腹股沟区的应用解剖

1、主讲人 外科主任 席飞彪 腹外疝腹外疝 概论 （一）概念 1、疝：体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位， 通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位 。 2、疝最多发生于腹部，腹部疝又以腹外疝为多见。 3、腹外疝：腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层经腹 壁薄弱点或孔隙，向体表突出所形成。 4、腹内疝：脏器或组织进入腹腔内的间隙囊内而形 成，如网膜孔疝 5、真性腹外疝内容物必须位于有腹膜壁层所组成的 疝囊内，借此可与内脏脱出相鉴别。 （二）病因 1、腹壁强度降低 （1）组织 腹壁 1）精索子宫阔韧带 腹股沟管 2）股A 股管 3）脐血管 脐环 （2）发育不全：腹白线 （3）手术的愈合不良，外

2、伤感染，腹壁神经损伤， 老年人、久病、肥胖致肌萎缩。 2、腹内压力增高：慢性咳嗽、便秘，排尿困难（包 茎、前列腺增生、膀胱结石）搬运重物，举重、腹水、妊 娠、婴幼儿经常哭闹等。 穿过 穿过 穿过 穿过 （三）病理解剖（腹外疝由疝囊、疝内容物、 疝外被盖组成） 1、疝囊：是壁层腹膜的憩室样的突出物，由 疝囊颈（疝门）和疝囊体组成。 2、疝内容物：是进入疝囊的腹内脏器或组织 ，以小肠为最多见，大网膜次之。 3、疝外被盖：是指疝囊以外的各层组织。 （四）临床类型 1、易复性疝：凡疝内容物很容易回纳入腹腔的。 2、难复性疝： （1）疝内容不能回纳或不能完全回纳入腹腔者。 （2）滑动疝：疝内容物组成疝囊

3、壁的一部分。 1）病程较长的疝，因内容物不断进入疝囊内时产生 的下坠力量将囊颈上方的腹膜逐渐推向疝囊 2）尤其是髂窝区后腹膜与后腹壁结合的极为松驰， 更易被推移，以至盲肠（包括阑尾）、乙状结肠或膀胱随 之下移而成为疝囊壁的一部分。 （3）难腹性疝的内容物并无血运障碍，也无严重的 临床症状。 3、嵌顿性疝（箝闭性疝） （1）疝门较小而腹内压突然增高时，疝内容物可 强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因囊颈的弹性收缩，又 将内容物卡住，使其不能回纳。 （2）Richter疝（肠管壁疝）：嵌顿的内容物仅为 部分肠壁，系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊，肠壁并 未完全梗阻。 （3）Littre疝：嵌顿的小肠是小肠

4、憩（通常是 Meckel憩室）。 （4）逆行性嵌顿疝或Maydl疝：有时可有几个肠袢 嵌顿，状如W形，中间的肠袢虽不在疝囊内，但却属被 嵌顿的肠管。 4、绞窄性疝 （1）嵌顿疝如不及时解除，肠管及其系膜受 压情况不断加重可使动脉血流减少，最后导致完全 阻断。 （2）嵌顿性疝和绞窄性疝实际上是一个病理 过程的两个阶段 斜疝斜疝直疝直疝股疝股疝 发病年龄儿童与青壮年多见 多见于老年 40岁以上妇女 突出途径经腹股沟管突出由直疝三角突出 经股管突出 进入阴囊可进入 决不 决不 疝块外形 椭圆形或梨形，有 蒂 半球形，基底较 宽 半球形，位于卵 圆窝处 回纳疝块后压住内 环 疝块不再突出仍可突出仍可突

