深静脉血栓形成的

1、定义 n深静脉血栓形成(DVT)指:血液在深静脉内不 正常凝结引起的病症，多发生在下肢，血 栓脱落可以起肺栓塞（PE）合称为静脉血 栓栓塞症。DVT是常见的一种病症，后果 主要是肺栓塞和DVT后综合征。 几个概念 nDVT(深静脉血栓形成)：指血液在深静脉内异常凝 结所致的一种静脉回流障碍性疾病。 nPTE（肺血栓栓塞症）：指来自静脉系统或右心 的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障 碍性疾病。 nVTE（静脉血栓栓塞症):VTE=PTE+DVT,DVT和 PTE是同一种疾病（VTE）的不同发展阶段。 1 流行病学调查流行病学调查 证实亚洲骨科证实亚洲骨科 大手术患者具大手术患者具 有有很

2、高很高的的DVT 发生率发生率 3 骨科大手术患骨科大手术患 者必需者必需常规预常规预 防防DVT 2 骨科大手术患骨科大手术患 者（包括髋、者（包括髋、 膝置换，髋部膝置换，髋部 骨折手术）均骨折手术）均 为为VTE极高危极高危 人群人群 情景设置 病例一 患者xxx，男，35岁， 乘坐飞机8小时后突发 左下肢肿胀，伴胀痛而急诊入院，入院查体左 下肢大腿中段以远肿胀明显，皮温稍高，皮色 发红，浅静脉怒张，足背及胫后动脉搏动正常， 末梢循环好。 情景设置 病例二 n 女性，64岁，主诉：突发右下肢肿胀3 天。 n 现病史：3天前右下肢受外伤后，出现 右下肢疼痛，较为剧烈，不能行走，继而出 现右

3、下肢肿胀，并进行性加重，不伴下肢发 凉、麻木。今为求进一步治疗来我院。发病 来，一般情况可，饮食睡眠可，大小便正常， 体重无明显变化。 情景设置 病例三 n 男性，58岁，主诉：右下肢浅静脉迂曲扩张3 年加重伴酸胀3月。 n 现病史：3年前发现右下肢浅静脉迂曲扩张， 无明显疼痛及不适，未行治疗，逐渐出现右下肢色 素沉着，3年来色素沉着范围逐渐扩大，右小腿内 侧局部发红，3个月前出现右下肢浅静脉迂曲扩张 加重并出现酸胀，休息后可稍缓解，足靴区可见明 显色素沉着，局部可见发红，无明显破溃，为求诊 治来我院。发病以来，一般情况可，饮食正常，睡 眠可，大小便正常，体重无明显变化。 情景设置 病例四 n

4、 男性，35岁，主诉：左足局部肿胀、 疼痛2天。 n 现病史：2天前无明显诱因出现左足 局部肿胀、疼痛，皮温稍高，局部皮色发 红，无明显破溃。仅为求进一步治疗来我 院。发病以来，一般情况可，饮食正常， 睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。 概述 n流行病学调查 下肢深静脉血栓形成的发病率约为上肢的10 倍； 美国每年因本病并发肺栓塞者达15万人； Schanzer统计，英国患下肢深静脉功能不 全者占人口的0.5%，其中大部分是DVT后综合 征； Gruss统计，西德慢性下肢深静脉功能不全 者约500万人，大部分与DVT有关； 我国DVT的发病率低于西方发达国家，但仍 属常见疾病，并有增多趋势；

5、 统计推测我国DVT及PTS病人约3000万。 概述 n我国DVT的特点 发病率高：常见病、多发病，且发病率呈增 多趋势； 后果严重：肺栓塞及DVT后综合征（PTS）， 严重威胁患者生命及严重影响生活质量； 治疗不规范：存在一定的误诊率，治疗不及 时、不规范，影响该病的预后。 下肢深静脉血栓形成 肢体制动肢体制动 长期卧床长期卧床 活动减少活动减少 手术手术 创伤创伤 感染感染 妊娠妊娠 产后产后 外科大手术后外科大手术后 病因病因 血流缓慢血流缓慢 静脉壁损伤静脉壁损伤 血液高凝状态血液高凝状态 主要形成原因 n静脉损伤 静脉内膜具有良好的抗凝和抑制血小板粘附 和聚集的功能，完整的内膜是防止

