登革热与登革出血热

1、登革热的临床防治登革热的临床防治 概概 述述 登革热登革热(dengue fever)(dengue fever)是由登革热病毒所引起，是由登革热病毒所引起， 由伊蚊传播的一种急性传染病。由伊蚊传播的一种急性传染病。 登革病毒属黄病毒科登革病毒属黄病毒科 (flaviviridae) (flaviviridae) 中的黄病中的黄病 毒属毒属(flavivirus)(flavivirus)。 患者和隐性感染者是主要传染源。患者和隐性感染者是主要传染源。 主要临床表现：突起发热，头痛，全身肌肉、骨主要临床表现：突起发热，头痛，全身肌肉、骨 骼和关节痛，极度疲乏，皮疹，淋巴结肿大及白骼和关节痛，极度

2、疲乏，皮疹，淋巴结肿大及白 细胞和（或）血小板减少，部分病人有出血倾向细胞和（或）血小板减少，部分病人有出血倾向 。 流行广泛，呈世界性分布。主要在热带、亚热带流行广泛，呈世界性分布。主要在热带、亚热带 地区发生大流行，我国广东、海南、台湾等是登地区发生大流行，我国广东、海南、台湾等是登 革热流行区革热流行区 。 病病 原原 学学 病原体：病原体： 登革病毒登革病毒 病毒一般生物学特性病毒一般生物学特性 形态学形态学 电镜下呈哑铃状、棒电镜下呈哑铃状、棒 状或球形。状或球形。 直径直径4050 nm。 病毒颗粒由三部分构成病毒颗粒由三部分构成 包膜包膜 衣壳衣壳 RNA DENDEN理化性状理

3、化性状 登革病毒对热敏感，登革病毒对热敏感，6030 min或或1002 min即可灭活。即可灭活。 对酸、洗涤剂、乙醚、紫外线、对酸、洗涤剂、乙醚、紫外线、0.65 %甲醛敏甲醛敏 感。感。 耐低温，冻干或一耐低温，冻干或一70可长期保存病毒。可长期保存病毒。 病毒的基因结构特点病毒的基因结构特点 基因组为单股正链基因组为单股正链RNA，长约长约11 kb。 编码编码3个结构蛋白个结构蛋白(包膜蛋白、核衣包膜蛋白、核衣 壳蛋白和膜蛋白壳蛋白和膜蛋白) 和和7个非结构蛋个非结构蛋 白。白。 登革病毒结构蛋白特征登革病毒结构蛋白特征 包膜蛋白包膜蛋白E：包膜蛋白包膜蛋白E诱导生成血凝抑制抗体，中

4、和抗体诱导生成血凝抑制抗体，中和抗体 和保护性抗体。包膜含有型和群特异性抗原，用中和试验和保护性抗体。包膜含有型和群特异性抗原，用中和试验 可鉴定其型别。可鉴定其型别。 诱生的促进性抗体诱生的促进性抗体(enhancing antibody)(enhancing antibody) 与登革出血热发生有关与登革出血热发生有关 。 核衣壳蛋白核衣壳蛋白C:位于病毒颗粒核心，位于病毒颗粒核心，可能与翻译病毒蛋白有可能与翻译病毒蛋白有 关。关。 膜蛋白膜蛋白M M：膜蛋白能增强病毒的感染性，并能形成病毒的表膜蛋白能增强病毒的感染性，并能形成病毒的表 面结构。面结构。 病毒的分类（病毒的分类（4 4个不

