洛汀新与冠心病的优化治疗

1、内容提要内容提要 1. 流行病学流行病学 2. 病理生理学病理生理学 3. ACEI 治疗的冠心病的最新循证医学证据治疗的冠心病的最新循证医学证据 4. ACEI 组织亲和力的重要性组织亲和力的重要性 5. 冠心病治疗指南的现在与未来冠心病治疗指南的现在与未来 1. 46%的男性、的男性、 53%的女性的死亡原因的女性的死亡原因 2. 在在60%死亡中是主要或伴随原因死亡中是主要或伴随原因 3. 心血管疾病死亡人数是第心血管疾病死亡人数是第2-8位死亡原因所造成死亡位死亡原因所造成死亡 的总和的总和 4. 出生时，将来死于心血管疾病的可能性即为出生时，将来死于心血管疾病的可能性即为 47% 5

2、. 如果消灭所有主要的心血管疾病，寿命将延长如果消灭所有主要的心血管疾病，寿命将延长7年年 AHA. 2002 Heart and Stroke Statistical Update. 心血管疾病：美国第一杀手心血管疾病：美国第一杀手 基于循证医学证据的冠心病优化治疗基于循证医学证据的冠心病优化治疗 可挽救更多生命可挽救更多生命 药物药物 实际实际 应用应用 理想理想 应用应用RRR 额外挽救生命额外挽救生命 /年年 ACE I50%80%17%+ 30 600 他汀类他汀类50%70%23%+ 27 600 抗血小板药抗血小板药75%90%15%+ 13 500 -阻滞剂阻滞剂 75%85%

3、21%+ 12 600 RRR-相对危险度降低 内容提要内容提要 1. 流行病学流行病学 2. 病理生理学病理生理学 3. ACEI 治疗的冠心病的最新循证医学证据治疗的冠心病的最新循证医学证据 4. ACEI 组织亲和力的重要性组织亲和力的重要性 5. 冠心病治疗指南的现在与未来冠心病治疗指南的现在与未来 40 35 30 25 20 15 10 5 0 E 内皮功能预测心血管事件内皮功能预测心血管事件: 心绞痛患者心绞痛患者5年随访年随访 P=0.003 7% 37% 0% 11% 20% 15% P= 0.009 E 正常正常 FMD (n= 27) 减弱减弱 FMD (n= 46) N

4、S* 患者患者 （ ） *因患者例数太少因患者例数太少 (n=12) FMD =血流介导的血管扩张血流介导的血管扩张 Neunteufl T, et al. Circulation. 1999;100(suppl 1):1-48. Abstract. 血管成形术血管成形术CABGMI A 血管活性氧生成血管活性氧生成 血管炎症血管炎症 内皮功能障碍内皮功能障碍 （NO利用利用) 致炎症基因表达致炎症基因表达 （VCAM-1,MCP-1) LDL氧化氧化 临床事件临床事件 粥样硬化发展粥样硬化发展 ACEI Ang II 减少减少 缓激肽增加缓激肽增加 Ang-(1-7)增加增加 NO 增加增加

5、 高亲和力高亲和力ACEI改善内皮功能及改善内皮功能及 抗动脉粥样硬化作用抗动脉粥样硬化作用 VSMC 收缩收缩 VSMC 生长生长 VSMC 移动移动 血小板聚集血小板聚集 PAI-1 基质基质 合成合成 t-PA 炎症炎症 单核细胞粘附单核细胞粘附 VSMC = 血管平滑肌细胞 Adapted from, Dzau VJ. et al. Drugs. 1994; 47 (suppt 4):1-13 ACEI同时干预同时干预RAS和和KKS系统，系统， 发挥双系统保护作用发挥双系统保护作用 Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8. 肽链

6、肽链 内切酶内切酶 血管舒张血管舒张 抗增殖抗增殖 无活性肽无活性肽 Ang-(1-7)Ang-(1-7) AT (1-7) 受体受体 AT1受体受体 血管紧张素原血管紧张素原 肾素肾素 Ang I Ang II AT2受体受体AT3受体受体AT4受体受体 血管收缩血管收缩 增殖增殖 基质形成基质形成 醛固酮分泌醛固酮分泌 血管舒张血管舒张 抗增殖抗增殖 凋亡凋亡 血管完整性血管完整性 PAI-1 ？ 血管舒张血管舒张 一氧化氮一氧化氮 前列腺素前列腺素 EDHF 无活性肽无活性肽 激肽原激肽原 缓激肽缓激肽 激肽释放酶激肽释放酶 BK B2受体受体 ACE ACE 洛汀新洛汀新 抑抑 制制

7、抑抑 制制 Ang-(1-7) 和缓激肽：和缓激肽： 协同拮抗协同拮抗Ang的不良作用的不良作用 缓激肽缓激肽Ang-(1-7) 血管舒张血管舒张 抗增殖抗增殖 纤溶增强纤溶增强 抗氧化应激抗氧化应激 Ang II 血管收缩血管收缩 增殖增殖 纤溶减弱纤溶减弱 氧化应激氧化应激 升高升高 Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8. 左室功能正常冠心病患者应用左室功能正常冠心病患者应用 高亲和力高亲和力ACEI试验：指导临床实践试验：指导临床实践 改善内皮功能是产生良好疗效的改善内皮功能是产生良好疗效的 作用机制作用机制 高亲和力高亲和力AC

