深静脉血栓的护理副本

1、几个概念 DVT(深静脉血栓形成)：指血液在深静脉内异常凝结所致 的一种静脉回流障碍性疾病。 PTE（肺血栓栓塞症）：指来自静脉系统或右心的血栓阻 塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。 VTE（静脉血栓栓塞症):VTE=PTE+DVT,DVT和PTE是同 一种疾病（VTE）的不同发展阶段。 深静脉血栓形成与肺栓塞是一个疾病的两个不同阶 段。在我国长期以来，绝大多数PE被误诊、漏诊，是 猝死的重要原因之一。近年来，由于临床医师高度 重视，诊断技术不断提高，对这一高发病率、高漏诊 率、高死亡率三高疾病进行正确的诊断治疗。 当没有任何预防当没有任何预防 措施时，措施时，DVTDVT在在 某些

2、专科中的发某些专科中的发 生率高于生率高于5050 但是，仅有但是，仅有2525的的DVTDVT 患者会表现出症状患者会表现出症状 O O Meara et al. Prophylaxis for Meara et al. Prophylaxis for Venous Thromboembolism in Total Venous Thromboembolism in Total Hip Arthroplasty. ORTHOPEDICS.Hip Arthroplasty. ORTHOPEDICS. 深静脉血栓流行病学深静脉血栓流行病学 ICU患者DVT的发生率 差异很大(590)。 以下肢多

3、见，通常首先发生以下肢多见，通常首先发生 在腓肠肌深静脉内，向上可在腓肠肌深静脉内，向上可 以延伸至以延伸至腘腘静脉、股静脉和静脉、股静脉和 髂静脉；上肢深静脉血栓较髂静脉；上肢深静脉血栓较 少见，可继发于静脉炎和导少见，可继发于静脉炎和导 管留置术后。管留置术后。 DVT的常见部位的常见部位 下肢静脉的解剖静脉的解剖 下肢静脉分成深浅两组。位下肢静脉分成深浅两组。位 于肌肉中间与动脉伴行，在于肌肉中间与动脉伴行，在 小腿称胫静脉，进腘窝称腘小腿称胫静脉，进腘窝称腘 静脉，到大腿称股静脉，是静脉，到大腿称股静脉，是 后续于髂外静脉。后续于髂外静脉。 浅组静脉浅组静脉 于皮下，主要为大隐和小隐于

4、皮下，主要为大隐和小隐 静脉。大隐静脉起自足背静静脉。大隐静脉起自足背静 脉网的内侧，在下肢内侧上脉网的内侧，在下肢内侧上 行至腹股沟韧带下方卵圆窝行至腹股沟韧带下方卵圆窝 处进入股静脉。处进入股静脉。 危险因素危险因素 DVT的常见高危因素有长期卧床、外科手术后、妊娠和 长期服用避孕剂、某些恶性肿瘤以及凝血因子异常。以及凝血因子异常。 易感因素分三种：易感因素分三种： ICU患者特点 ICU患者常因昏迷、气管插管、机械通气、镇静与 镇痛等，DVT的表现更不典型。 机械通气、镇静和肌松、手术和中心静脉置管等有 创操作使DVT的发生风险增加 手术、凝血障碍、血小板减少和应用抗血小板药物 等亦会使

5、出血的风险增加 常同时存在多脏器功能障碍 使DVT的诊断和治疗更加困难 8 ICUICU入院前存在的高危因素入院前存在的高危因素ICUICU住院期间获得的高危因素住院期间获得的高危因素 近期手术近期手术中心静脉导管中心静脉导管 创伤、烧伤创伤、烧伤脓毒症脓毒症 恶性肿瘤和治疗因素恶性肿瘤和治疗因素药物镇静、麻醉药物镇静、麻醉 脓毒症脓毒症机械通气机械通气 制动制动/ /卧床、中风、脊髓损伤卧床、中风、脊髓损伤肌松治疗肌松治疗 高龄高龄药物治疗药物治疗 心脏心脏/ /呼吸呼吸 衰竭衰竭 VTEVTE病史病史 怀孕怀孕/ /产后产后 雌性激素雌性激素 ICU患者患者VTE的高危因素的高危因素 Wi

6、lliam Geerts and Rita Selby. CHEST 2003; 124:357S363S DVT形成机制形成机制 血液的高凝状态血液的高凝状态 血管壁损伤血管壁损伤 血流缓慢血流缓慢 三个因素中，单一因素较少致病，常常三个因素中，单一因素较少致病，常常 是是2 2个或个或3 3个因素的综合作用造成深静脉血栓个因素的综合作用造成深静脉血栓 形成，而其中形成，而其中血液成分改变导致高凝状态是血液成分改变导致高凝状态是 最重要的原因。最重要的原因。 血栓病理分类 血栓成分和颜色分：红血栓、白血栓、混合血栓。 原因和部位分：血栓静脉炎和血栓形成 诊 断 （一）临床表现 （二）辅助检查

