高处坠落伤个案护理

1、高处坠落伤个案护理高处坠落伤个案护理 病史简介病史简介 左浩楠左浩楠 男男 17 17岁岁 于于20152015年年5 5月月1818日日2222时时2626分急诊收入院分急诊收入院 主诉：高处坠落后左腹痛、腰痛主诉：高处坠落后左腹痛、腰痛7+7+小时小时 现病史：入院前现病史：入院前7+7+小时小时 患者于高处坠落后出现左患者于高处坠落后出现左 腹腹 左腰疼痛左腰疼痛 为持续胀痛为持续胀痛 不伴畏寒不伴畏寒 发热发热 恶心恶心 腹腹 泻泻 血便血便 心悸心悸 胸痛等不适胸痛等不适 双下肢剧烈疼痛双下肢剧烈疼痛 活动活动 受限受限 当地就诊后疼痛持续不缓解当地就诊后疼痛持续不缓解 急诊到我院就

2、诊急诊到我院就诊 既往史既往史：既往体健既往体健 体格检查体格检查 T36.8 P78T36.8 P78次次/ /分分 R20 R20次次/ /分分 BP119/69mmHg BP119/69mmHg 一般情况：平车推入急诊室一般情况：平车推入急诊室 患者烦躁患者烦躁 疼痛面容疼痛面容 皮肤黏膜：皮肤巩膜无黄染皮肤黏膜：皮肤巩膜无黄染 浅表淋巴结：浅表淋巴结无肿大浅表淋巴结：浅表淋巴结无肿大 颈静脉无怒张颈静脉无怒张 头颅五官无畸形头颅五官无畸形 胸廓外形正常胸廓外形正常 双肺呼吸音清楚双肺呼吸音清楚 各瓣膜区未闻及病各瓣膜区未闻及病 理性杂音理性杂音 肝区无叩痛肝区无叩痛 脊柱四肢无畸形脊柱

3、四肢无畸形 神经系统：生理反射存在神经系统：生理反射存在 专科检查专科检查 腹部膨隆腹部膨隆 无胃肠型无胃肠型 蠕动波及腹壁静脉曲张蠕动波及腹壁静脉曲张 左上腹腹膜刺激征（左上腹腹膜刺激征（+ +）右上腹）右上腹MurphyMurphy征（征（- -） 肝区无叩痛肝区无叩痛 左肾区叩痛左肾区叩痛 移动性浊音阴性移动性浊音阴性 肠鸣音弱肠鸣音弱 腹腔内抽出不凝血腹腔内抽出不凝血 导尿见血性尿液导尿见血性尿液 双下肢外展畸形双下肢外展畸形 辅助检查辅助检查 腹部腹部CTCT提示提示 1 1左肾裂伤伴肾周积血左肾裂伤伴肾周积血 腹膜后积血积液腹膜后积血积液2 2脾破裂脾破裂3 3胰尾裂伤？胰尾裂伤？

4、 院外股骨平片提示院外股骨平片提示 双股骨骨折双股骨骨折 胸部胸部CT CT 头颅头颅CTCT平扫后未见异常平扫后未见异常 血常规血常规 WBC10.17WBC10.17109/L RBC2.77109/L RBC2.771012L HGB86g/L 1012L HGB86g/L PLT 94PLT 94109/L 109/L 凝血机制凝血机制 INR1.34INR1.34 初步诊断初步诊断 1 1高处坠落伤高处坠落伤 2 2失血性休克代偿期失血性休克代偿期 3 3腹腔内出血腹腔内出血 4 4脾破裂脾破裂 5 5左肾破裂左肾破裂 6 6胰腺损伤胰腺损伤 7 7双侧股骨骨折双侧股骨骨折 诊疗过程

5、诊疗过程 补液补血抗休克补液补血抗休克 完善相关检查完善相关检查 急诊全麻下行剖腹探查术急诊全麻下行剖腹探查术 20152015年年5 5月月1919日日0202时行腹腔镜剖腹探查时行腹腔镜剖腹探查 见血性液体见血性液体1000ml 1000ml 脾窝有血凝块脾窝有血凝块 脾脏有脾脏有3 3处处裂伤裂伤 脾门脾门 处血管断裂出血处血管断裂出血 肝胆胃十二指肠胰腺肠道未见异常肝胆胃十二指肠胰腺肠道未见异常 左肾背左肾背 侧右裂口长约侧右裂口长约4cm 4cm 深达肾盂并有活动性出血深达肾盂并有活动性出血 行行“脾切除术脾切除术+ + 左肾切除术左肾切除术” 术中出血术中出血1500ml 1500