6、深静脉血栓 的前提； 静脉直接损伤时，内膜下层及胶原裸露，或 创伤造成静脉内皮及其功能损害，均可引起具 有生物活性物质释放，启动内源性凝血系统， 同时静脉壁电荷改变，导致血小板聚集、粘附， 形成血栓。 主要形成原因 n血流缓慢 血流缓慢是造成下肢DVT的首要因素，但单一的静脉 淤血常不致引起DVT； 静脉血流淤滞，增加了血小板、凝血因子等与静脉 壁接触的时间，如发生在受损的静脉内膜，血栓发生 的几率将大大增加； 静脉瓣膜是产生血栓的主要部位：瓣窝内血流缓慢 且易产生涡流； 左下肢DVT较右下肢DVT发病率高的原因：左髂静脉 易受到右髂动脉的压迫（Cockett综合征），导致左下 肢静脉血流较右

7、下肢缓慢。 血管解剖（为什么左侧高于右侧） 左下肢深静脉血栓高于右侧 左髂总静脉位于右髂总动脉和骶 骨岬之间，易受右髂总动脉骑跨 压迫，造成远侧静脉回流障碍而 发生血栓所致 主要形成原因 n血液高凝状态 遗传性高凝状态：凝血酶缺乏、蛋白C和蛋白S缺 乏、纤维溶解障碍、高胱氨酸血症、狼疮性抗凝因子 缺乏等，统称为原发性血液高凝综合征（有深静脉 家族史、不常见部位的血栓形成、青少年血栓形成应 高度怀疑） 获得性高凝状态：手术、外伤、肿瘤等常见，妊娠、 服用雌激素、DIC、肝素诱导的血小板减少症、骨髓及 外骨髓增殖性疾病、Cushing病、糖尿病及肾病综合症 等 主要形成原因 n n 三大因素中，每

8、一因素都与血栓 的发生密切相关，单一的因素不 足以引起血栓形成，而是多种因 素综合作用的结果。 下肢深静脉血栓形成 混合型混合型 股青肿、股白肿股青肿、股白肿 周围型：周围型： 血栓位于股静脉：大腿肿痛，程度轻血栓位于股静脉：大腿肿痛，程度轻 血栓位于小腿深血栓位于小腿深V小腿疼痛，肿胀，深压痛，小腿疼痛，肿胀，深压痛， 行行 走加剧，走加剧，Homans征阳性征阳性 中央型中央型：髂髂-股股V血栓形成血栓形成 起病急，全下肢肿胀，皮温及体温升高，浅起病急，全下肢肿胀，皮温及体温升高，浅V 曲张，曲张， 髂窝或股三角压痛。髂窝或股三角压痛。 临临 床床 表表 现现 临床表现 n疼痛 最早出现的

9、症状； 多出现在小腿腓肠肌、大腿或腹股沟 区，但不会表现为足或趾疼痛； 活动后加剧，卧床休息或抬高患肢减 轻； 疼痛出现后逐渐加重，并持续数天。 临床表现 疼痛 Homans征：患肢伸直，踝关节背曲时，由 于腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌 肉内病变静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。 Neuhofs征（腓肠肌压迫试验）：刺激小 腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼 痛 临床表现 n肿胀 是最主要或唯一的症状； 如血栓位于深部小静脉，肿胀较轻；如血栓位于主 干静脉，肿胀明显； 膝关节以下的肿胀提示血栓累及腘或股浅静脉，整 个下肢的肿胀则表明髂股静脉血栓形成； 双下肢周长的测量常有助于判断肿胀的程

10、度，通常， 双下肢周长在同一水平面应小于1cm； 皮肤多正常或轻度淤血，重症可呈青紫色，皮温降 低。如影响动脉，可出现远端动脉搏动减弱或消失。 临床表现 n浅静脉曲张 是DVT形成后的继发性代偿反应，尤其是血 栓累及深静脉主干，可酿成明显的下肢、下 腹部和腹股沟的浅静脉曲张。 临床表现 n全身反应 体温增高，一般不超过38.5摄氏度； 脉率增快； 白细胞计数增多，一般不超过10*10 。 临床表现 n DVT后综合征（PTS）：曾患过深静脉血 栓形成的患者出现的一系列症状群，通常 与慢性静脉功能不全有关，发生率约为 20%-50%，主要的症状、体征有慢性体位性 肿胀、疼痛或局部不适、色素沉着、