8、EI 减少心血管危险减少心血管危险 内容提要内容提要 1. 流行病学流行病学 2. 病理生理学病理生理学 3. ACEI 治疗的冠心病的最新循证医学证据治疗的冠心病的最新循证医学证据 4. ACEI 组织亲和力的重要性组织亲和力的重要性 5. 冠心病治疗指南的现在与未来冠心病治疗指南的现在与未来 对广泛高危患者（左室功能良好）在现行对广泛高危患者（左室功能良好）在现行 治疗基础上使用治疗基础上使用ACEI能否降低心血管发病能否降低心血管发病 率和死亡率？率和死亡率？ HOPE 研究目的研究目的 HOPE Study Investigators New Engl J Med 2000;342:1

9、45-153. HOPE 入选标准入选标准 男性和女性男性和女性 年龄年龄 55 岁岁 CVD 病史病史 (CAD, 中风中风, PVD) 或或 糖尿病合并至少一种其他心血管疾病危险因素糖尿病合并至少一种其他心血管疾病危险因素: - 高血压高血压 - 总胆固醇总胆固醇 5.2 mmol/L - HDL 胆固醇胆固醇 0.9 mmol/L - 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 - 抽烟者抽烟者 HOPE Study Investigators New Engl J Med 2000;342:145-153. 0.20 0.15 0.10 0.05 0.00 050010001500 减低减低22% P

10、0.001 050010000 应用应用ACEI使主要不良事件显著下降使主要不良事件显著下降22 到达主要终点到达主要终点 患者百分比患者百分比 The HOPE Study Investigators. N Engl J Med. 2000;342:145-153. 随访天数随访天数 安慰剂安慰剂 HOPE: 主要终点主要终点 (MI, 中风中风, 心源性死亡心源性死亡) 0 -5 -10 -15 -20 -25 -30 -35 高亲和力高亲和力ACEI降低各种预先设定终点的危险性降低各种预先设定终点的危险性 CVD 死亡死亡 非致死非致死 MI 中风中风 CABG/ PTCA 新发糖尿病新

11、发糖尿病 % *p 18 岁岁 确诊冠心病确诊冠心病 不准备行血运重建术不准备行血运重建术 无心衰临床表现无心衰临床表现 既往心梗病史距入选时已既往心梗病史距入选时已 3 个月个月 PCI / CABG术后术后 6 个月个月 血管造影有冠心病证据血管造影有冠心病证据 ( 至少有一支冠状动脉狭窄至少有一支冠状动脉狭窄 70% ) 具有心绞痛的男性冠心病患者：运动或负荷试验阳性者具有心绞痛的男性冠心病患者：运动或负荷试验阳性者 ACEI显著降低主要心血管事件达显著降低主要心血管事件达20 一级终点：心血管死亡一级终点：心血管死亡, 心梗或心跳骤停心梗或心跳骤停 高亲和力高亲和力ACEI 安慰剂 P

12、 = 0.0003 RRR: 20% 年年 0 2 4 6 8 10 12 14 0 1 2345 n = 12 218 % EUROPA Investigators. Lancet. 2003;362(9386):782-8. 结结 论论 ACEI的疗效是在推荐治疗的疗效是在推荐治疗(抗血小板药抗血小板药, 降脂药降脂药, 受体阻滞剂受体阻滞剂)的基础上取得的，并且各预先设定的基础上取得的，并且各预先设定 的亚组结果相一致的亚组结果相一致 ACEI应被考虑为所有冠心病患者的治疗用药应被考虑为所有冠心病患者的治疗用药 EUROPA Investigators. Lancet. 2003;362

13、(9386):782-8. 内容提要内容提要 1. 流行病学流行病学 2. 病理生理学病理生理学 3. ACEI 治疗的冠心病的最新循证医学证据治疗的冠心病的最新循证医学证据 4. ACEI 组织亲和力的重要性组织亲和力的重要性 5. 冠心病治疗指南的现在与未来冠心病治疗指南的现在与未来 2.8 2.4 2.0 1.6 1.2 0.8 0.4 0.0 -0.4 -0.8 -1.2 高组织亲和力高组织亲和力ACEI更好改善更好改善 血管内皮功能血管内皮功能 平均血流平均血流 介导舒张介导舒张 (%) 喹那普利喹那普利 (20mg) 依那普利依那普利 (10mg) 氨氯地平氨氯地平 (5mg) *