7、 （三）诊断流程 （一）临 床 表 现 患肢疼痛和压痛，肿胀，静脉曲张，患肢轻度发绀，可伴 有低热，但一般不超过38 上肢DVT可导致上腔静脉综合征，并可使肢体长期伤残。 血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压痛 （Homans征和Neuhofs征阳性） （一）临床表现 后期血栓机化常遗留静脉功能，导致浅表静脉曲张，色素 沉着，溃疡，肿胀等为DVT综合征。 肺动脉栓塞的表现：呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥，由于 血栓脱落堵塞肺动脉引起是DVT最严重的并发症，可导致 患者死亡。 （二）DVT的辅助检查 血浆D二聚体测定 彩色多普勒超声探查（可作为ICU患者DVT的常规检查方 法） 静脉造影：是

8、DVT诊断的“金标准” 放射性核素血管扫描检查 螺旋CT静脉造影 诊断评估 临床特征临床特征分值分值 肿瘤1 瘫痪或近期下肢石膏固定1 近期卧床超过3天，或大手术后12周内1 沿静脉走向的局部压痛1 整个下肢水肿与健侧相比肿胀大于3CM1 既往有DVT病史1 凹陷性水肿（患肢更严重）1 有浅静脉的侧肢循环1 其他诊断（可能性大于或等于DVT）-2 临床可能性：低度0，中度1-2，高度大于等于3 DVT诊断流程 治 疗 腔静脉滤器 药物 体位 非药物治疗非药物治疗 腔静脉滤器适应症：腔静脉滤器适应症： 近端静脉血栓形成患者存在抗凝禁忌或并发症；近端静脉血栓形成患者存在抗凝禁忌或并发症； PE复发

9、高危患者存在抗凝禁忌证或并发症；复发高危患者存在抗凝禁忌证或并发症； 某些急性上肢某些急性上肢DVT患者，如存在抗凝禁忌证，应考虑置入上患者，如存在抗凝禁忌证，应考虑置入上 腔静脉滤器；腔静脉滤器； 经充分的抗凝治疗血栓栓塞（经充分的抗凝治疗血栓栓塞（DVT/PE）仍复发；）仍复发； 肝素诱导的血小板减少症；肝素诱导的血小板减少症； 植入滤器的禁忌证：植入滤器的禁忌证：静脉解剖异常、妊娠、欲置入部位近端静脉解剖异常、妊娠、欲置入部位近端 出现栓子。出现栓子。 TrapEaseTMTrapEaseTM永久性腔静脉滤器永久性腔静脉滤器 可回收腔静脉滤器可回收腔静脉滤器 药物治疗方法 华法林:是目前

10、国内外最常用的长效抗凝药,也是目前唯一 在临床上使用的VKA,是DVT长期抗凝治疗的主要药物 但因患者用药后个体差异大,需根据凝血指标指导用药,且 起效慢,从使用至达到良好而稳定的凝血状态约需2周 华法林不用于ICU患者DVT急性期的预防 药物治疗方法 溶栓疗法是DVT治疗的常用方法。 关键是抓住时机，溶栓越早，效果越好。 推迟2-3天溶栓成功率下降50%，血栓形成5天内最好 机理：能促进体内纤维蛋白溶解系统的活力，使纤维蛋白 原变成活性的纤维蛋白溶解，引起血栓内部崩解和血栓表 面溶解 代表药物：链激酶、尿激酶。 尿激酶:15-25万溶于5%GS250ML、1小时输完，7天一疗 程。患肢泵入。

11、 手术取栓 急性期患者，手术越早，效果越好。 适应症：股青肿、股白肿、发病不超过72小时、抗凝或溶 栓禁忌。 体 位 推荐:对于非严重内科疾病和活动不受限的小手术患者,仅 需鼓励及早活动即可。 早期深静脉血栓患者建议卧床休息为主,抬高患肢 深静脉血栓重在预防 预防在先 加强评估 及时处理 预预 防防 改变生活方式改变生活方式 ： 避免肥胖、少动、长时间卧床避免肥胖、少动、长时间卧床 及航空旅行、戒烟和控制血压。及航空旅行、戒烟和控制血压。 机械措施机械措施 穿加压弹力袜，气压靴。穿加压弹力袜，气压靴。 药物药物 普通肝素普通肝素(UFH) 低分子肝素低分子肝素(LMWH)：目前预防手术后：目前

