急腹症与消化系统-2011临床本科课件

1、急腹症与消化系统-2011临床本科1 温州医学院附属第一医院 姜 新 急腹症与消化系统-2011临床本科2 l检查方法选择： l X线平片：肠梗阻、胃肠穿孔、不透X线异物、 泌尿系结石-首选 lB超：胆道、胰腺、泌尿系、腹水、肝脏等-首 选 lCT：各种急腹症均有较好的诊断价值-进一步检 查首选 lMRI：逐渐开始应用，如MRCP，MRU等价值尚 在挖掘中 急腹症与消化系统-2011临床本科3 正常腹部正常腹部X线平片线平片 急腹症与消化系统-2011临床本科4 lX线 表现： l存在三种基本密度差-脂肪（灰黑影）；肌肉、 实质脏器、水（灰白影）；空气（黑影）。腹壁、 盆壁-肌肉脂肪线；实质脏

2、器-脂肪衬突；胃、 结肠-含气。 l具体解剖： 急腹症与消化系统-2011临床本科5 l 腹腔积气 -游离气腹 l腹腔积液-脂肪线消失 l实质性脏器轮廓影增大 l 空腔脏器内积气、积液并管腔扩大：假肿瘤、咖 啡豆、空回肠转位征等-肠梗阻 l 腹内肿块影-肿瘤、血肿、包裹、假肿瘤征 l腹内高密度影-结石、钙化、异物 l 腹壁异常 l下胸部异常 急腹症与消化系统-2011临床本科6 （一）、肠梗阻 类型： 机械性（单纯性、绞窄性）、机械性（单纯性、绞窄性）、 动力性（麻痹性、痉挛性）、动力性（麻痹性、痉挛性）、 血运性。血运性。 影像学检查目的：可明确或基本明确有无肠 梗阻，梗阻类型、部位、病因、

3、程度等情况 三、肠 梗 阻（P134） 急腹症与消化系统-2011临床本科7 1.单纯性小肠梗阻 l基本X线表现-肠管扩张伴积气、积液（多发肠管扩张伴积气、积液（多发 弓形扩张肠段伴阶梯样液平征象），梗阻远弓形扩张肠段伴阶梯样液平征象），梗阻远 侧肠内气体减少或消失。侧肠内气体减少或消失。 l造影检查少用。 lCT可见进一步显示潜在的病因。 急腹症与消化系统-2011临床本科8 2绞窄性小肠梗阻 机械性伴血运障碍机械性伴血运障碍，由于肠系膜受累导致系 膜血管受累-常见于扭转、内疝、套叠、粘连 等病因 X X线特点线特点：除单纯性征象外；尚有假肿瘤征 （P134）、咖啡豆征、肠袢固定征、长液平征

4、， 空回肠换位征、结肠内无气体、肠壁厚、液平 面无波动、腹水等征象。 影像学表现 急腹症与消化系统-2011临床本科9 急腹症与消化系统-2011临床本科10 急腹症与消化系统-2011临床本科11 低位小肠梗阻低位小肠梗阻 急腹症与消化系统-2011临床本科12 血运性肠梗阻血运性肠梗阻 急腹症与消化系统-2011临床本科13 血运性肠梗阻血运性肠梗阻 急腹症与消化系统-2011临床本科14 影像学表现 3麻痹性肠梗阻 常见于术后、炎症、创伤、电解质紊乱等。 X线特点：全部胃肠道积气、扩张，液面少而短。 4 血运性肠梗阻 肠系膜大血管阻塞导致 以CT检查价值较大，除显示肠管特定分布的肠 梗阻

