流行性出血热常见危重症处理

1、Company Logo 休克的处理休克的处理 1 肾功能衰竭的处理肾功能衰竭的处理 2 v低血压代偿：收缩压低血压代偿：收缩压100脉压差脉压差26 v低血压倾向：低血压倾向：90收缩压收缩压100,脉压差脉压差26/ 收缩压较基础血压降低收缩压较基础血压降低20 v低血压：收缩压低血压：收缩压90，脉压差，脉压差20 v休克：收缩压休克：收缩压70,脉压差脉压差2h， 或或BP不稳，持续不稳，持续70/6012-24h并伴休克的并伴休克的 临床表现和多器官损害，一般抗休克治疗临床表现和多器官损害，一般抗休克治疗 不易逆转。不易逆转。 血压单位均为血压单位均为mmHg 休克相关概念休克相关概

2、念 休克的处理休克的处理 预防性治疗是关键预防性治疗是关键 早期抢救提高成功率早期抢救提高成功率 抢救休克是中心环节抢救休克是中心环节 遵循遵循“一早二快三适量一早二快三适量”的扩容的扩容原则原则 三期重叠、难治性休克的处理三期重叠、难治性休克的处理 一、一般措施一、一般措施 1、平卧休息平卧休息，减少搬动，减少搬动 2、吸氧，、吸氧，静脉通道静脉通道2 2个个 3、病室的设置：安静、温度、湿度适宜，抢、病室的设置：安静、温度、湿度适宜，抢 救设备齐全；救设备齐全； 4.密切观察病情变化密切观察病情变化：T、P、R、Bp、充血、充血 、出血、外渗、尿蛋白的变化等，注意出、出血、外渗、尿蛋白的变

3、化等，注意出 入量的变化。入量的变化。 难治性休克的处理难治性休克的处理 二、扩容二、扩容 （一）扩容量的计算（一）扩容量的计算 1、休克时血容量减少的估计休克时血容量减少的估计 (1)(1)根据血红蛋白：休克时血浆减少量根据血红蛋白：休克时血浆减少量=(=(Hb2-Hb2- Hb1)/Hb2Hb1)/Hb2体重体重7%7%10001000 (2)(2)根据红细胞压积：休克时血浆减少量根据红细胞压积：休克时血浆减少量 =(V2-V1)/V2 =(V2-V1)/V2 体重体重7%7%10001000 2.2.血浆继续外渗量的计算血浆继续外渗量的计算 一般根据一般根据HbHb的量计算：血浆继续外渗

4、量的量计算：血浆继续外渗量= = 扩容量扩容量-(Hb2-Hb3)/Hb2 -(Hb2-Hb3)/Hb2 体重体重7%7%10001000 计算血浆渗出速度的临床意义：计算血浆渗出速度的临床意义： (1)(1)可预测休克的发生，通常血浆的渗出量可预测休克的发生，通常血浆的渗出量600600 800ml800ml即可发生低血压，即可发生低血压，8008001000ml1000ml就有可能发就有可能发 生休克。生休克。 (2)(2)指导休克抢救中的扩容治疗，保证适量。指导休克抢救中的扩容治疗，保证适量。 3.3.毛细血管扩张所增加的容量毛细血管扩张所增加的容量 休克时微循环发生障碍，大量的毛细血管

5、开休克时微循环发生障碍，大量的毛细血管开 放，增加血管容量，目前也无精确的计算放，增加血管容量，目前也无精确的计算 公式，估计约为公式，估计约为300300500ml500ml，这个量应在，这个量应在 继续补液阶段补充。继续补液阶段补充。 1.平衡盐液：平衡盐液：10%GS 500ml; 10%NaCl 30ml; 5%NaHCO3 40ml; 10%KCl 10ml. 2.胶体液：白蛋白，特别是胶体液：白蛋白，特别是20%25%的白蛋白。的白蛋白。 3.葡萄糖溶液：主要作用是能量供应，特别是不能进食葡萄糖溶液：主要作用是能量供应，特别是不能进食 者，每日应给予者，每日应给予100g以上。以上