5、出 精索与疝囊的关系精索在疝囊后方 精索在疝囊前外 方 疝囊颈与腹壁下动 脉关系 疝囊颈在腹壁下动 脉外侧 疝囊颈在腹壁下 动脉内侧 嵌顿机会较多较多 最易嵌顿，占 60% 咳嗽指尖外环冲击感海氏三角膨胀感 腹股沟疝腹股沟疝 一、概况 1、腹股沟区是前外下腹壁一个三角形区域，其 下界为腹股沟韧带，内界为腹直肌外侧缘，上界为 髂前上棘至腹直肌外侧缘的一条水平线。 2、斜疝是最多见的腹外疝。75-95%。 3、腹股沟疝发生于男性者占大多数。15：1 4、右侧比左侧多见。6：1 二、腹股沟区解剖概要 1、腹股沟区的解剖层次由浅而深，有以下各层 （1）皮肤、皮下组织和浅筋膜。 （2）腹外斜肌 （3）腹

6、内斜肌和腹横肌。 （4）膜横筋膜位于腹横肌深面。 （5）腹膜外脂肪和腹膜壁层。 2、腹股沟管解剖（表20-1） 表20-1 腹股沟管与股管的解剖 腹股沟管4-5cm 股管1-1.5cm 内口：深环 上口：股环 外口：浅环 下口：卵圆窝 前壁：皮肤皮下和腹外斜肌腱膜， 外1/3为腹内斜肌 前缘：腹股沟韧带 后壁：腹膜和膜横筋膜，内1/3为 腹内斜肌 后缘：耻骨梳韧带 上壁：腹内斜肌、腹横肌沟鎌 内缘：腔隙韧带 下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带 外缘：股静脉 3、直疝三角（Hessel bachs triangle） （1）直疝三角的外侧边是腹壁下动脉，内侧边为 腹直肌外侧缘，底边为腹股沟韧带。 （2）

7、此外腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜 又比周围部分为薄，故易发生疝。 （3）腹股沟直疝即在此由后向前突出，故称直疝 三角。 （4）直疝三角与腹股沟深环之间有腹壁下动脉和 凹间韧带相隔。 三、发病机制 1、先天性解剖异常。 2、后天性腹壁薄弱或缺损 四、临床表现 1、易发性斜疝 （1）除腹股沟区有肿块和偶有胀痛外，并无其他 症状。 （2）肿块常在站立、行走、咳嗽或劳动时出现， 多呈带蒂柄的梨形，并可降至阴囊或大阴唇。 （3）用手按肿块并嘱病人咳嗽，可有膨胀性冲击 感。 （4）如病人平卧休息或用手将肿块向腹腔推送， 肿块可向腹腔回纳而消失。 2、难复性斜疝 （1）除胀痛稍重外，其主要特点是疝块不

8、能完全回 纳。 （2）滑动性斜疝疝块除了不能完全回纳外，尚有“ 消化不良”和便秘等症状。 （3）滑动性疝多见于右侧，左右发病率之比约为1： 6 3、嵌顿性疝 （1）通常发生在斜疝，强力劳动或排便等腹内压骤 增是其主要原因。 （2）临床上表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛 （3）肠管壁疝（Richter）嵌顿时，由于局部肿块不 明显，又不一定有肠梗阻表现，容易被忽略。 4、绞窄性疝 （1）临床症状多较严重。 （2）在肠袢坏死穿孔时，疼痛可因疝块压力骤降 而暂时有所缓解。 （3）绞窄时间较长者，由于疝内容物发生感染， 侵及周围组织，引起疝外被盖组织的急性炎症。 鉴别诊断鉴别诊断 1、睾丸鞘膜积液：

9、 （1）鞘膜积液所呈现的肿块完全局限在阴囊内，其 上界可以清楚地摸到。 （2）透光试验阳性。 （3）鞘膜积液时，睾丸在积液中间，故肿块各方均 呈囊性而不能扪及实质感的睾丸。 2、交通性鞘膜积液： （1）每日起床后或站立活动时肿块缓慢地出现并增 大。 （2）平卧或睡觉后肿块逐渐缩小，挤压肿块，其体 积也可逐渐缩小。 （3）透光试验为阳性。 3、精索鞘膜积液：肿块较小，在腹股沟管内，牵拉 同侧睾丸可见肿块移动。 4、隐睾： （1）隐睾肿块较小，挤压时可出现特有的胀痛感觉 （2）患侧阴囊内睾丸缺如。 5、急性肠梗阻： （1）肠管被嵌顿的疝可伴发急性肠梗阻，但不应仅 满足于肠梗阻的诊断而忽略疝的存在。