11、静脉 曲张，严重程度随时间的延长而变化，最 严重的表现是踝部的静脉性溃疡。 病理分类 n两种病情严重的DVT 股青肿：DVT发展到一定程度，髂股静脉及其侧 支全部被阻塞，下肢呈现高度水肿。 股白肿：DVT发展到一定程度，出现全肢体肿胀、 皮肤苍白及皮下网状的小静脉扩张。 特点：剧烈疼痛、皮色暗紫或苍白；由于常伴有 动脉痉挛，下肢动脉搏动减弱或消失，皮温降低， 循环障碍、小腿及足背水泡出现；全身反应重，易 出现休克及下肢湿性坏疽。 病理分类 n两种严重的DVT n 股青肿及股白肿是DVT的特殊类 型，较少见，但状况紧急，须紧急手 术取栓，方能挽救患肢！ 下肢下肢DVT 股青肿股青肿 股白肿股白肿

12、 危险因素 n原发危险因素 n抗凝血酶缺乏 先天性异常纤维蛋白原血 症 n血栓调节蛋白 高同型半胱氨酸血症 n抗心磷脂抗体 纤溶酶原激活物抑制剂过 多 n凝血酶原20210A基因变异 n蛋白C缺乏 V因子Leiden突变 n纤溶酶原缺乏 异常纤溶酶原血症 n蛋白S缺乏 因子缺乏 危险因素 n继发危险因素 n损伤/骨折 脑卒中 高龄 n中心静脉插管 下肢静脉功能不全 n吸烟 妊娠/产后 Crohn病 n肾病综合症 血液高凝 血小板异常 n手术 制动 恶性肿瘤化疗 n肥胖 心功能衰竭 长途旅行 n口服避孕药 狼疮抗凝物 人工材料 DTV的辅助检查 n血浆D二聚体测定 n彩色多普勒超声探查（可作为I

13、CU患者DVT 的常规检查方法） n静脉造影：是DVT诊断的“金标准” n放射性核素血管扫描检查 n螺旋CT静脉造影 诊断 n辅助检查 电阻抗体积描记测定：适用于诊断腘静脉 近侧的深静脉主干的DVT，对检测腓肠肌静脉 丛血栓或已形成侧支的陈旧性血栓敏感性较 差； 血浆D-二聚体测定：敏感性较高，急性DVT， D二聚体大于0.5mg/L有重要的参考价值。但 特异性不高，如肿瘤、炎症、感染、坏死、 术后等情况都会引起D二聚体增高，故不能据 此诊断DVT； 诊断 n辅助检查 静脉压力测定：穿刺足背静脉，侧静息或活动后的 静脉压，主干静脉闭塞时，静脉压均升高，有创且敏 感性不高； 彩色多普勒超声探查：

14、可靠，敏感性（93%-97%）、 特异性（94%-99%）均高，且无创，可反复进行； 诊断 n辅助检查 放射性核素扫描：利用血栓可以摄取放射性核素来 诊断DVT，费用较高； 螺旋CT静脉造影（CTV）：新方法，利用造影剂在 静脉中的显影来诊断，费用较高； 静脉造影：诊断的“金标准”，缺点是侵入性和需 使用造影剂。 鉴别诊断 腓肠肌撕裂或其他骨骼肌损伤：症状与体征与周围 DVT类似，与下肢外伤有关，辅助检查可鉴别； 全身性疾病：充血性心力衰竭、慢性肾功能不全、 液体过多、贫血、低蛋白血症、盆腔恶性肿瘤等；特 点是这些疾病引起的下肢水肿通常是双侧的、对称的， 但无浅静脉怒张，也无皮色改变，辅助检查