12、预防手术后DVT多多 用低分子肝素，通常用低分子肝素，通常710d，高危者，高危者30d VitK拮抗剂拮抗剂(VKA)：华法林：华法林 物理预防措施 梯度压力弹力袜 （GCS） 间歇充气加压装置 （IPC） 足底静脉泵 （ VFP） 下列禁用机械预防措施 充血性心力衰竭，肺水肿和下肢严重水肿 下肢深静脉血栓症,血栓性静脉炎或肺栓塞 下肢局部情况异常(皮炎,坏疽,近期接受皮肤移植术),下肢 血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等 药物预防方法 LMWH和UFH是临床最常用的预防DVT发生的药物 对于存在中度DVT风险并除外高出血风险的ICU患者,应采 用LMWH或UFH预防 对于存在D

13、VT高风险的ICU患者,宜采用LMWH预防 药物预防方法药物预防方法 不推荐阿司匹林单独用于ICU患者DVT的预防(因为阿司匹 林抗血小板凝集对A效果较好,对V效果不理想) 对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成于增 加出血风险的利弊.（脑出血） 护理 环境：室温22-25 保持肠道通畅（大便通畅） 1-2小时翻身一次 加强肢体主动与被动锻炼：人工的,机械的 保护静脉,尽量避免下肢输液 加强病情和DVT症状的观察,检测下肢周径(膝上, 膝下10CM,差别0.5CM时有意义) 护理 患肢的护理： 避免患肢穿刺 观察肢体情况 术后病情允许可做活动。 体位疗法：上半身抬高15度，下半身抬高2

14、5度，膝关节屈 曲15度。 护理 并发症的护理 1、出血 是下肢深静脉血栓最常见并发症，在治疗护理过 程中，严密观察生命体征变化，局部有无出血、渗血及全 身出血倾向。严格执行医嘱，用药剂量准确。定时查出凝 血时间、尿常规、大便潜血试验，准确记录凝血酶原时间。 护士及时发现并报告医师,避免了大出血的发生，减轻了 患者痛苦。采血或静脉注射后按压5min。 护理 2、PTE是DVT最严重的并发症。观察是否有PTE的症状， 高度警惕有PTE的可能并报告，与以支持性护理。 护理 其他护理： 心里护理 环境 饮食:低脂饮食。 溶栓药物：现配现用，观察并发症，检测指标(凝血酶时 间、优球蛋白溶解时间、凝血酶

15、原时间、纤维蛋白酶测定) ICU患者深静脉血栓形患者深静脉血栓形 成预防指南成预防指南(2009） 中华内科杂志,2009,48:788-792 推荐意见推荐意见1：ICU患者是发生患者是发生DVT的高的高 危人群，应重视其危险因素，并进行风危人群，应重视其危险因素，并进行风 险评估险评估(1A) 推荐意见推荐意见2：应警惕：应警惕ICU患者无症状患者无症状 DVT的发生的发生(1A) 中华内科杂志,2009,48:788-792 推荐意见推荐意见3：多普勒超声检查可作为：多普勒超声检查可作为 ICU患者患者DVT的常规检查方法的常规检查方法(1D) 推荐意见推荐意见4：对存在高出血风险的：对

16、存在高出血风险的ICU患者，患者， 应采用机械方法预防应采用机械方法预防DVT(1B)；一旦高出；一旦高出 血风险降低，应开始药物预防或联合机械血风险降低，应开始药物预防或联合机械 预防方法预防方法(1C) 中华内科杂志,2009,48:788-792 当没有任何预防当没有任何预防 措施时，措施时，DVTDVT在在 某些专科中的发某些专科中的发 生率高于生率高于5050 但是，仅有但是，仅有2525的的DVTDVT 患者会表现出症状患者会表现出症状 O O Meara et al. Prophylaxis for Meara et al. Prophylaxis for Venous Thro

17、mboembolism in Total Venous Thromboembolism in Total Hip Arthroplasty. ORTHOPEDICS.Hip Arthroplasty. ORTHOPEDICS. 深静脉血栓流行病学深静脉血栓流行病学 ICU患者DVT的发生率 差异很大(590)。 下肢静脉的解剖静脉的解剖 下肢静脉分成深浅两组。位下肢静脉分成深浅两组。位 于肌肉中间与动脉伴行，在于肌肉中间与动脉伴行，在 小腿称胫静脉，进腘窝称腘小腿称胫静脉，进腘窝称腘 静脉，到大腿称股静脉，是静脉，到大腿称股静脉，是 后续于髂外静脉。后续于髂外静脉。 浅组静脉浅组静脉 于皮下，主要为大隐和小隐于皮下，主要为大隐和小隐 静脉。大隐静脉起自足背静静脉。大隐静脉起自足背静 脉网的内侧，在下肢内侧上脉网的内侧，在下肢内侧上 行至腹股沟韧带下方卵