6、。 4.碱性药物：主要为碱性药物：主要为5%碳酸氢钠，注意酸碱平衡。碳酸氢钠，注意酸碱平衡。 v（三）输液的种类（三）输液的种类 v（四）重视并提高胶体液的输入（四）重视并提高胶体液的输入 稳稳 夺夺 目的：目的： 扩扩 每每1g1g白蛋白可固定白蛋白可固定13-18ml13-18ml液体。液体。 （平衡盐液约（平衡盐液约2/32/3外渗）外渗） 胶晶比例可提高到胶晶比例可提高到1 1：1 1（通常（通常1 1：3 3） v（五）（五） 具体扩容的步骤和速度具体扩容的步骤和速度 A.首批补液：补充已渗出血容量的2/3-3/4+扩容过程中继续 外渗的量。1.5h内输完1000-1200ml.60

7、0-800ml/h 常用配伍：20%白蛋白200-400ml；平衡盐500ml; 5%碳酸氢钠125-250ml。 B.继续补液：补充已渗出血容量剩下1/3-1/4+此间外渗量+ 毛细血管扩张增加的容量。800-1100ml。 速度较首批为慢400-600ml/h(8-10ml/min)。 C.维持补液：补液速度为外渗速度，可给入1/3-1/4张。 纠正休克的总液体量一般为3000ml左右（过量无 益）。 二、纠正酸中毒二、纠正酸中毒 纠正酸中毒的根本办法是改善组织的低灌 注状态。碱性药物的应用只起到治标的作用。 首选5%碳酸氢钠溶液。 维持CO2-CP18mmol/L为宜。 三、维护重要器官

8、功能三、维护重要器官功能 1.1.心功能的维护心功能的维护西地兰、营养心肌药物等。西地兰、营养心肌药物等。 2.2.肺功能的维护肺功能的维护吸氧及足量应用白蛋白。吸氧及足量应用白蛋白。 3.3.肾功能的维护肾功能的维护尽快恢复有效循环血量，禁尽快恢复有效循环血量，禁 用肾损药物。用肾损药物。 四、血管活性药物四、血管活性药物 充分扩容、纠酸、强心后血液浓缩基 本纠正后血压仍不回升或回升后尚不稳定 或脉压差小等，有外周血管张力改变时 可采用多巴胺、阿拉明联合应用；或 用多巴酚丁胺等调节血管张力 五、肾上腺皮质激素五、肾上腺皮质激素 休克时，肾上腺皮质功能先亢进后抑制，若 休克时间较长则肾上腺皮质

9、功能底下。 可以保护血管内皮细胞，减轻炎症反应，减 少毛细血管通透性。可用氢化可的松400- 500mg/d或地塞米松30-40mg/d 六、防治六、防治DICDIC 1.指征指征:(1)高热、中毒症状重；高热、中毒症状重； (2)病程进入第病程进入第4-5天，出血症状明显加重；天，出血症状明显加重； (3)PLT100mmHg； 2.脉压差30mmHg； 3.心率100次/min； 4.Hb150g/L，红细胞比容30ml/h30ml/h，休克和少尿期重叠例外。 肾功能衰竭的处理肾功能衰竭的处理 概述概述 vHFRS急性肾衰竭急性肾衰竭是指是指HFRS病程中的某一阶段肾脏病程中的某一阶段肾脏

10、 功能在短时间（几小时或几天）内急剧下降而出现功能在短时间（几小时或几天）内急剧下降而出现 的临床综合征。的临床综合征。 v 通常表现为氮质血症，血清肌酐（通常表现为氮质血症，血清肌酐（SCr）上升，）上升，每日上升每日上升 44.2mol/l，患者多先有少尿或无尿。患者多先有少尿或无尿。 v 在在HFRS死亡病例中，约死亡病例中，约1/3到到1/4死于死于ARF。 v预防性治疗预防性治疗 ，维持住足够的 有效循环血容量是防治ARF的基础，否则继续外渗丢失，血容量 不足，会加重肾损伤。 。目的是使少尿型肾衰转变为 非少尿型肾衰。剂量可以从剂量可以从40mg40mg开始，一般最大开始，一般最大2