10、 （2）肥胖或疝块比较小时，更易发生这类问题而导 致治疗上的错误。 治治 疗疗 1、非手术治疗： （1）1岁以下婴幼儿 1）可暂不手术，因为婴幼儿腹肌可随躯体生长逐 渐强壮，疝有自行消失的可能。 2）可采用棉线束带或绷带压住腹股沟管深环，防 止疝块突出并给发育中的腹肌以加强腹壁的机会。 （2）年老体弱或伴有其他严重疾病而禁忌手术者 ，白天可回纳疝内容物后，将医用疝带一端的软压垫对 着疝环顶住，阻止疝块突出。成人腹股沟疝是不可自愈 的，手术是唯一可靠方法 2、手术治疗（基本原则是关闭疝门即内环口，加 强或修补腹股沟管管壁） 腹股沟区的应用解剖腹股沟区的应用解剖 Applied anatomy o

11、f inguinal region 上：髂前上棘间线。上：髂前上棘间线。 下：腹股沟襞。下：腹股沟襞。 内侧：半月线（下内侧：半月线（下 段）。段）。 境界境界 1 1、皮肤皮肤 2 2、浅筋膜浅筋膜 Camper 筋膜(脂肪层) ) Scarpa 筋膜(膜性层) 3 3、深筋膜深筋膜 4 4、腹外斜肌腹外斜肌腱膜腱膜 5 5、腹内斜肌腹内斜肌 6 6、腹横肌腹横肌 7 7、腹横筋膜腹横筋膜 8 8、腹膜外脂肪腹膜外脂肪 9 9、壁腹膜壁腹膜 一、一、腹股沟区的层次结构特点腹股沟区的层次结构特点 一、腹股沟区的层次结构特点一、腹股沟区的层次结构特点 1 1、皮肤皮肤 2 2、浅筋膜浅筋膜 Ca

12、mper筋膜筋膜 ( (脂肪层脂肪层) ) Scarpa筋膜筋膜 ( (膜性层膜性层) ) Scarpa筋膜的附着筋膜的附着 腹白线 阔筋膜 Colles筋膜 尿道球部损伤，尿外渗的范围 腹白线 参与构成的形成物 腹股沟韧带 精索外筋膜 3、深筋膜 腹股沟韧带腹股沟韧带 腔隙韧带腔隙韧带 耻骨梳韧带耻骨梳韧带 ( (腹股沟管腹股沟管) ) 皮下环（浅环皮下环（浅环） 参与构成参与构成 精索外筋膜精索外筋膜 反转韧带反转韧带 特点：特点： 在此区内形成下列结构：在此区内形成下列结构： 4 4、腹外斜肌腱膜腹外斜肌腱膜 5 5、腹内斜肌：、腹内斜肌： 1 1）起于腹股沟韧带的外起于腹股沟韧带的外

13、侧侧2/32/3，为该区内见到，为该区内见到 的第一层肌。的第一层肌。 2 2）弓状下缘（与精索）弓状下缘（与精索 的关系为前的关系为前上上后）后） 3 3）构成腹股沟间隙。）构成腹股沟间隙。 4 4）此肌最下部有睾提）此肌最下部有睾提 肌的起点肌的起点-睾提肌筋膜。睾提肌筋膜。 5 5）参与构成腹股沟镰。）参与构成腹股沟镰。 特点特点 注意注意：在腹外斜肌腱在腹外斜肌腱 膜与腹内斜肌之间，有膜与腹内斜肌之间，有 三条神经：三条神经： （1 1）髂腹下神经）髂腹下神经 （2）髂腹股沟神经）髂腹股沟神经 （3 3）生殖股神经）生殖股神经 （1 1）髂腹下神经：）髂腹下神经： 来自来自T12T12