5、同血清型）个不同血清型） 可分为四个血清型可分为四个血清型 D1,D2,D3,D4 四型之间有交叉反应四型之间有交叉反应 流流 行行 病病 学学 传染源传染源 在城市型登革病毒感染循环中，病人和隐性感在城市型登革病毒感染循环中，病人和隐性感 染者是登革病毒的主要传染源和宿主。染者是登革病毒的主要传染源和宿主。 在在 丛林型自然疫源地里，猴子是自然储存宿主，丛林型自然疫源地里，猴子是自然储存宿主， 人仅在偶然机会进入循环圈才可能受染。人仅在偶然机会进入循环圈才可能受染。 研究发现，蝙蝠也是登革病毒的贮存宿主。研究发现，蝙蝠也是登革病毒的贮存宿主。 传播途径传播途径 虫媒传播虫媒传播:埃及伊蚊和白

6、纹伊埃及伊蚊和白纹伊 蚊是本病的主要传播媒介。蚊是本病的主要传播媒介。 伊蚊吸入带病毒血液后，在伊蚊吸入带病毒血液后，在 气温气温2230 条件下，病毒条件下，病毒 在唾液腺和神经细胞内复制，在唾液腺和神经细胞内复制， 经经814 d 后后即有传播能力。即有传播能力。 Aedes aegypti Mosquito 人群易感性人群易感性 人群普遍易感，人群普遍易感，以青壮年居多。以青壮年居多。 在流行期间，隐性感染者的数量可达全体人群在流行期间，隐性感染者的数量可达全体人群 的的1/3，可能是最重要的传染源。，可能是最重要的传染源。 感染后对同型病毒有感染后对同型病毒有14年年免疫力，对异型病免

7、疫力，对异型病 毒仅有短暂免疫力。毒仅有短暂免疫力。 流行特点流行特点 流行地区流行地区 主要流行于非洲、美洲、东地中海、东主要流行于非洲、美洲、东地中海、东 南亚和西太平洋区南亚和西太平洋区100多个国家和地区，多个国家和地区， 其中东南亚、西太平洋区最为严重。其中东南亚、西太平洋区最为严重。 20002000年登革热的世界分布图年登革热的世界分布图 埃及伊蚊分布区埃及伊蚊分布区 埃及伊蚊和登革热流行地区埃及伊蚊和登革热流行地区 图图1-3 2000年登革热的世界分布图年登革热的世界分布图 埃及伊蚊分布区 埃及伊蚊和登革热流行地区 我国登革热分布情况我国登革热分布情况 1873年在夏门，年在

8、夏门，1928年在广州及珠三角，年在广州及珠三角，1940年在上年在上 海等地，海等地，1945年在福建、汉口等发生流行。年在福建、汉口等发生流行。 静息静息30多年后，多年后，1978年在广东佛山突然发生本病，当年在广东佛山突然发生本病，当 年全省报告年全省报告22122例，例，1985年在海南暴发，全省报告年在海南暴发，全省报告 452676例。例。 1978-2001年，全国共报告年，全国共报告68万例，死亡万例，死亡501例。例。 2002年全国报年全国报1606例（广州市例（广州市1423例，广东例，广东1576 例）例）,2003年全国报年全国报93例（广州市例（广州市78例，广东

9、例，广东82例）例） 2006年广东近年广东近1000例，广州市近例，广州市近700例。例。 流行的季节性流行的季节性 四季均可发病。我国四季均可发病。我国主要发生于夏秋季。主要发生于夏秋季。 主要发生于市镇人口集中地区。主要发生于市镇人口集中地区。 雨季为发病高峰季节。雨季为发病高峰季节。 有一定的周期性。有一定的周期性。 发病机制与病理生理发病机制与病理生理 登革热的发病机制与病理解剖登革热的发病机制与病理解剖: 发病机制发病机制 登革病毒通过伊蚊叮咬进入人体，在单登革病毒通过伊蚊叮咬进入人体，在单 核核- -吞噬细胞系统增殖至一定数量后，即吞噬细胞系统增殖至一定数量后，即 入血入血( (