15、可鉴别。 现代护理的发展方向 防治结合 预防在先预防在先 加强评估加强评估 及时处理及时处理 预防DVT首先： 正确评估病人正确评估病人 哪些人有发生 DVT的危险？ 危险的程 度如何？ 评估内容 n询问患者的健康史，既往有无疾病、手术等诱 因。 n评估测量双下肢大、小腿同一部位周径，了解 患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度，了解有无肺 栓塞症状 n询问患者已卧床时间，如入院时已卧床一段时 间，需经相关检查确诊是否已发生DVT，无DVT 者，采取预防措施，已形成深静脉血栓者，执行 DVT护理措 基本预防 n1抬高患肢，禁止腘窝及小腿下单独垫枕；加强观 察 n2避免下肢静脉穿刺，特别是反复穿刺、尤其

16、是左 侧 n3避免脱水，造影、手术前后禁食、手术时间长的 病人 n4戒烟戒酒 控制血糖血脂 n5多作深呼吸及咳嗽动作 n6手术操作轻巧 避免静脉内膜损伤 n7规范下肢止血带的应用 n8鼓励患者主动活动 尽早下床 物理预防 n遵医嘱：遵医嘱： n足底静脉泵足底静脉泵 n间歇充气加压装置间歇充气加压装置 n梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜 n下列情况禁用下列情况禁用： n充血性心力衰竭，肺水肿和下肢严重水肿充血性心力衰竭，肺水肿和下肢严重水肿 n下肢深静脉血栓症，血栓性静脉炎或肺栓塞下肢深静脉血栓症，血栓性静脉炎或肺栓塞 n下肢局部情况异常下肢局部情况异常(皮炎皮炎,坏疽坏疽,近期接受皮肤移植术近期接

17、受皮肤移植术),下下 肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等 药物预防 n遵医嘱正确应用：遵医嘱正确应用： n低分子肝素钙等药物、普通肝素低分子肝素钙等药物、普通肝素UFH n慎用止血药慎用止血药 预防 各种手术是导致深静脉血栓形成的主要因素， 术后鼓励患者抬高下肢和早期下床活动是预防 DVT的可靠措施； 手术时应彻底止血，术后常规使用止血药物 以预防术后出血的观念是错误的。 预防 n药物预防 抗凝药物：如华法林，小剂量肝素 （LDH），低分子肝素（LMWH）； 抗血小板聚集药物； 低分子右旋糖酐不良反应较多，如过敏 反应、血容量增多引

18、起心力衰竭等； 预防 n 机械预防：阻止静脉扩张，保护静脉 内膜不致损伤，促进血液回流，增加血 液流速。 循序减压弹力袜（GEC） 间歇性压力治疗（IPC） n 可根据患者发生DVT的危险程度单一或 联合使用药物及机械方法预防DVT的发 生。 预见性的护理 n环境：室温22-25 n保持肠道通畅（大便通畅） n1-2小时翻身一次 n加强肢体主动与被动锻炼：人工的,机械的 n保护静脉,尽量避免下肢输液 n加强病情和DVT症状的观察,检测下肢周径 (膝上,膝下10CM,差别0.5CM时有意义) 01 一般处理：卧床休息，抬高患者，一般处理：卧床休息，抬高患者，2周左右下床，使用弹力袜周左右下床，使

19、用弹力袜 02 溶栓治疗：尿激酶、链激酶。（最好溶栓治疗：尿激酶、链激酶。（最好72h内进行）内进行） 03 抗凝治疗：适用于范围较小血栓。肝素、华法林抗凝治疗：适用于范围较小血栓。肝素、华法林 （监测凝血功能，使其为正常值（监测凝血功能，使其为正常值2倍）倍） 04 处理原则 手术治疗：主要采用手术治疗：主要采用Fogart导管取栓术。（股白肿、青白肿）导管取栓术。（股白肿、青白肿）01 05 祛聚治疗：辅助治疗，低右、丹参、潘生丁及阿司匹林等。祛聚治疗：辅助治疗，低右、丹参、潘生丁及阿司匹林等。 治疗 n非手术治疗 n一般处理：卧床休息，抬高患肢，可适当使 用利尿剂，以减轻肢体水肿； n溶