14、、L1L1前支，前支， 该神经先行于第该神经先行于第5 5、6 6层层 之间，至髂前上棘前内之间，至髂前上棘前内 侧侧2.5cm2.5cm处穿腹内斜肌处穿腹内斜肌 走行于腹外斜肌腱膜与走行于腹外斜肌腱膜与 腹内斜肌之间，向内下腹内斜肌之间，向内下 方至皮下环上方方至皮下环上方2.5cm2.5cm 处浅出，支配组成腹股处浅出，支配组成腹股 沟镰的肌肉和管理耻骨沟镰的肌肉和管理耻骨 联合上方约一横掌的皮联合上方约一横掌的皮 肤感觉肤感觉。 （2）髂腹股沟神经：）髂腹股沟神经： 来自来自L1L1前支，行于前支，行于 髂腹下神经下方一横指髂腹下神经下方一横指 处，精索的前外侧，经处，精索的前外侧，经

15、腹股沟管出皮下环，男腹股沟管出皮下环，男 性分布于阴囊，女性分性分布于阴囊，女性分 布于会阴部、大阴唇皮布于会阴部、大阴唇皮 下。下。 （3 3）生殖股神经：）生殖股神经： 来自L1-2前支，分支： 生殖支：入管。 肉膜、提睾肌 股支：韧带下方 股根部内侧皮肤 组成 与腹股沟 管关系 分部 髂腹下N T12、L1 前支前支 无关无关 耻骨联合上方皮肤、耻骨联合上方皮肤、 腹股沟镰的肌腹股沟镰的肌 髂腹股沟NL1前支前支入管入管 阴囊阴囊/ /大阴唇前部大阴唇前部 皮肤皮肤 生殖 股N 生殖 支L1、2前前 支支 入管入管肉膜、提睾肌肉膜、提睾肌 股支无关无关股根部皮肤股根部皮肤 6 6、腹横肌

16、：、腹横肌： 1 1）起于腹股沟）起于腹股沟 韧带的外侧韧带的外侧1/31/3。 2 2 ） 弓 状 下 缘） 弓 状 下 缘 （与精索的关系（与精索的关系 为上为上后）后） 3 3）腹股沟间隙）腹股沟间隙 4 4）此肌最下部）此肌最下部 有睾提肌的起点有睾提肌的起点 参与睾提肌筋膜参与睾提肌筋膜 的组成。的组成。 注意注意： 上述两块肌肉的弓上述两块肌肉的弓 状下缘的内侧端腱状下缘的内侧端腱 膜相互融合形成膜相互融合形成 联合腱（腹股沟联合腱（腹股沟 镰镰 66%66%），止于耻），止于耻 骨梳韧带。骨梳韧带。 肌肌腱混合型腱混合型 （15%15%） 结合肌型（结合肌型（14%14%） 腹横

17、肌腱膜弓型腹横肌腱膜弓型 （5%5%）三肌下沿融）三肌下沿融 合合 7 7、腹横筋膜：特点、腹横筋膜：特点 精索内筋膜 腹环 凹间韧带 股鞘前壁 髂耻束（下面外 1/2,附腹沟韧带， 内1/2附耻骨梳 韧带） 参与构成 8 8、腹膜外脂肪腹膜外脂肪 也称为腹膜外间隙，腹壁下血管和旋髂 深血管的起始部位于此层 参与构成股隔 旋髂深动脉及升支 腹壁下动脉腹壁下动脉 腹环内侧缘、腹横筋膜、弓状线 腹直肌后方腹直肌后方 腹股沟腹股沟liglig 膀胱上窝膀胱上窝 腹股沟内侧窝腹股沟内侧窝 腹股沟外侧窝腹股沟外侧窝 脐内侧脐内侧襞襞脐外侧脐外侧襞襞 股小凹股小凹 ( (浅环浅环) ) ( (浅环浅环)