10、第一次病毒血症第一次病毒血症) )，然后再定位于，然后再定位于 单核单核- -吞噬细胞系统和淋巴组织。病毒再吞噬细胞系统和淋巴组织。病毒再 复制至一定程度，释出于血流中，引起复制至一定程度，释出于血流中，引起 第二次病毒血症。第二次病毒血症。 体液中的抗登革病毒抗体可促进病毒在体液中的抗登革病毒抗体可促进病毒在 上述细胞内复制，并可与病毒形成免疫上述细胞内复制，并可与病毒形成免疫 复合物，激活补体系统，导致血管通透复合物，激活补体系统，导致血管通透 性增加。同时抑制骨髓中的白细胞和血性增加。同时抑制骨髓中的白细胞和血 小板系统再生，导致白细胞和血小板减小板系统再生，导致白细胞和血小板减 少和少

11、和 出血倾向。出血倾向。 登革出血热的发病机制与病理解剖登革出血热的发病机制与病理解剖 发病机制发病机制 登革出血热的发病机制尚不清楚，所有登革出血热的发病机制尚不清楚，所有 四种血清型的登革病毒均能引起登革出四种血清型的登革病毒均能引起登革出 血热。血热。 登革出血热（登革出血热（ DHF/DSS）的发病机的发病机 制有三种假说制有三种假说 一是病毒株的毒力不同。一是病毒株的毒力不同。 二是病毒变异，变异后导致毒力增强，但目前病二是病毒变异，变异后导致毒力增强，但目前病 毒变异的证据尚不充分。毒变异的证据尚不充分。 三是二次感染学说，认为第一次感染任何型登革三是二次感染学说，认为第一次感染任

12、何型登革 病毒，只发生轻型或典型登革热，较少发生病毒，只发生轻型或典型登革热，较少发生 DHF/DSS，而二次感染时发生，而二次感染时发生DHF/DSS的机会的机会 显著升高。显著升高。 病理解剖病理解剖 病理变化主要是出血和水肿。病理变化主要是出血和水肿。 病理生理病理生理 DHF/DSS病理生理改变主要包括两个方面病理生理改变主要包括两个方面： 血管通透性增加，并无毛细血管内皮损伤。血管通透性增加，并无毛细血管内皮损伤。 患者出现白细胞数量和功能改变，红细胞压积患者出现白细胞数量和功能改变，红细胞压积 增加，血小板减少及凝血障碍等。增加，血小板减少及凝血障碍等。 血浆渗漏是血浆渗漏是DHF

13、的主要临床表现。在热退期间，的主要临床表现。在热退期间， 血浆大量进入腔隙中，血容量减少，血液浓缩，血浆大量进入腔隙中，血容量减少，血液浓缩， 血压血压 降低，最终导致休克，引起降低，最终导致休克，引起DSS。 临临 床床 表表 现现 临床分型临床分型 典型登革热典型登革热 轻型登革热轻型登革热 重型登革热重型登革热 登革出血热与登革休克综合征登革出血热与登革休克综合征 临临 床床 表表 现现 典型病例主症：发热、典型病例主症：发热、全身疼痛和毒血症状、皮疹、全身疼痛和毒血症状、皮疹、 出血和出血和其他症状和体征其他症状和体征 重症病例重症病例早期具有典型登革热的所有表现，但于早期具有典型登革

14、热的所有表现，但于3 5病日突然加重，剧烈头痛、呕吐、谵妄、昏迷、抽病日突然加重，剧烈头痛、呕吐、谵妄、昏迷、抽 搐、大汗、血压骤降、颈强直、瞳孔散大等脑膜脑搐、大汗、血压骤降、颈强直、瞳孔散大等脑膜脑 炎表现。有些病例表现为消化道大出血和出血性休炎表现。有些病例表现为消化道大出血和出血性休 克。克。 本病的潜伏期为本病的潜伏期为314天，一般天，一般57天。天。 典型登革热典型登革热 急性起病，急性起病，24小时内体温可达小时内体温可达40，发热持续，发热持续 37天，热型多不规则或呈双峰热。常伴畏寒、天，热型多不规则或呈双峰热。常伴畏寒、 无寒战，头痛，肌肉、骨骼和关节疼痛，无寒战，头痛，

15、肌肉、骨骼和关节疼痛，尤其尤其 骨、关节疼痛剧烈，似骨折样或碎骨样，严重骨、关节疼痛剧烈，似骨折样或碎骨样，严重 者影响活动，但外观无红肿。者影响活动，但外观无红肿。部分有眼眶后疼部分有眼眶后疼 痛，恶心、呕吐，腹痛、腹泻或便秘等。痛，恶心、呕吐，腹痛、腹泻或便秘等。 皮疹皮疹 多为红斑疹及出血点、斑丘疹或麻疹样皮疹，多为红斑疹及出血点、斑丘疹或麻疹样皮疹， 也有猩红热样疹也有猩红热样疹 。重者变为出血性皮疹。重者变为出血性皮疹。 可同时有两种以上皮疹。皮疹分布于全身、四可同时有两种以上皮疹。皮疹分布于全身、四 肢、躯干或头面部，多有痒感，大部分不脱屑，肢、躯干或头面部，多有痒感，大部分不脱屑

16、， 持续持续34 d逐渐消退。逐渐消退。 特征性皮疹为典型的斑疹或斑丘疹发生融合，特征性皮疹为典型的斑疹或斑丘疹发生融合， 中间有少量正常皮肤，称为红色海洋中的岛屿中间有少量正常皮肤，称为红色海洋中的岛屿 （又称皮岛）。（又称皮岛）。 皮疹(2002年） 出疹时间：111天 疹程：113天 热退后出现的415例，占出疹患者71.67% 发热时出现的164例，占28.32% 形态：呈多样性，以针尖样出血点多见， 其次 为斑丘疹、麻疹样皮疹等 部位：以四肢为主，其次为躯干，头面部较少。 常伴有瘙痒，多不脱屑 出血出血 约约2550%病例有不同程度出血倾向病例有不同程度出血倾向 。如牙龈如牙龈 出血

17、、鼻出血、呕血或黑便、皮下出血、咯血、出血、鼻出血、呕血或黑便、皮下出血、咯血、 血尿、阴道出血、腹腔或胸腔出血等。血尿、阴道出血、腹腔或胸腔出血等。 淋巴结肿大及其他淋巴结肿大及其他 颈部、颌下、耳后、腋窝、腹股沟等处淋巴颈部、颌下、耳后、腋窝、腹股沟等处淋巴 结可肿大，并有触痛。结可肿大，并有触痛。 约约1 14 4病例有轻度肝肿大，个别病例有黄疸，病例有轻度肝肿大，个别病例有黄疸， 60%60%以上病例有以上病例有ALTALT不同程度升高，脾肿大少见。不同程度升高，脾肿大少见。 轻型登革热轻型登革热 表现类似流感，发热不超过表现类似流感，发热不超过3939，全身疼痛轻，全身疼痛轻， 皮疹

18、少或无皮疹，一般不出血，病程短皮疹少或无皮疹，一般不出血，病程短(14(14天天) )。 流行期间此型病例甚多，由于其临床表现类似流流行期间此型病例甚多，由于其临床表现类似流 行性感冒或不易鉴别的短期发热，常被忽视行性感冒或不易鉴别的短期发热，常被忽视。 重型登革热重型登革热 起病时如典型登革热表现，但在病程起病时如典型登革热表现，但在病程35天时天时 突然加重，表现为脑膜脑炎的症状和体征突然加重，表现为脑膜脑炎的症状和体征 。 有些病例出现消化道大出血甚至出血性休克。有些病例出现消化道大出血甚至出血性休克。 多于多于24小时内死亡。此型在临床上不符合登革小时内死亡。此型在临床上不符合登革 出