14、p0.02 Anderson TJ, et al. J Am Coll Cardiol. 1998;31(suppl A): 327A.1147-54. Abstract. * BANFF 实验实验: 血流介导血管扩张的绝对变化血流介导血管扩张的绝对变化 BANFF试验：结论试验：结论 冠心病患者的冠心病患者的FMD严重受损严重受损 高组织亲和力高组织亲和力ACEI显著改善显著改善FMD，优优 于低亲和力于低亲和力ACEI和氨氯地平和氨氯地平 高亲和力高亲和力ACEI能更有效的改善内皮功能能更有效的改善内皮功能 Anderson TJ, et al. J Am Coll Cardiol. 19

15、98;31(suppl A): 327A. 1147-54. Abstract ACEI在血浆和组织中的相对亲和力在血浆和组织中的相对亲和力 血浆血浆 贝那普利拉贝那普利拉 雷米普利拉雷米普利拉 培哚普利拉培哚普利拉 赖诺普利赖诺普利 依那普利拉依那普利拉 福辛普利拉福辛普利拉 卡托普利卡托普利 组织组织 贝那普利拉贝那普利拉 雷米普利拉雷米普利拉 培哚普利拉培哚普利拉 赖诺普利赖诺普利 依那普利拉依那普利拉 福辛普利拉福辛普利拉 卡托普利卡托普利 高高 低低 Dzau VJ, et al. Am J Cardiol 2001;88(suppl):1L-20L 内容提要内容提要 1. 流行病学

16、流行病学 2. 病理生理学病理生理学 3. ACEI 治疗的冠心病的最新循证医学证据治疗的冠心病的最新循证医学证据 4. ACEI 组织亲和力的重要性组织亲和力的重要性 5. 冠心病治疗指南的现在冠心病治疗指南的现在与未来与未来 2001AHA/ACC 冠心病二级预防指南：冠心病二级预防指南： 药物治疗药物治疗 药物药物 建议建议 抗血小板制剂抗血小板制剂/抗凝药抗凝药阿司匹林阿司匹林 75325 mg/d 如不能使用阿司匹林，可虑应用氯吡格如不能使用阿司匹林，可虑应用氯吡格 雷或华法令雷或华法令 ACEI所有心梗后患者所有心梗后患者 所有冠心病或外周血管疾病患者可考虑所有冠心病或外周血管疾病

17、患者可考虑 使用使用 受体阻滞剂受体阻滞剂所有心梗后患者或有急性心肌缺血症状所有心梗后患者或有急性心肌缺血症状 的患者的患者 用于其他患者控制心绞痛，心律和血压用于其他患者控制心绞痛，心律和血压 Smith SV,et al. Circulation.2001;104:1577-1579 ACC/AHA 2002 慢性稳定性慢性稳定性 心绞痛最新治疗指南心绞痛最新治疗指南 ACEI I 类类 ACEI用于所有的冠心病患者用于所有的冠心病患者 (同时伴糖尿病和同时伴糖尿病和/或左室或左室 功能不全功能不全) (证据水平证据水平: A) IIa 类类 对冠心病或其他血管疾病患者使用对冠心病或其他血

18、管疾病患者使用ACEI (证据水平证据水平: B) Class I = 证据表明或公认该措施或治疗实用和有效 Class IIa = 对该措施或治疗的实用性或有效性，证据有矛盾或意见有分歧 Ribbons RJ,et al. J Am Coll Cardiol. 2003;41: 159-68. 内容提要内容提要 1. 流行病学流行病学 2. 病理生理学病理生理学 3. ACEI 治疗的最新证据治疗的最新证据 4. ACEI 组织亲和力的重要性组织亲和力的重要性 5. 冠心病治疗指南的现在与冠心病治疗指南的现在与未来未来 ABCDE A: ACEI、阿司匹林、阿司匹林 B: 降低血压、降低血压

19、、 受体阻滞剂受体阻滞剂 C: 降低胆固醇、戒烟降低胆固醇、戒烟 D: 控制糖尿病、控制饮食控制糖尿病、控制饮食 E: 适度锻炼、健康教育适度锻炼、健康教育 冠心病的冠心病的ABCDE疗法疗法 用法与用量用法与用量 根据循证医学试验根据循证医学试验 洛汀新洛汀新治疗冠心病的用法与用量治疗冠心病的用法与用量： 起始剂量：起始剂量：10mg/d 靶剂量：靶剂量：40mg/d 基于循证医学证据的冠心病优化治疗基于循证医学证据的冠心病优化治疗 可挽救更多生命可挽救更多生命 药物药物 实际实际 应用应用 理想理想 应用应用RRR 额外挽救生命额外挽救生命 /年年 ACE I50%80%17%+ 30 600 他汀类他汀类50%70%23%+ 27 600 抗血小板药抗血小板药75%90%15%+ 13 500 -阻滞剂阻滞剂 75%85%21%+ 12 600 RRR-相对危险度降低 左室功能正常冠心病患者应用左室功能正常冠心病患者应用 高亲和力高亲和力ACEI试验：指导临床实践试验：指导临床实践 改善内皮功能是产生良好疗效的改善内皮功能是产生良好疗效的 作用机制作用机制 高亲和力高亲和力ACEI 减少心血管危险减少心血管危险 0 -5 -10 -15 -20 -25 -30 -35 高