5、外，尚可直接显示血管内栓塞影。 X线价值有限。 急腹症与消化系统-2011临床本科15 麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻 急腹症与消化系统-2011临床本科16 l临床病理：病因有溃疡、外伤、炎症、肿 瘤等。 lX线表现：腹腔游离积气，腹膜炎征象， 其他注意事项。 lCT表现：有利于发现包裹积液、脓肿，病 变周围炎征象。 急腹症与消化系统-2011临床本科17 影像学表现：影像学表现： 1.气腹气腹(平片平片)： 胃、十二指肠及结肠见游离气体；小肠及阑尾少有；胃、十二指肠及结肠见游离气体；小肠及阑尾少有； 胃后壁气体进入小网膜囊；间位脏器气体进入腹膜胃后壁气体进入小网膜囊；间位脏器气体进入腹膜 后、肾

6、旁间隙后、肾旁间隙 2.腹膜炎腹膜炎(CT观察好观察好)： 腹腔内积液、腹脂线异常，麻痹性肠胀气、腹腔内积液、腹脂线异常，麻痹性肠胀气、 腹腔脓肿腹腔脓肿 急腹症与消化系统-2011临床本科18 腹腔游离积气腹腔游离积气 急腹症与消化系统-2011临床本科19 l临床病理：脾脏、肾脏、肝脏实质性脏 器损伤及胃肠道破裂穿孔。 lX线表现：可见八类基本X线异常征象， 但价值有限。 l以USG、CT为主要检查手段，DSA选择使 用（诊断+治疗）。 急腹症与消化系统-2011临床本科20 腹部实质性脏器外伤 CT表现： 包膜下血肿（包膜下等、高密度影，实质 脏器受压）、腹水 脏器内血肿，脏器增大，轮廓

7、畸变 脏器破裂 DSA：造影剂外溢、血肿（占位）、血管异 常等 急腹症与消化系统-2011临床本科21 脾脏挫裂伤、出血脾脏挫裂伤、出血 急腹症与消化系统-2011临床本科22 急腹症与消化系统-2011临床本科23 消化系统影像检查技术的合理选择 1.X线：硫酸钡造影X线检查首选，透视与摄 片，从各种角度 2. CT、MR检查：观察管壁有无增厚或肿瘤向 腔外生长情况，增强扫描可判断肿瘤血供 情况 急腹症与消化系统-2011临床本科24 C6T10、11 位于中线偏左位于中线偏左 宽度宽度23cm 急腹症与消化系统-2011临床本科25 右前斜位右前斜位 三个压迹（三个压迹（P139）：）：

8、1.主动脉弓压迹、主动脉弓压迹、 2.左主支气管压迹、左主支气管压迹、 3.左房压迹左房压迹 急腹症与消化系统-2011临床本科26 l管腔的改变： 狭窄狭窄：误食强酸、强碱；肿瘤； 贲门失迟缓症 扩张扩张：狭窄上方，管腔增宽 急腹症与消化系统-2011临床本科27 轮廓的改变：轮廓的改变： 充盈缺损充盈缺损（filling defect）:钡剂涂布的钡剂涂布的 轮廓有局限性内陷的表现轮廓有局限性内陷的表现 龛影龛影(niche)：钡剂涂布的轮廓有局限性：钡剂涂布的轮廓有局限性 外突的影像外突的影像 憩室憩室(diverticulum)：管壁向外囊袋状膨出，：管壁向外囊袋状膨出， 有正常的粘膜

9、通入有正常的粘膜通入。 急腹症与消化系统-2011临床本科28 充盈缺损充盈缺损 龛影龛影 憩室憩室 急腹症与消化系统-2011临床本科29 粘膜皱襞的改变粘膜皱襞的改变 破坏：破坏：正常的细条形粘膜皱襞消失， 代之以杂乱不规则的钡斑影。肿瘤侵 蚀所致。 增宽和迂曲：增宽和迂曲：透明条形皱襞影增宽和 迂曲。见于粘膜及粘膜下层的炎性肿 胀、增生、粘膜下静脉曲张。 急腹症与消化系统-2011临床本科30 好发于好发于4070岁男性岁男性 临床表现是进行性吞咽困难临床表现是进行性吞咽困难 病理分型：病理分型： 1.浸润型：管壁增厚、管腔狭窄浸润型：管壁增厚、管腔狭窄 2.增生型：肿瘤向腔内生长，形成