11、00mg/ 100ml200mg/ 100ml 输液，输液，1 1小时内静脉滴注小时内静脉滴注。 呋塞米有强大的利尿作用，肾小球滤过率极度降低时仍有利呋塞米有强大的利尿作用，肾小球滤过率极度降低时仍有利 尿作用，因此，当大剂量仍无利尿效果时，提示肾损伤严重，尿作用，因此，当大剂量仍无利尿效果时，提示肾损伤严重， 不必频频使用，以免不良反应。不必频频使用，以免不良反应。 目的是纠正可逆的原因，预防肾衰竭进一步加重。目的是纠正可逆的原因，预防肾衰竭进一步加重。 小剂量多巴胺（1.5g/kg/min）可扩张肾血 管提高肾血流量，增加肾小球滤过率，但仅在肾 衰头24小时内有效。此药亦可与呋塞米联合应用

12、， 使呋塞米较易达到其作用部位致密斑细胞。 v预防性治疗预防性治疗 甘露醇为渗透性利尿剂，可降低血液粘滞度，减轻血管内 皮细胞水肿及血管阻力，因而改善肾血循环，并能减轻肾小管 上皮细胞及肾间质水肿。如能起到利尿作用则能疏通肾小管， 减轻肾水肿。 v预防性治疗预防性治疗 v急性肾衰竭的治疗急性肾衰竭的治疗 治疗原则：稳定内环境，积极利尿，有透析指征者稳定内环境，积极利尿，有透析指征者 应及时透析治疗。应及时透析治疗。 由于分解代谢亢进，患者每日体重约减少0.2-0.3kg，提示液 体适量；体重不减或增加，且血钠低（130mmol/L）提示水潴留； 体重减轻过多，且血钠高则提示脱水。 维持机体的营

13、养状况，有助于损伤细胞的修复和再生，提高存活 率。 葡萄糖入量不少于100，以减少体内组织蛋白分解，同时试 用少量胰岛素促进糖的转化。 蛋白质应限制为每日0.6g/kg，患者口服营养能力差，可输 注肾必或支链氨基酸。对高分解代谢或营养不良或接受透析治疗的患 者，最好每日供给1.0-1.2g/kg的蛋白质或氨基酸。 补充多种维生素。 充分营养的同时常需积极的透析疗法，以保证水和尿素氮排泄。 v急性肾衰竭的治疗急性肾衰竭的治疗 v急性肾衰竭的治疗急性肾衰竭的治疗 早期血钾升高至5.26.0mmol/L，心电图显示T波高耸和QT间期 缩短，随着高血钾症的进展， 处理：处理：常用10葡萄糖酸钙10ml

14、，5分钟静脉注入，直接拮抗钾 对心肌的作用；5碳酸氢钠100ml，20分钟注入提高血pH，促使 钾离子进入细胞；50葡萄糖50ml加普通胰岛素10u，5分钟注完， 使钾离子向细胞内转移。 以上疗法作用持续数小时，最终仍需透析疗法。以上疗法作用持续数小时，最终仍需透析疗法。 多为稀释性低血钠，仅需控制水分 摄入即可（800ml/d），如出现定向力障碍、抽搐、昏迷等 神经系统症状，则需要透析疗法。 无症状性低血钙症不需要处理。 纠正酸中毒后可因血中游离钙浓度下降，导致手足搐搦症， 可给予10葡萄糖酸钙10ml，静脉缓注。 治疗治疗 v急性肾衰竭的治疗急性肾衰竭的治疗 治疗治疗 v急性肾衰竭的治疗急