20、栓疗法：激活纤溶酶原转变为纤溶酶而溶 解纤维蛋白原，使血栓溶解； n 常用药物：尿激酶 链激酶 纤溶酶 治疗 n非手术治疗 n抗凝疗法：抑制体内凝血过程中一些环节，制止血 栓形成和蔓延，但对已形成的血栓不起作用。 药物：1.肝素：普通肝素和低分子肝素； 2.口服抗凝药物：双香豆素类（华法林） 一般先用前者，然后改用后者，并长期服用。 n祛聚疗法：是溶栓和抗凝的辅助治疗，可扩充血容 量、稀释血液、降低粘稠度、防止血小板聚集。 药物：低分子右旋糖酐 肠溶阿司匹林 双密达莫 治疗 n非手术治疗 n 溶栓与抗凝药物的严重并发症是 出血，且剂量的个体差异很大，应 在严密监护下使用。 治疗 n手术疗法 最

21、常用于下肢深静脉血栓形成，尤其是髂- 股静脉血栓形成而病期不超过48小时者；对 于病情继续加重，或已出现股青肿、股白肿 征象者，也应采用手术取栓力求挽救肢体。 方式：Fogarty导管取栓、血管成形术、血 管内支架置入、大隐静脉交叉转流术等。 治疗 n并发症和后遗症 n肺栓塞：深静脉血栓如脱落进入肺动脉，可引起肺 栓塞，大块肺栓塞可致死，应十分重视； n 下腔静脉滤器置入可阻止下肢深静脉内脱落的血栓 进入下腔静脉，防止肺栓塞的发生。 n深静脉血栓形成后综合征：深静脉血栓形成引起深 静脉瓣膜破坏，导致静脉逆流症状加重。可表现为慢 性体位性肿胀、疼痛或局部不适、色素沉着、静脉曲 张，严重程度随时间

22、的延长而变化，最严重的表现是 踝部的静脉性溃疡。 DVT护理措施 n1、绝对卧床休息1014d，抬高患肢 2030、制动，禁止按摩、热敷、理疗 及做剧烈运动，避免用力排便，以免造成 栓子脱落，并发肺栓塞。 n2、每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色 泽及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢 不同平面的周径并记录，以判断疗效。 住院患者大约住院患者大约 1 1% % 死于肺栓塞死于肺栓塞 90%90% PE PE患者血栓来自下肢静脉患者血栓来自下肢静脉 80%80% PEPE患者起病时患者起病时无临床症状无临床症状 2/32/3 PEPE患者死亡在患者死亡在2 2小时内发生小时内发生 肺栓塞肺栓塞 肺

23、栓塞典型症状：肺栓塞典型症状： 呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血。但有时肺栓塞症呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血。但有时肺栓塞症 状并不典型。对突然发生的呼吸困难、紫绀，高状并不典型。对突然发生的呼吸困难、紫绀，高 度提示肺栓塞，应立即使患者平卧，避免做深呼度提示肺栓塞，应立即使患者平卧，避免做深呼 吸、咳嗽、剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入，吸、咳嗽、剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入， 积极配合抢救。积极配合抢救。 肺栓塞的观察肺栓塞的观察 血栓机化的过程一般需血栓机化的过程一般需2周左右完成，而静脉血周左右完成，而静脉血 栓的附壁性在栓的附壁性在12周内最不稳定，极易脱落，因周内最不稳定，极易脱落，因

24、 此在血栓形成后的此在血栓形成后的12周内及溶栓治疗早期，应周内及溶栓治疗早期，应 绝对卧床休息，床上活动时避免动作过大，禁绝对卧床休息，床上活动时避免动作过大，禁 止按摩患肢，以防血栓脱落造成肺动脉栓塞。止按摩患肢，以防血栓脱落造成肺动脉栓塞。 急性肺栓塞的急救处理 立即 平卧 避免 做深呼吸 咳嗽 剧烈翻动 报告医生 同时 高流量吸氧 建立静脉通道 心电监护 配合 医生抢救 急性呼吸窘迫者行气 管插管或机械通气 心跳骤停者心肺复苏 术 Thank you for your attention! 木有了，谢谢大家的木有了，谢谢大家的 聆听！聆听！ 血管解剖（为什么左侧高于右侧） 左下肢深静脉血栓高于右侧 左髂总静脉位