10、肿块增生型：肿瘤向腔内生长，形成肿块 3.溃疡型：肿块形成局限性大溃疡，深达肌层溃疡型：肿块形成局限性大溃疡，深达肌层 急腹症与消化系统-2011临床本科31 增增 生生 型型 癌瘤向腔内突出，癌瘤向腔内突出， 造成形状不规则、造成形状不规则、 大小不等的充盈缺大小不等的充盈缺 损损 急腹症与消化系统-2011临床本科32 浸浸 润润 型型 管腔环状狭窄，其上方管腔环状狭窄，其上方 食管扩张，管壁僵硬食管扩张，管壁僵硬 急腹症与消化系统-2011临床本科33 溃溃 疡疡 型型 轮廓不规则的长形龛轮廓不规则的长形龛 影，长径与食道的纵影，长径与食道的纵 轴一致，周围有不规轴一致，周围有不规 则的

11、充盈缺损则的充盈缺损 急腹症与消化系统-2011临床本科34 粘膜皱襞消失、 中断、破坏， 代之以肿瘤表 面杂乱不规则 的影像 急腹症与消化系统-2011临床本科35 l食道癌穿孔形成瘘管，可见钡剂溢食道癌穿孔形成瘘管，可见钡剂溢 出食管轮廓之外出食管轮廓之外 l癌瘤穿入纵隔可造成纵隔炎和纵隔癌瘤穿入纵隔可造成纵隔炎和纵隔 脓肿脓肿 l并发食管气管瘘，钡剂经瘘管进入并发食管气管瘘，钡剂经瘘管进入 相应的支气管相应的支气管 急腹症与消化系统-2011临床本科36 食道静脉曲张食道静脉曲张(P141) 临床病理：肝硬化门静脉高压时，食道下段及胃底临床病理：肝硬化门静脉高压时，食道下段及胃底 静脉扩

12、张伴侧枝循环血管形成（门静脉血经过奇静脉静脉扩张伴侧枝循环血管形成（门静脉血经过奇静脉 等逆流入上腔静脉）；临床等逆流入上腔静脉）；临床-呕血、黑便及肝硬化呕血、黑便及肝硬化 症状。症状。 X线检查：线检查：黏膜增粗、迂曲，管壁（轮廓）、管腔黏膜增粗、迂曲，管壁（轮廓）、管腔 大小、蠕动大小、蠕动。 CT检查：肝硬化征象，食道下段黏膜下静脉曲张、检查：肝硬化征象，食道下段黏膜下静脉曲张、 管腔扩张。管腔扩张。 诊断与鉴别：诊断与鉴别：食管壁柔软而收缩自如，食管壁柔软而收缩自如，是与食道癌是与食道癌 肿的重要鉴别点。肿的重要鉴别点。 急腹症与消化系统-2011临床本科37 早期：黏膜皱襞稍宽或略

13、迂曲， 皱襞不连续如虚线状 急腹症与消化系统-2011临床本科38 进展期：粘膜皱襞增宽、迂曲、呈蚯蚓状或 串珠状充盈缺损，管壁边缘呈锯齿状。 正常对照 急腹症与消化系统-2011临床本科39 急腹症与消化系统-2011临床本科40 贲门贲门 胃底胃底 胃小弯胃小弯 球部 幽门幽门 胃窦胃窦 胃大弯胃大弯 急腹症与消化系统-2011临床本科41 急腹症与消化系统-2011临床本科42 正常胃小肠造影正常胃小肠造影 急腹症与消化系统-2011临床本科43 急腹症与消化系统-2011临床本科44 临床与病理：临床与病理： 好发胃小弯胃角区、次为胃 窦部；胃壁溃烂缺损（壁龛），直径5-20 MM，深