6、ml 输输RBCRBC悬液悬液800ml 800ml 血浆血浆800ml 800ml 冷沉淀冷沉淀5U5U 0606时术毕转时术毕转ICUICU治疗治疗 20152015年年5 5月月2020日日1515时由时由ICUICU转入我科转入我科 T36.8 P72T36.8 P72次次/ /分分 R20 R20次次/ /分分 BP133/62mmHg BP133/62mmHg 患者神志清楚患者神志清楚 精神稍差精神稍差 心电监测心电监测+ +血氧饱和度监测血氧饱和度监测 氧气氧气 3L/min3L/min吸入吸入 持续胃肠减压通畅有淡黄色胃液引流出持续胃肠减压通畅有淡黄色胃液引流出 腹部伤腹部伤

7、口敷料清洁干燥口敷料清洁干燥 脾窝引流管脾窝引流管 肾周引流管肾周引流管 皮下引流管均固皮下引流管均固 定好有血性液体引流出定好有血性液体引流出 保留尿管通畅保留尿管通畅 右侧颈静脉置管固定右侧颈静脉置管固定 好好 持续镇痛泵泵入持续镇痛泵泵入 医嘱予抗感染抑酸保护胃黏膜等静脉治医嘱予抗感染抑酸保护胃黏膜等静脉治 疗疗 并完善胸部并完善胸部 骨盆骨盆 双下肢股骨床旁平片提示双股骨干骨折双下肢股骨床旁平片提示双股骨干骨折 请骨科医生会诊后建议行皮牵引治疗请骨科医生会诊后建议行皮牵引治疗 护理诊断护理诊断 1 1、恐惧、恐惧 2 2、疼痛、疼痛 3 3、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效 4 4、躯体

8、移动障碍、躯体移动障碍 5 5、导管脱出、导管脱出/ /引流无效的可能引流无效的可能 6 6、潜在并发症、潜在并发症 出血出血 7 7、潜在并发症、潜在并发症 下肢静脉血栓下肢静脉血栓 肺栓塞肺栓塞 护理措施护理措施 恐惧恐惧. . 多与患者进行沟通多与患者进行沟通 尽可能满足患者和家属合理要求尽可能满足患者和家属合理要求 鼓励病人树立战胜疾病的信心鼓励病人树立战胜疾病的信心 疼痛疼痛 持续镇痛泵泵入持续镇痛泵泵入. . 帕瑞昔布钠帕瑞昔布钠40mg iv bid40mg iv bid 咳嗽时指导家属协助患者用手按压腹部伤口咳嗽时指导家属协助患者用手按压腹部伤口 分散注意力分散注意力 清理呼吸

9、道无效清理呼吸道无效. . 氧气氧气3L/min3L/min吸入吸入 予沐舒坦予沐舒坦30mg iv bid30mg iv bid 鼓励患者深呼吸鼓励患者深呼吸 咳嗽咳嗽 予拍背予拍背 严密观察氧饱和度严密观察氧饱和度 躯体移动障碍躯体移动障碍. . 转接病人时转接病人时 动作稳动作稳 准准 轻轻 以免加重肢体损伤以免加重肢体损伤 卧气垫床卧气垫床 翻身垫翻身垫 导管脱出导管脱出/ /引流无效的可能引流无效的可能. . 勤巡视病房勤巡视病房 妥善固定各引流管妥善固定各引流管 定时挤压定时挤压 防止堵塞防止堵塞 避免受压打折滑脱避免受压打折滑脱 观察引流量观察引流量 潜在并发症潜在并发症 出血出

10、血. . 观察血压心率的变化观察血压心率的变化 各引流管的颜色各引流管的颜色 性状和量性状和量 观察伤口敷料观察伤口敷料 RBC400mlRBC400ml输入输入 潜在并发症潜在并发症 下肢静脉栓塞下肢静脉栓塞 肺栓塞肺栓塞. . 予低分子量肝素钙予低分子量肝素钙3000iu ih qd3000iu ih qd 抬高双下肢抬高双下肢 注意下肢的皮温色泽注意下肢的皮温色泽 监测生命体征氧饱和度变化监测生命体征氧饱和度变化 5 5月月2121术后第术后第2 2天天 T37.2 P82T37.2 P82次次/ /分分 R20 R20次次/ /分分 BP126/71mmHg BP126/71mmHg