18、) ( (深环深环) ) ( (股环股环) ) 9 9、腹膜壁层、腹膜壁层 脐正中脐正中襞襞 脐正中襞：覆盖脐尿管的遗迹 脐内侧襞：覆盖脐动脉的遗迹 脐外侧襞：腹壁下动脉襞 二、二、腹股沟管腹股沟管inguinal canal 1、位置：位 于腹股沟韧带内 侧1/2段上方， 为存在于肌肉、 筋膜、腱膜和韧 带（47层）之 间的一个潜在性 间隙，长约4 5cm，由外上斜向 内下。女性稍长，但较窄（因骨盆较宽）。 2 2、境界：、境界： 上上：腹内斜肌，腹横肌的腹内斜肌，腹横肌的弓状下缘弓状下缘 下下：腹股沟韧带腹股沟韧带、腔隙韧带腔隙韧带 后：腹横筋膜、联合腱（内后：腹横筋膜、联合腱（内1/31

19、/3） 前：腹外斜肌腱膜、腹内斜肌起前：腹外斜肌腱膜、腹内斜肌起 始部（外始部（外1/31/3） 四壁四壁 深环（deep inguinal ring） ： 浅环(superficial inguinal ring) ： 两口两口 1-1.5cm lig.中点上方一横指（2cm） 浅面-腹内斜肌 深面-壁腹膜 3 3、内容：、内容： 男性男性 精索精索( (输精管、输精管、睾提肌、睾丸睾提肌、睾丸动脉、动脉、 蔓状静脉丛、神经、淋巴、鞘韧带蔓状静脉丛、神经、淋巴、鞘韧带) ) 睾提肌（筋膜）睾提肌（筋膜） 生殖股神经生生殖股神经生 殖支殖支 髂腹股沟神经、生殖股神经生殖支髂腹股沟神经、生殖股神

20、经生殖支 女性女性 子宫圆韧带子宫圆韧带 髂腹股沟神经髂腹股沟神经 三、腹股沟三角三、腹股沟三角inguinal triangle（海氏三角海氏三角 Hesselbachs triangle）：）： 境界： 外侧：腹壁下动脉。 内侧：腹直肌外侧缘。 下界：腹股沟韧带。 四、四、 腹股沟区与腹股沟疝腹股沟区与腹股沟疝 所谓疝，是指任何所谓疝，是指任何 器官或组织离开原来器官或组织离开原来 的部位，通过正常或的部位，通过正常或 不正常的间隙、缺陷不正常的间隙、缺陷 等，进入其它部位，等，进入其它部位， 并产生相应的症状和并产生相应的症状和 体征。体征。 疝的发病约疝的发病约90%90%见见 于腹股

21、沟区，即腹股于腹股沟区，即腹股 沟疝，疝的内容物往沟疝，疝的内容物往 往是移动性较大的脏往是移动性较大的脏 器，如：大网膜、小器，如：大网膜、小 肠等肠等 （一）薄弱原因：（一）薄弱原因： 1、进化上：睾丸下降，通过此区域进入阴囊，形 成一个潜在性间隙即腹股沟管（女性为子宫圆韧 带，故疝的发病率女性男性为115）。 2、结构上： 1）腹外斜肌移行为腱膜。 2）腹股沟间隙出现。 3）腹壁4、5、6层结构纤维方面均向内下走行。 3、生理上：人体直立时该区承受的腹压比平卧 时高3倍。 睾丸下降 （二）防护因素：（二）防护因素： 1、进化上： （1）鞘突出生后即闭锁。 （2）初生儿的腹股沟管短，而且内

22、、 外环相对地较为接近，随着年龄的增大， 管变长，内、外环间距离亦增大。 2、生理上： （1）腹压增加(在一定限度内)，使腹 股沟管前、后壁靠拢紧贴，增强了对腹 压的抵抗力。 （2）腹内斜肌和腹横肌收缩，使弓状下 缘拉直靠近腹股沟韧带，缩小腹股沟间 隙（阀门作用）。腹横肌收缩牵拉腹环 内侧的凹间韧带向外下方，从而使腹环 缩小。 （3）睾提肌收缩时精索上提变粗，象塞 子一样置于腹股沟管中。 3、结构上： （1）皮下环后方有联合腱增强，腹环前 方有腹内斜肌增强。 （2）腹横筋膜在此区增厚。 （3）反转韧带和脚间纤维有阻止皮下环 增大的作用。 上述诸因素总称腹股沟管保护机制，它阻 止了疝的发生，当这