15、性肾衰竭的治疗 高分解代谢型肾衰代谢性酸中毒较重， 血清碳酸氢根以每天2mmol/L或更多的速度下降。 当血浆HCO3-低于15mmol/L时，可用5碳酸氢钠100ml iv 纠正。当酸负荷过度或容量超负荷或高钠血症而限制了碳酸氢 钠的应用，则进行透析。 v急性肾衰竭的治疗急性肾衰竭的治疗 指利用半透膜从病人血清中清除废物的技术。重症患者倾向于早 期透析，其目的是： 尽早清除体内过多水分，为补液、营养，用药提供较大空间； 尽早清除体内毒素，使毒素造成的多脏器病变减轻，有利于损伤细 胞的修复，减少并发症如消化道出血、脑病，尿毒症肺炎等； 预防和及早纠正高血钾症，低钠血症和代谢性酸中毒，以稳定机体

16、 的内环境； 使液体、热量、蛋白质入量放宽，有利于机体恢复； 减少并发症和病死率。 经保守治疗无效，尤其对大剂量强利尿剂无治疗反应， 可以预测肾衰短期内不能恢复。 急性肺水肿、脑水肿（包括脑疝） 高血钾症，血钾在6.5mmol/L以上。 BUN在28.6mmol/L以上，或SCr442 mol/L以上。 高分解代谢状态 代谢性酸中毒血清HCO3-低于15mmol/L v急性肾衰竭的治疗急性肾衰竭的治疗 包括间歇性透析、腹膜透析，连续性肾脏代替疗法3种。具体选 择应根据医疗单位的技术能力和患者个体情况决定。 血液透析的效果高于腹膜透析4-6倍，列位首选。 连续性肾脏代替疗法（包括连续性动脉-静脉

17、滤过和连续性静-静 脉滤过）在增进血液动力学稳定性，提高清除大容量液体的能力 上优于间歇性血液透析，故适用于心血管功能不稳定（心衰、低 血压）、多器官功能衰竭或保证每日5L以上液体摄入者。 v急性肾衰竭的治疗急性肾衰竭的治疗 严重出血一般不宜透析，尤其颅内出血或肺出血。消化道 出血则主张透析。因为消化道出血与尿素氮损害消化道和粘 膜有关，故每次透析时间可延长至5h。 并发早期ARDS的患者可行透析，在提高胶体渗透压的基 础上，透析能减轻肺泡及肺间质水分。 合并肾衰的高渗性昏迷，透析采用无糖透析液，透析注意 补液，避免过度超滤。 v急性肾衰竭的治疗急性肾衰竭的治疗 难治性休克的处理难治性休克的处

18、理 二、扩容二、扩容 （一）扩容量的计算（一）扩容量的计算 1、休克时血容量减少的估计休克时血容量减少的估计 (1)(1)根据血红蛋白：休克时血浆减少量根据血红蛋白：休克时血浆减少量=(=(Hb2-Hb2- Hb1)/Hb2Hb1)/Hb2体重体重7%7%10001000 (2)(2)根据红细胞压积：休克时血浆减少量根据红细胞压积：休克时血浆减少量 =(V2-V1)/V2 =(V2-V1)/V2 体重体重7%7%10001000 三、维护重要器官功能三、维护重要器官功能 1.1.心功能的维护心功能的维护西地兰、营养心肌药物等。西地兰、营养心肌药物等。 2.2.肺功能的维护肺功能的维护吸氧及足量应用白蛋白。吸氧及足量应用白蛋白。 3.3.肾功能的维护肾功能的维护尽快恢复有效循环血量，禁尽快恢复有效循环血量，禁 用肾损药物。用肾损药物。 四、血管活性药物四、血管活性药物 充分扩容、纠酸、强心后血液浓缩基 本纠正后血压仍不回升或回升后尚不稳定 或脉压差小等，有外周血管张力改变时 可采用多巴胺、阿拉明联