO2, VO2 Increase DO2 of gut Increase g

18、ut mucosal oxygen need? Redistribution blood away from gut mocosal VO2 of gut decreased Splanchnic oxygen debt 感染性休克血管活性药物进展44 2. Epi与与NE 比较比较 (1) Prospective, controlled, randomized crossover study 12 patients with septic shock Patient groups Epi Aim: MAP 7080mmHg NE From Crit Care Med, 1999,27:893

19、 感染性休克血管活性药物进展45 Effect of Epi vs NE on CI and DO2 NEEpi MAP7474 PAWP1514 CI4.45.2* DO2563671* VO2150158 O2 ext0.280.24 感染性休克血管活性药物进展46 Effect of Epi vs NE on pHi and GMP NEEpi pHi7.247.25 deltaPCO21313 GMP256350* GMP/DO20.520.46 感染性休克血管活性药物进展47 Comment Gastric mucosal perfusion: Epi NE Gut ischemia

20、: improved by Epi? 感染性休克血管活性药物进展48 Epi与与NE 比较比较(2) Porcine endotoxin shock Epi Aim: MAP 70mmHg NE Dopex From Annals of Surgery, 1998,228:239 感染性休克血管活性药物进展49 Effect of NE and Epi on mucosa %damage ileum %damage colon %damage sigmoid 0 20 40 60 80 100 %damage ileum %damage colon %damage sigmoid Contro

21、l Dopex Epi NE 感染性休克血管活性药物进展50 Comment Epinephrine induce gut damage In animal expriment 感染性休克血管活性药物进展51 Epi与与NE 比较比较(3) Clinial trial 30 patients with septic shock Patient groups Epi Aim: MAP 80mmHg NE + Dobu From Intensive Care Med, 1997,23:282 感染性休克血管活性药物进展52 Effect of Epi vs NE +Dobu MAP/mmHg 40

22、 60 80 100 Base1h6h12h24h Epi NE+Dobu CI/L/min.m2 2 3 4 5 6 Base1h6h12h24h Epi NE+Dobu 感染性休克血管活性药物进展53 Effect of Epi vs NE +Dobu Lactate/mmol/L 2 3 4 5 6 Base1h6h12h24h Epi NE+Dobu L/P ratio 10 14 18 22 Base1h6h12h24h Epi NE+Dobu 感染性休克血管活性药物进展54 Effect of Epi vs NE +Dobu pHi 7.1 7.2 7.3 7.4 Base1h6h

23、12h24h Epi NE+Dobu PCO2 GAP 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Base1h6h12h24h Epi NE+Dobu 感染性休克血管活性药物进展55 Comment -Epinephrine Increase CI, DO2, VO2 Increase DO2 of gut (GMP) Increase gut mucosal and whole body oxygen need Increase lactate Decrease pHi & induce gut damage 感染性休克血管活性药物进展56 3. NE + Dobu on Gut (1)

24、Prospective, controlled, randomized crossover study 12 patients with septic shock Patient groups Epi Aim: MAP 7080mmHg NE NE+Dobu 5 ug/kg.min From Crit Care Med, 1999,27:893 感染性休克血管活性药物进展57 Effect of NE+Dobu vs NE NENE+Dobu Epi MAP747474 PAWP151414 CI4.44.75.2* DO2563621671* VO2150152158 O2 ext0.280

25、.250.24 感染性休克血管活性药物进展58 Effect of Epi vs NE on GMP NE NE+Dobu Epi GMP256419*350* GMP/DO20.520.61*0.46 感染性休克血管活性药物进展59 Comment NE+Dobu 1.明显提高肠系膜血流量明显提高肠系膜血流量 肠系膜血流量肠系膜血流量/心输出量的比值心输出量的比值 2. 改善肠道缺血改善肠道缺血？ 感染性休克血管活性药物进展60 3. NE + Dobu on Gut (2) 21 patients with septic syndrome Dobutamine: 0, 5,10 ug/kg

26、.min From Crit Care Med, 1994, 150:324 感染性休克血管活性药物进展61 pHi 7.1 7.2 7.3 7.4 0510 High lactate Normal lactate pHi 7.1 7.2 7.3 7.4 510600670 DO2 感染性休克血管活性药物进展62 Comment Dobu 1. 改善肠道缺血改善肠道缺血 2. 剂量依赖关系剂量依赖关系 机制机制 增加增加DO2，同比例增加肠道，同比例增加肠道DO2gut 血流重分布血流重分布:血流从肠壁向粘膜分布血流从肠壁向粘膜分布 感染性休克血管活性药物进展63 Effect of Epi

27、vs NE +Dobu Lactate/mmol/L 2 3 4 5 6 Base1h6h12h24h Epi NE+Dobu L/P ratio 10 14 18 22 Base1h6h12h24h Epi NE+Dobu 感染性休克血管活性药物进展64 Effect of Epi vs NE +Dobu pHi 7.1 7.2 7.3 7.4 Base1h6h12h24h Epi NE+Dobu PCO2 GAP 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Base1h6h12h24h Epi NE+Dobu 感染性休克血管活性药物进展65 Comment - NE + Dobu Increase CI, DO2, VO2 Increase DO2 of gut (GMP) Decrease lactate Increase pHi 感染性休克血管活性药物进展66 4. NE + Dopa 11 pats with septic shock NE+ Dopa 3 ug/kg.min Effect of Dopa on gut 肠系膜血流占肠系膜血流占CO30%: