医学交流课件：队列研究

1、队列研究队列研究 临床研究的分类法则临床研究的分类法则 2 也有学者认 为横断面调 查属于描述 性研究 内容内容 前言前言 概述概述 与与其它观察性研究比较的其它观察性研究比较的优点优点 分类分类及及选择选择 结合案例介绍队列研究的要点结合案例介绍队列研究的要点 、缺点、缺点 队列队列研究结果统计基本概念研究结果统计基本概念 队队列（列（corhortcorhort）原）原意是指古罗马军团中的一个分意是指古罗马军团中的一个分队。队。 前言前言 队列研究意指由一群或一组人组成，队列研究意指由一群或一组人组成， 在时间方向上在时间方向上从暴露到迈向结局从暴露到迈向结局。 队列研究定义队列研究定义

2、调查者确定一组暴露于感兴趣的因素的人群和一组调查者确定一组暴露于感兴趣的因素的人群和一组 或多组不暴露的人群，然后随访暴露组和非暴露组或多组不暴露的人群，然后随访暴露组和非暴露组 一段时间来确定结局。如果暴露人群比不暴露人群一段时间来确定结局。如果暴露人群比不暴露人群 有较高的发生率，那么暴露因素与该结局相关。有较高的发生率，那么暴露因素与该结局相关。 6 队列研究时间顺序队列研究时间顺序 假定的病因到结局发生之间的时间先后顺序明确，解决 “蛋和鸡”的问题 可用于单一暴露因素下可能发生多种结局的研究 适用于罕见暴露的研究 可以减少生存者偏倚（survivor bias） 可以计算发病率、相对危

3、险度、生存分析、风险比 7 队列研究与病例对照及横断面研究相比的优点队列研究与病例对照及横断面研究相比的优点 队列研究分类队列研究分类 v前瞻性队列研究前瞻性队列研究Prospective Cohort Study or concurrent cohort study v历史性队列研究历史性队列研究Historical (Retrospective、nonconcurrent ) Cohort Study v双向性队列研究双向性队列研究 ambispective cohort study 过去过去 现在现在 将来将来 历史性队列历史性队列 双向性队列双向性队列 前瞻性队列前瞻性队列 如何选择三

4、类型如何选择三类型 如有足够数量完整可靠的历史记录和档案资料，可选择如有足够数量完整可靠的历史记录和档案资料，可选择历史性队列历史性队列研究研究 如果如果有足够的人、财、物力来支持长期工作，并且所选观察人群相当稳定，有足够的人、财、物力来支持长期工作，并且所选观察人群相当稳定， 可长期随访，获得完整可靠的资料时，可选用可长期随访，获得完整可靠的资料时，可选用前瞻性队列研究前瞻性队列研究 当当基本具备进行历史性队列研究的条件下，首先选用历史队列，如果从暴基本具备进行历史性队列研究的条件下，首先选用历史队列，如果从暴 露到现在的观察时间还不能满足研究的要求，还需继续前瞻性观察一段时露到现在的观察时

5、间还不能满足研究的要求，还需继续前瞻性观察一段时 间的时候，则选用间的时候，则选用双向性队列双向性队列研究研究 前瞻队列研究概述前瞻队列研究概述 研究队列的确定是现在研究队列的确定是现在(concurrent) 根据研究对象现在暴露分组根据研究对象现在暴露分组 需要随访需要随访(follow-up) 结局在将来某时刻出现结局在将来某时刻出现 谁是潜在患病者 谁是暴露人群 谁是合适对照 结局判定是否公平公正 随访：失访是否最小化 12 队列研究的要点队列研究的要点 13 在吸烟者中发病反而较少的疾病很少，而阿尔茨海默症可能算是一个。但 是在得到这个结论的之前的研究中并未区分阿尔茨海默症和其它类型

6、的痴 呆，并且吸烟习惯是否有改变作为重要的影响因素却未被这些研究所记录 或者报告，这项研究旨在研究详细记录研究人群中吸烟习惯改变下研究吸 烟与痴呆包括阿尔茨海默症及血管性痴呆等其他类型的风险关系 14 34439名英国男名英国男 性注册医生性注册医生, 1951年填写了吸年填写了吸 烟习惯的问卷烟习惯的问卷 继续吸烟 从未吸烟 过去吸烟 阿尔茨海默症及其他类 型的痴呆的发生率 阿尔茨海默症及其他类 型的痴呆的发生率 阿尔茨海默症及其他类 型的痴呆的发生率 总 人 群 队列暴露分组 结局 研究设计 潜在患病者的选择 原则：队列中所有研究对象都是潜在患病者，无论暴露组还是非 暴露组 该研究队列人群

7、为：34439名英国男性注册医生，在1951年填写 了有关吸烟习惯的问卷。 15 谁是暴露人群 谁是合适的对照 研究设定危险因素为吸烟，暴露分组为：吸烟者人群与从未吸烟、过去吸烟 首先比较继续吸烟者人群与从未吸烟、过去吸烟混合人群。 把从未吸烟和过去吸烟人群混合的原因是大多数过去吸烟者已在几十年前戒烟 （英国医生认识到吸烟是早逝的重要原因）, 所以由于或伴随痴呆去世的过去 吸烟者平均已在去世前戒烟34年，影响可以忽略不计 16 17 结局的判定是否公平公正 痴呆类型的鉴别通过死亡后病理切片来鉴别 通过死亡认证机构获取潜在或相关的死亡原因 研究截止到1998年12月31日的24133例死亡例数