23、种机制失效时，疝就随 之发生，导致机制失效的原因很多，有些属 于先天性的，是由于腹股沟发育的异常，而 更多的是成年后继发的，如年老体弱、重病 后肌肉失去正常的张力、慢性咳嗽、便秘、 排尿困难等。 凡引起腹肌张力下降、腹压升高的 因素均可诱发腹股沟疝的形成 （三）腹股沟疝的鉴别（附与股疝的鉴别）：（三）腹股沟疝的鉴别（附与股疝的鉴别）： 斜疝直疝股疝 突出部位腹股沟外侧窝腹股沟内侧窝股小凹 突出途径 深环直疝三角股环 腹股沟管腹股沟管内侧份股管 浅环浅环隐静脉裂孔 阴囊阴囊(一般不入)股根部皮下 囊颈与腹壁 下A关系 A外侧A内侧无关 囊颈与腹股 沟韧带关系 Lig上方Lig上方Lig下方 囊颈

24、与精索 关系 精索前方精索及被膜上方无关 疝囊被膜共七层共六层共五层 斜疝 突出部位腹股沟外侧窝 突 出 途 径 深环 腹股沟管 浅环 阴囊 直疝 突出部位腹股沟内侧窝 突 出 途 径 直疝三角 腹股沟管 内侧份 浅环 阴囊(一般不入) 股疝 突出部位股小凹 突 出 途 径 股环 股管 隐静脉裂孔 股根部皮下 斜疝 囊颈与腹壁 下A关系 A外侧 囊颈与腹股 沟韧带关系 Lig上方 囊颈与精索 关系 精索前方 直疝 囊颈与腹壁 下A关系 A内侧 囊颈与腹股 沟韧带关系 Lig上方 囊颈与精索 关系 精索及被 膜上方 股疝 囊颈与腹壁 下A关系 无关 囊颈与腹股 沟韧带关系 Lig下 方 囊颈与精

25、索 关系 无关 斜疝 疝 囊 被 膜 皮肤 浅筋膜 深筋膜 腹外斜肌腱膜 提睾肌(筋膜) 精索内筋膜 腹膜外组织 直疝 疝 囊 被 膜 皮肤 浅筋膜 深筋膜 腹外斜肌腱膜 腹横筋膜 腹膜外组织 股疝 疝 囊 被 膜 皮肤 浅筋膜 筛筋膜 腹横筋膜(股鞘壁) 腹膜外组织 （四）有关手术的解剖问题：（四）有关手术的解剖问题： 1 1、手术的切口部位：、手术的切口部位： 在腹股沟韧带内在腹股沟韧带内1/21/2段上方段上方2cm2cm处作一平行切口。处作一平行切口。 2 2、切口层次：、切口层次： 皮肤皮肤浅筋膜浅筋膜深筋膜深筋膜腹外斜肌腱膜（注意保护深面的两条腹外斜肌腱膜（注意保护深面的两条 神经）神经）睾提肌睾提肌精索内筋膜精索内筋膜腹膜外组织（疝囊壁）腹膜外组织（疝囊壁） （直疝无此两层）（直疝无此两层） 切口可能损伤的血管切口可能损伤的血管腹壁浅静脉、动脉。腹壁浅静脉、动脉。 3 3、手术原则：、手术原则： （1 1）寻找疝囊。）寻找疝囊。 （2 2）高位结扎疝囊颈，切除。）高位结扎疝囊颈，切除。 （3 3）修补缺损，重建腹股沟管（后壁）。）修补缺损，重建腹股沟管（后壁）。 2、手术治疗（基本原则是关闭疝门即内环口，加 强或修补腹股沟管管壁） 1）单纯性疝囊高位结扎术1显露斜疝囊颈，予以高 位结扎或贯穿缝合。 2）所谓