14、度5-10 MM，溃疡口炎性水肿，慢性 愈合后纤维疤痕收缩性改变；临床：腹痛、 泛酸、黑便等。 X X线特点：直接征象线特点：直接征象-轮廓的龛影改变（轮 廓外龛影、黏膜线、狭颈征、项圈征、黏 膜纠集）； 间接征象间接征象-功能（痉挛切迹、分 泌增加、蠕动）；疤痕导致管腔变形。 特殊类型溃疡特殊类型溃疡：穿透性溃疡、穿孔性溃疡、 胼胝性溃疡、多发溃疡，复合型溃疡。 急腹症与消化系统-2011临床本科45 胃溃疡及黏膜纠集胃溃疡及黏膜纠集 急腹症与消化系统-2011临床本科46 急腹症与消化系统-2011临床本科47 溃疡龛影与黏膜纠集溃疡龛影与黏膜纠集 急腹症与消化系统-2011临床本科48

15、张力增高：胃小弯溃疡（龛张力增高：胃小弯溃疡（龛 影），胃大弯侧痉挛切迹。影），胃大弯侧痉挛切迹。 急腹症与消化系统-2011临床本科49 胃溃疡胃变形胃溃疡胃变形 急腹症与消化系统-2011临床本科50 穿透性穿透性+胼胝性胃溃疡胼胝性胃溃疡 急腹症与消化系统-2011临床本科51 临床与病理：临床与病理：常见病，好发于球部（前 壁或后壁）；溃疡可多发（2-3个）、 复合溃疡。临床：节律性右上腹痛、黑 便等。 X X线表现：线表现：直接征象-龛影（龛影口透明带+ 黏膜纠集-类似胃溃疡），龛影也可不显示； 重要的间接征象-球部恒久变形（病理基础 -痉挛、疤痕）；其他征象激惹征，幽门 痉挛等。

16、鉴别诊断：鉴别诊断：十二指肠球炎-痉挛、激惹征， 无球部恒久变形，无龛影。 急腹症与消化系统-2011临床本科52 正常十二指肠正常十二指肠 急腹症与消化系统-2011临床本科53 十二指肠溃疡龛影十二指肠溃疡龛影 急腹症与消化系统-2011临床本科54 急腹症与消化系统-2011临床本科55 急腹症与消化系统-2011临床本科56 急腹症与消化系统-2011临床本科57 急腹症与消化系统-2011临床本科58 l形态学（形态学（X X线）基本分型线）基本分型：早期胃癌、进 展型肿块型，浸润型，溃疡型； l胃癌胃癌BorrmanBorrman分型分型（肿块、溃疡、浸润 溃疡、浸润型）食道癌5类

17、分型（髓质、 蕈伞、溃疡、硬化、腔内型） 胃胃 癌（癌（P146） 急腹症与消化系统-2011临床本科59 进展型胃癌进展型胃癌 Borrman 分型分型 增生型增生型 溃疡型溃疡型 浸润溃疡型浸润溃疡型 浸润型浸润型 急腹症与消化系统-2011临床本科60 正常对比 急腹症与消化系统-2011临床本科61 正常对比 急腹症与消化系统-2011临床本科62 急腹症与消化系统-2011临床本科63 急腹症与消化系统-2011临床本科64 良性良性恶性恶性 龛影形状龛影形状圆形或椭圆形，边缘光滑整齐不规则，扁平，有多个尖角 龛影位置龛影位置位于胃轮廓之外位于胃轮廓之内 龛影周围龛影周围 和口部和口部 粘膜水肿的表现如粘膜线、项圈 征、狭颈征。粘膜皱襞向龛影集 中直达龛口 指压迹样充盈缺损，有不规 则的环堤，皱襞中断、破坏 附近胃壁附近胃壁柔软，有蠕动波僵硬，峭直，蠕动消失 急腹症与消化系统-2011临床本科65 充盈缺损；龛影 管腔狭窄及扩张 黏膜破坏、纠集 管壁僵硬、蠕动消失 位置及可移动性改变 局部侵犯及转移 食道与胃肠癌肿食道与胃肠癌肿X X线基本表现线基本表现 总结总结 急腹症与消化系统-2011临床本科66 胃癌肝脏转移胃癌肝脏转移 急腹症与消化系统-2011临床