11、神志清楚神志清楚 精神一般精神一般 睡眠欠佳睡眠欠佳 诉伤口疼痛诉伤口疼痛 肛门未肛门未 排便排气排便排气 拔除胃管拔除胃管 骨科医生会诊行皮牵引术骨科医生会诊行皮牵引术 护理诊断护理诊断 7 7、有效牵引力降低、有效牵引力降低/ /失效的可能失效的可能 8 8、营养失调低于机体需要量、营养失调低于机体需要量 9 9、活动无耐力、活动无耐力 有效牵引降低有效牵引降低/ /失效的可能失效的可能. . 勤巡病房检查肢体位置及方向勤巡病房检查肢体位置及方向 牵引绳与被牵引的牵引绳与被牵引的 肢体长轴应成一直线肢体长轴应成一直线 牵引重量应悬空牵引重量应悬空 不能随意增减牵引重量不能随意增减牵引重量

12、牵引绳不能中涂受阻牵引绳不能中涂受阻 脱离滑轮脱离滑轮 营养失调低于机体需要量营养失调低于机体需要量. . 医嘱予葡萄糖医嘱予葡萄糖 蛋白质蛋白质 脂肪等多种营养支持治疗脂肪等多种营养支持治疗 活动无耐力活动无耐力. . 鼓励患者洗脸漱口增强信心鼓励患者洗脸漱口增强信心 鼓励进行功能锻炼预防关节僵硬鼓励进行功能锻炼预防关节僵硬 5 5月月2525日术后第日术后第6 6天天 T36.4 P 81T36.4 P 81次次/ /分分 R19 R19次次/ /分分 BP133/69mmHg BP133/69mmHg 患者精神睡眠尚可患者精神睡眠尚可 双下肢持续皮牵引双下肢持续皮牵引 肛门已排气肛门已排

13、气 未排便未排便 拔皮下引流管拔皮下引流管 肾周引流管肾周引流管 拔除尿管拔除尿管 予流予流 质饮食肠内营养粉质饮食肠内营养粉50g tid 50g tid 开塞露开塞露200200灌肠灌肠 护理诊断护理诊断 1010、血液循环障碍、血液循环障碍 血液循环障碍血液循环障碍. . 抬高双下肢抬高双下肢 促进血液回流促进血液回流 观察足背动脉观察足背动脉 皮温皮温 颜色颜色 肿胀肿胀 皮牵引固定松紧适宜皮牵引固定松紧适宜 5 5月月2828日日 T 36.9 P79 R20 BP137/74mmHgT 36.9 P79 R20 BP137/74mmHg 患者精神睡眠尚可患者精神睡眠尚可 大小便正常

14、大小便正常 拔脾窝引流管拔脾窝引流管 腹腹 部手术切口愈合可部手术切口愈合可 双下肢持续皮牵引双下肢持续皮牵引 未发生出血未发生出血 血栓血栓 压疮压疮 2828日患者转骨创伤科继续治疗日患者转骨创伤科继续治疗 THANKS 谢谢聆听 镇痛泵镇痛泵. . 静脉泵静脉泵 芬太尼芬太尼 减减 少体内儿茶酚胺的释放少体内儿茶酚胺的释放 心率心率 防止术后高血压防止术后高血压 心肌耗氧量心肌耗氧量 并发症并发症 镇痛不全镇痛不全 呕吐呕吐 尿潴留尿潴留 皮肤瘙痒皮肤瘙痒 皮牵引护理皮牵引护理. . 借泡沫塑料布包压于皮肤上借泡沫塑料布包压于皮肤上 利用肌肉在骨上的附着点利用肌肉在骨上的附着点 牵引牵引 力传递在骨骼上力传递在骨骼上 通过牵引架的滑轮装置通过牵引架的滑轮装置 加上悬吊适当的重加上悬吊适当的重 量（量（5kg)5kg)进行持续皮肤牵引进行持续皮肤牵引 观察双下肢血液循环观察双下肢血液循环 皮温皮温 色泽色泽 注意牵引部皮肤有无水泡注意牵引部皮肤有无水泡 每天测量肢体长度每天测量肢体长度 避免过度牵引避免过度牵引 进行功能锻炼进行功能锻炼 防止肌肉萎缩防