8、其中在 483 例死亡证明中提到痴呆。其中两例因为痴呆由头部外伤和胶质瘤导致而被 排除；8例因为死亡发生在1951到61年，距离第一次吸烟习惯记录后时间小于10年， 也被排除 主要分析基于1962-98年发生的473例死亡 结局的判定是否公平公正 在473例痴呆死亡患者中， 95 (20%)被定为阿尔兹海默症，即“明确阿尔兹海默症” 275 (58%) 被定为衰老性痴呆或非特异性痴呆，即“疑似阿尔兹海默症”； 97 (21%) 被定为多发性梗死性痴呆或脑血管性痴呆，即“血管源性痴呆”； 6(1%)被定为路易小体痴呆。 18 根据96年到98年间去世的81例来检验死亡人群中不同痴 呆类型的构成比

9、 失访是否最小化 1971年时，2459名医生（占当时生存者的10.1%）由于移居国外失访， 另有218（0.9%）因其他原因。其余几乎所有剩余的生存者继续提供吸 烟习惯信息。 由于所有样本都是注册于医疗机构，几乎所有在英国的生存者都可查到， 极少有死亡例数被忽略。 19 “与生俱来” 的选择偏倚 不适用于罕见疾病或潜伏期很长的疾病 失访对于连续时期很久的队列研究的影响 随着时间的延续，研究对象的暴露状态可能发生改变 20 队列研究的缺点队列研究的缺点 此项研究如何补足这些缺陷？此项研究如何补足这些缺陷？ 21 此项研究在起始时暴露组与对照组在其余方面 是否相似的数据未明 22 选择偏移 X

10、不适用于罕见疾病或潜伏期很长的疾病 X 痴呆症进展缓慢，大多数队列人群入组时相对年轻，85%的死亡 发生在随访的最后20年 而由于大部分相关的死亡发生在近几年，在大规模戒烟之后，大 部分继续吸烟者未改变吸烟习惯，所以导致研究结果偏向于痴呆 与持续吸烟相关 23 失访最小化 1971年时，2459名医生（占当时生存者的10.1%）由于移居国外失访， 另有218（0.9%）因其他原因。其余几乎所有剩余的生存者继续提供吸 烟习惯信息。 由于所有样本都是注册于医疗机构，几乎所有在英国的生存者都可查到， 极少有死亡例数被忽略。 24 研究对象的暴露状态随时间发生改变对 结果的影响 从1951年开始随访，

11、每6到12年访视是否改变吸烟习惯，吸烟习惯改变数据在1957, 1966, 1972, 1978, 1990和1998收集, 研究首先比较继续吸烟者人群与从未吸烟及过去吸烟混合人群 把从未吸烟和过去吸烟人群混合的原因是大多数过去吸烟者已在几十年前戒烟（英国医生认 识到吸烟是早逝的重要原因）, 由于或伴随痴呆去世的过去吸烟者平均已在去世前戒烟34年。 25 队列研究结果统计基本队列研究结果统计基本概念概念 发病率（发病率（IR） 相对相对危险度（危险度（RR） 归归因危险度（因危险度（AR） 风险比（风险比（hazard ratio,HR） 换句话说，包含了时间效应的换句话说，包含了时间效应的R

12、R就是就是HR Cox比例风险模型可以得到比例风险模型可以得到HR 26 27 无法得到吸烟对于阿尔茨海默症具有 保护作用的结论 Kaplan-Mier生存分析（曲线）： 未校正或校正其他因素后（单/多因素分析），某一危险因素不同暴露组在时间维 度上各个时间段导致发生某一结局（疾病、死亡、生存）的可能性。 纵坐标为结局的发生率，横坐标为时间。结果以曲线图表示。 Log-rank test ： 无需校正（只能单因素分析），进一步比较Kaplan-Mier 分析下某一危险因素下不同暴露组间曲线是否有差异，结果以P值表示 Cox比例风险模型（简称Cox回归）： 未校正或校正其他因素后（单/多因素分析

13、），量化某一危险因素的Kaplan- Mier曲线，即计算出某一危险因素的HR（包含了时间效应的RR） 28 生存分析 队列研究结果统计基本概念队列研究结果统计基本概念 29 Bartolome R Celli, et al. AJRCCM. Vol 185, Iss. 10, pp 10651072, May 15, 2012 炎症标志物是否可以作为预测因子来预测慢阻肺的致死性 ECLIPSE研究是一个为期三年的观察性对照纵向研究 共入组了ECLIPSE研究中1843名患者，随访3年 使用基线时的炎症标志物及临床数据来分析 死亡数据收集到研究的第1060天 全因死亡率作为研究终点。 30 B

14、artolome R Celli, et al. AJRCCM. Vol 185, Iss. 10, pp 10651072, May 15, 2012 31 Bartolome R Celli, et al. AJRCCM. Vol 185, Iss. 10, pp 10651072, May 15, 2012 1 比较三年后 生存组和三 年后死亡组 发现有差异 的参数， 即可能的危 险因素 32 Bartolome R Celli, et al. AJRCCM. Vol 185, Iss. 10, pp 10651072, May 15, 2012 2 用Kaplan Mier生存分 析将各危险因素下不 同暴露组的生存曲线 展示出来 3 再用Log-rank test 检验各危险因素的 不同暴露组间的曲 线是否有差异（P值） 33 Bartolo