19、血热的诊断。出血热的诊断。 死亡原因主要是中枢性呼吸衰竭。死亡原因主要是中枢性呼吸衰竭。 无症状感染者无症状感染者 在流行期间，隐性感染者的数量可达人群的在流行期间，隐性感染者的数量可达人群的 1/3，只能用血清学方法才能检出，但他们可，只能用血清学方法才能检出，但他们可 能是最重要的传染源能是最重要的传染源。 登革出血热临床表现登革出血热临床表现 临床上可分为较轻的登革出血热及较重的登革临床上可分为较轻的登革出血热及较重的登革 休克综合征两型。休克综合征两型。 具有典型登革热临床表现具有典型登革热临床表现 ，在发热过程中或，在发热过程中或 热退后，病情突然加重热退后，病情突然加重 。 登革出

20、血热临床表现登革出血热临床表现 表现为皮肤变冷、脉速，昏睡或烦躁，出汗，表现为皮肤变冷、脉速，昏睡或烦躁，出汗， 瘀斑，肝肿大，束臂试验阳性，严重者消化管瘀斑，肝肿大，束臂试验阳性，严重者消化管 或其它器官出血。部分病例脉压差进行性下降，或其它器官出血。部分病例脉压差进行性下降， 如不治疗，即进入休克，可于如不治疗，即进入休克，可于46 h内死亡。内死亡。 仅有出血者为登革出血热，同时有休克者为登仅有出血者为登革出血热，同时有休克者为登 革休克综合征。革休克综合征。 并发症并发症 最常见的是中毒性肝炎，最常见的是中毒性肝炎，发生率约为发生率约为60 急性血管内溶血急性血管内溶血 心肌炎心肌炎

21、肝肾综合征肝肾综合征 精神异常精神异常 急性脊髓炎、格林一巴利综合征及眼部病变等急性脊髓炎、格林一巴利综合征及眼部病变等。 实验室检查实验室检查 血常规血常规 白细胞：白细胞：外周血白细胞总数减少外周血白细胞总数减少 。 血细胞比容血细胞比容 ：登革出血热时，血细胞比容增加。登革出血热时，血细胞比容增加。 血小板：血小板：血小板减少血小板减少 。 尿常规：尿常规：部分病例有蛋白尿和红细胞尿。部分病例有蛋白尿和红细胞尿。 生化检查生化检查 肝功能肝功能 血尿素氮（血尿素氮（BUN）及肌酐（）及肌酐（Cr） 电解质电解质 凝血功能检查凝血功能检查 病原学检查病原学检查 病毒分离病毒分离 抗原检查抗

22、原检查 特异性抗体检测特异性抗体检测 （IgM, IgG） 特异性核酸检测特异性核酸检测 （RNA) 其他检查其他检查 心电图心电图 胸部胸部X线线 B超超 诊诊 断断 流行病学资料流行病学资料 临床表现：临床表现：典型病例典型病例起病急、高热、全身骨骼关节起病急、高热、全身骨骼关节 和肌肉疼痛、明显乏力、消化道症状、皮疹、出血、和肌肉疼痛、明显乏力、消化道症状、皮疹、出血、 全身浅表淋巴结肿大、束臂试验阳性。全身浅表淋巴结肿大、束臂试验阳性。 实验室检查实验室检查 排它性诊断排它性诊断 鉴别诊断鉴别诊断 流行性感冒、病毒性上呼吸道感染和普通感冒流行性感冒、病毒性上呼吸道感染和普通感冒 肾综合征出血热肾综合征出血热 钩端螺旋体病钩端螺旋体病 血液系统疾病血液系统疾病 败血症败血症 此外，还应与斑疹伤寒、风疹，麻疹、猩红热、此外，还应与斑疹伤寒、风疹，麻疹、猩红热、 药疹相鉴别；与切昆贡亚热相鉴别（在东南亚药疹相鉴别；与切昆贡亚热相鉴别（在东南亚 容易误诊为登革热）。容易误诊为登革热）。 治治 疗疗 本病尚无特效治疗方法，主要采用综合本病尚无特效治